Доброкачествено новообразувание на колона, ректума, ануса и аналния канал МКБ D12

› Въведение

› Честота

› Причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза

› Диференциална диагноза 

› Лечение

› Усложнения и прогноза

Въведение

Доброкачесвените тумори на дебелото черво се обозначават като „полипи” или това е всяка формация, която расте екзофитно към лумена на дебелото черво. Полипите могат да имат разнообразна морфологична структура и размери. Най-често са спорадични или се проявяват като част от други синдроми. Основно се класифицират според големината им:

• малки - с диаметър 5мм или по-малко
• средни - с диаметър между 6 и 9мм
• големи - с диаметър над 1см

Колона се разделя се на три основни части: възходящ, напречен и низходящ колон. След низходящия колон следва сигмоидното, правото черво и накрая ануса. Ректума е част от дебелото черво, която се намира в малкия таз. То започва като продължение на сигмоидното черво и завършва с анус. Средно ректума е с дължина около 12 см.

Полипите на дебелото черво се разделят на:

• епителни  - аденоми и аденоматози
• неепителни тумори - липом, липоматоза, лейомиом, фибром, хемангиом, лимфангиом
• псевдотуморни - хамартом, ювенилна полипоза, хетеротипии, доброкачествен лимфоиден полип и полипоза, възпалителен полипк, ендометриоза
• карциноиди

Аденомите са най-честите доброкачествени новообразования на дебелото черво. Те са най-чести при мъже над 40 години. Съществуват различни предположения за причините, водещи до развитие на доброкачествено новообразувание в дебелото черво. Предполага се, че намалената консумация на целулоза, хронични възпаления в лигавицата, аномалии, наследствени фактори. Полипите се развиват на върха на лигавичната гънка, за която са захванати с краче. Най-често те са с елипсовидна форма, а цветът зависи от кръвоснабдяването. Хистологично аденомите могат да бъдат: тубуларни, вилозни или смесени.

Честота

Честотата на колоректалните полипи нараства с възрастта. Те са по-често срещани сред хората, населяващи западните страни. Докладвано е, че средната честота е около 30% от населението на САЩ. Доброкачествените новообразувания на дебелото черво са значително по-често срещани при мъже, отколкото при жени. Полипите на дебелото черво са силно свързани с напредването на възрастта, но могат да се появят рано при пациенти с полипозен синдром. Например полипи могат да бъдат открити при юноши с фамилна аденоматозна полипоза (ФАП) и пациенти на възраст 20-40 години с наследствен неполипозен колоректален рак (HNPCC).

Причини

Точната причина за появата на доброкачествено новообразувание на колона, ректума, ