Лейомиом на матката МКБ D25

Едно от най-често срещаните заболявания на женския генитален тракт е лейомиом на матката, наречен още фиброид, миома и фибромиом, като в миналото това заболяване е било известно като болест на Huguier, на името на френския хирург и гинеколог Pierre Charles Huguier (1804 – 1873).

Неговата честота се увеличава с напредване на възрастта, като се среща в 20-50% от жените на възраст над 30 години.
Миоми се установяват при около 80% от оперативно отстранените матки, независимо каква е била причината за операция, т.е. е по-вероятно една жена да има миома, отколкото да няма.

Лейомиомите на матката се развиват по-често при жените, които тежат над 70 кг. Смята се, че това се дължи на по-високите нива на хормона естроген при жени с наднормено тегло и затлъстяване.

Въпреки че могат да се открият в различни части на тялото, лейомиомите най-често се развиват в миометриума (мускулният слой на матката).

Причината лейомиомите да се наричат миоми, фибромиоми или фиброиди е, че тези тумори имат твърд, фиброзен характер и високо съдържание на колаген.

Лейомиомите на матката са най-честата индикация за хистеректомия (хирургично отстраняване на матката) в САЩ, като се извършват приблизително 175 000 хистеректомии годишно по този повод.

При лейомиомите са налице туморни маси, които водят до различни гинекологични проблеми, като най-важните са асимптоматична маса в малкия таз или необичайно вагинално (влагалищно) кървене.
Въвеждането на сонохистерографията, хистероскопията и магнитен резонанс (MRI) в диагностиката на миомите позволи откриването на малки миоми, които не се проявяват клинично с необичайно кървене.

Точните причини, отговорни за първоначалната неопластична трансформация на миометриума към лейомиом, все още не са изяснени.
Миомата възниква от една-единствена неопластична клетка в гладката мускулатура на миометриума.

Неопластичната трансформация вероятно включва соматични мутации на нормални миометриални клетки и сложното взаимодействие между полови хормони и локални растежни фактори.
Соматични мутации, като транслокации (участък от хромозомата е преместен), дупликации (удвояване на участък от хромозомата) и делеции (отпадане (премахване) на хромозомен участък), са били открити в почти половината от миомите, подложени на цитогенетичен анализ.
Най-честите цитогенетични промени засягат хромозомни участъци 12q14–15 и 7q22.

Смята се, че половите хормони естроген и прогестерон имат важна роля в нарастването на миомите.

Етиология

Точната причина за развитие на лейомиом на матката не е изяснена, но различните проучвания насочват към няколко етиологични фактори, основните, от които са:

1. генетични промени — голяма част от миомите се дължат на промени в гените на нормалните мускулните клетки в матката.
   Освен това има и някои доказателства, че при миомите е налице фамилна обремененост, а също и че при еднояйчни близнаци е по-вероятно и двата близнака да развият миома, за разлика от двуяйчните близнаци;
2. хормони — естроген и прогестерон са двата хормона, които стимулират развитието на маточната лигавица по време на менструалния цикъл, подготвяйки я за евентуална бременност, но също така са и причина за нарастването на тумора;
3. други растежни фактори — веществата, които подпомагат нормалната функция на тъканите (например инсулин-подобен растежен фактор), могат да стимулират нарастването на миомните възли;

Миомата съдържа повече рецептори за естроген и прогестерон, отколкото нормалните мускулни клетки на матката.

След менопауза размера на миомите обикновено намалява, което се дължи на спад в производството на хормони.

Въпреки че маточните лейомиоми не водят до тежки последици, те могат да причинят дискомфорт и могат да доведат до усложнения, например анемия, като причината е тежката загуба на кръв.

Развитието на миома обикновено не пречи на зачеването и бременността. В някои случаи обаче е възможно миомите да причинят безплодие или прекъсване на бременността.
Субмукозните миоми могат да попречат на имплантацията и нарастването на ембриона. В такива случаи лекарите препоръчват премахването на този вид миоми преди забременяване или при минала анамнеза за няколко спонтанни аборта.

В редки случаи миомните възли могат да деформират или запушат маточните тръби, или могат да попречат на преминаването на сперматозоидите от маточната шийка към фалопиевите тръби.

Рискови фактори

Съществуват няколко рискови фактори за възникването на миома, като по-важните са:

• наследственост — наличието на роднина от първа степен (майка или сестра) с това заболяване увеличава риска за развитие на миома;
• раса — чернокожите жени са по-склонни да развият миома, отколкото жените от други раси. Освен това, чернокожите жени развиват миома в по-ранна възраст, като има опасност туморите да бъдат повече на брой или по-големи;
• други фактори — поява на менархе (първа менструация) в ранна възраст; диетичен режим, в който преобладава червеното месо, а липсват пресни зеленчуци и плодове; употребата на алкохол, включително бира;

При миомите на матката не е увеличен рискът за развитие на карцином на матката и тези новообразувания почти никога не се трансформират в злокачествени.
В много редки случаи обаче могат да се развият и злокачествени образувания от миометриума — лейомиосаркоми.
В изключително редки случаи болестта на Huguier може да бъде част или ранен симптом на наследствена лейомиоматоза или бъбречно-клетъчен карцином.

Клинична картина

Маточните фибромиоми обикновено са във вид на сферични тъканни маси, чийто диаметър може да варира от няколко милиметра до десетки сантиметри. Тези тумори могат да станат толкова големи, че да причинят:

• уретерална (на уретера) обструкция (запушване);
• деформации и уголемяване на матката;
• притискане на големите съдове;
• нарушение в белодробната вентилация;

Миомите могат да бъдат единични или множествени, а в някои крайни случаи разширяват матката толкова много, че тя може да достигне гръдния кош.

Моделите на растеж на маточните миоми варират — те могат да нарастват бавно или бързо, или да не променят размера си.
Много миоми, които са били налице по време на бременност, се смаляват или изчезват напълно след бременността, а матката почти възвръща първоначалните си нормални размери.

Ако при тези доброкачествени новообразувания са налице симптоми, те най-често включват:

• много силно менструално кървене;
• продължителен менструален цикъл;
• чувство на натиск или болка в областта на таза;
• често уриниране;
• затруднено изпразване на пикочния мехур;
• запек;
• болки в гърба или краката;

Рядко, миомата може да предизвика остра болка, ако собственото й кръвоснабдяване бъде прекъснато и тогава, ако туморът бъде лишен от хранителни вещества, миомата започва да дегенерира, като вторичните продукти от една такава миома може да проникне в околната тъкан, което води до болка, а рядко и до треска.
Миома, която расте на краче в или извън матката (педикулизирана миома), може да предизвика болка чрез усукването й и нарушение в нейното кръвоснабдяване.

Локализацията, размера и броя на фибромиомите влияе на признаците и симптомите:

• субмукозни миоми — миомни възли, които растат във вътрешността на матката е по-вероятно да причинят продължително, тежко менструално кървене и понякога представляват сериозен проблем за жените, които се опитват да забременеят;
• субсерозни миоми — когато са разположени от външната страна на матката, туморите понякога притискат пикочния мехур, което води до микционни смущения (смущения в уринирането).
  Ако фибромиомите са разположени в задната част на матката, те понякога могат да притискат ректума, което води до усещане за натиск, или да притискат гръбначните нерви, което причинява болки в гърба;
• интрамурална миома — този тип миоми се развиват в самата маточна стена и ако станат достатъчно големи, те могат да нарушат формата на матката и доведат до продължителни периоди, характеризиращи се с чувство за натиск и болка;

Диагноза

Миомите на матката най-често се откриват случайно по време на рутинно изследване на тазовите органи, като обикновено е налице промяна във формата на матката.
Ако са налице симптоми, характерни за миома, трябва да се назначат някои от следните изследвания:

• ултразвуково изследване — използва се за потвърждение на диагнозата, както и за определяне размерите на миомата;
• лабораторни тестове — при наличие на необичайно вагинално кървене, могат да се назначат и други изследвания, включващи пълна кръвна картина, за да се определи дали има анемия поради хроничната загуба на кръв, както и други изследвания, за да се изключат нарушения в кръвосъсирването или проблеми с щитовидната жлеза;

Ако ултразвуковото изследване не предостави достатъчно информация, могат да се използват и други методи за образна диагностика, като например:

• магнитен резонанс (MRI) — този тест дава информация за големината и местоположението на миомите, спомага за идентифициране на различните видове тумори, както и насочва към подходящите възможности за лечение;
• сонохистерография —

при този метод се използва стерилен физиологичен разтвор, с който се изпълва матката, с цел да се разшири маточната кухина, като по този начин се улеснява визуализирането на вътрешността на матката, както и ендометриума.
Този тест може да бъде много полезен при наличие на тежко менструално кървене, въпреки че са налице нормални резултати при традиционното ултразвуково изследване;

• хистеросалпингография —

използва се багрило, за да се откроят маточната кухина и маточните тръби при рентгенография, като този метод се препоръчва, ако безплодието е повод за загриженост;

•  хистероскопия —

при това изследване през маточната шийка в кухината на матката се въвежда уред, наречен хистероскоп, а в матката се инжектира физиологичен разтвор, маточната кухина се разширява, като по този начин има възможност да се разгледат стените на матката и отворите на фалопиевите тръби;

Лечение

За лечението на миома не съществува най-добър метод, а са налице много възможности.

При много жени с миома на матката няма никакви признаци или симптоми, като в някои случаи е налице леко неприятна симптоматика, с която те могат да живеят. Най-добрият вариант в тази ситуация е очаквателното поведение.

Лекарствените средства, които се използват за лечение на маточните лейомиоми, са насочени срещу хормоните, които регулират менструалния цикъл, като по този начин се повлияват симптоми, като тежко менструално кървене и чувство за натиск в областта на таза. Тези медикаменти не водят до изчезване на миомата, но могат да доведат до намаляване на размерите й.
Към тези препарати се отнасят:

• агонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон (Gn-RH) — тези лекарства блокират производството на естроген и прогестерон, като по този начин се постига състояние на временна постменопауза. В резултат на това менструацията спира, миомата се свива, а анемичното състояние се подобрява.
  Като странично явление при използването на Gn-RH агонисти е появата на горещи вълни.
  Агонистите на гонадотропин-освобождаващия хормон обикновено се използват за не повече от три до шест месеца, тъй като продължителната им употреба може да доведе до загуба на костна тъкан;
• прогестин-освобождаващо вътрематочно устройство (IUD) — може да облекчи тежък кръвоизлив, причинен от миома.
  Чрез прогестин-освобождаващо устройство се постига само облекчаване на симптомите и не води до смаляване или изчезването на миомите;
• други медикаменти:

1. оралните контрацептиви или прогестини могат да помогнат в контрола на менструалното кървене, но не причиняват намаляване на миомните размери;
2. нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВЛ) — представляват нехормонални лекарства, които могат да бъдат ефективни в облекчаването на болките, свързани с миома, но не спомагат за намаляване на кървенето;
3. при тежко менструално кървене и анемия могат да се приемат витамини и желязо;

Насочваната чрез MRI фокусирана ултразвукова хирургия (FUS), означавана още и като Високоинтензивен фокусиран ултразвук (High-intensity focused ultrasound [HIFU, хайфу]), представлява иновативен, неинвазивен метод за лечение на миома на матката, който запазва маточната цялост, не изисква никакви разрези и се извършва в амбулаторни условия.
Процедурата се осъществява докато пациентката се намира в гентрито (пръстеновидната част на апарата) на магнитния резонанс, снабдена с високоенергиен ултразвуков трансдюсер за лечение, а MRI показва точното местоположение на маточната лейомиома.
Когато се установи точната локализация на фиброида, ултразвуковият трансдюсер насочва звукови вълни (соникации) към миомата, с последващо нагряване и унищожаване на малки области от миомната тъкан.

Подробно описание на този метод за лечение ще намерите при:

• Високоинтензивен фокусиран утразвук (хайфу, HIFU)

Минимално инвазивни процедури

Някои процедури могат да унищожат маточните миоми, без да е необходимо да бъде извършена класическа хирургична операция — това са т.нар. минимално инвазивни процедури:

• емболизация на артерия утерина (a.uterina) — малки частици (емболитични агенти) се инжектират в артериите, които кръвоснабдяват матката, като по този начин се прекъсва кръвния поток към миомата, причинявайки свиването и унищожаването й.
  Тази техника е подходяща за облекчаване симптомите, причинени от миомата.
  Усложненията могат да възникнат, ако се прекъсне кръвоснабдяването на яйчниците или на други органи.
• миолиза — при тази лапароскопска процедура чрез електрически ток или лазер се премахват миомите, а кръвоносните съдове, които ги хранят, се свиват. Миолизата не е често прилаган метод.
  При подобна процедура, наречена криомиолиза, миомите се подлагат на замразяване.
  Друга подобна на миолизата техника, радиофреквентна аблация, в момента е в процес на изучаване;
• лапароскопска или роботизирана миомектомия — при стандартна миомектомия хирургът премахва миомните възли, като матката не се отстранява. Ако миомите са малки по размери и малко на брой, лекуващият лекар може да избере лапароскопска или роботизирана процедура, при която през малки разрези в коремната кухина се въвеждат фини хирургични инструменти, с които се отстраняват маточните фибромиоми.
  Роботизираната миомектомия позволява на хирурга да види матката в увеличен и триизмерен (3D) образ, като по този начин се постига значително повече прецизност и лекота в изпълнението, отколкото при други използвани техники;
• хистероскопска миомектомия — при този метод туморите се премахват с помощта на инструменти, които се въвеждат в матката през влагалището и маточната шийка, като тази процедура може да бъде опция само при миомите, които се развиват във вътрешността на матката (субмукозен растеж);
• ендометриална аблация и резекция на субмукозни миоми — тази манипулация се извършва чрез специализирани инструменти, въведени в матката, като се използва висока температура, микровълнова енергия, гореща вода или електрически ток, като целта е отстраняване на маточната лигавица, което води до прекратяване на менструацията или намаляване на менструалното течение.
  Много често ендометриалната аблация се използва за спиране на обилни менструални кръвотечения без патологични причини за тях.
  По време на хистероскопията, използвана за ендометриалната аблация, могат да бъдат отстранени и субмукозни миоми, без да се засягат миомни възли, разположени извън маточната кухина;

Конвенционална хирургия

Традиционните хирургични процедури за премахване на маточни лейомиоми включват:

• миомектомия — това е единственото хирургично лечение, което може да се приложи при жени, които планират да имат деца в бъдеще. При тази процедура хирургът премахва миомите, но оставя матката интактна (незасекната).

Тази операция може да се извърши абдоминално (чрез инцизия (разрез) по коремната стена — отворена хирургична операция на корема); лапароскопски (през малък разрез в областта на пъпа) или хистероскопски (през влагалището), като видът на операцията се определя в зависимост от размера, броя и разположението на миомите.

След миомектомия има 25% риск за развитие на нов фибромиом в рамките на 10 години.

При едно японско изследване (Tsuji S, Takahashi K, Imaoka I, Sugimura K, Miyazaki K, Noda Y. MRI Evaluation of the Uterine Structure after Myomectomy. Gynecologic and Obstetric Investigation.) е установено, че при всички жени е било налице възстановяване на маточната лигавица и нормализиране на размерите на матката след около 12 седмици, като за този период при около 86% от жените е било възстановено и нормалното кръвоснабдяване на маточната мускулатура.
Тези резултати показват, че повечето жени, претърпели миомектомия, могат да опитат да забременеят 3 месеца след тази операция;

• хистеректомия — класическото отстраняване на матката остава единственото доказано перманентно решение за премахване на маточни миоми.

Недостатъци са, че тази процедура представлява голяма и сериозна хирургична интервенция и след нея пациентката не може да има деца.
Ако жената избере да се премахнат и яйчниците, това води до менопауза и дилемата дали да се приложи хормонозаместителна терапия;

При всички процедури, с изключение на хистеректомия, е възможно туморни клетки да останат непремахнати, което след време може да доведе до развитие на нов тумор и поява на симптоми, които налагат лечение — използваният термин за това е честота на рецидивиране.

Различни източници — сайтове и книги — насърчават към алтернативно лечение на миомите, но досега няма научни доказателства в подкрепа на ефективността на методите за алтернативно лечение !!!

Въпреки че продължават да се правят изследвания с цел установяване причините за развитие на маточни лейомиоми, все още има много малко научни доказателства, насочващи към методи за предотвратяване на този вид тумори.

Специфичните характеристики на отделните видове лейомиоми на матката са разгледани подробно в съответното МКБ:

• МКБ D25.0 Субмукозен лейомиом на матката
• МКБ D25.1 Интрамурален лейомиом на матката
• МКБ D25.2 Субсерозен лейомиом на матката
• МКБ D25.9 Лейомиом на матката, неуточнен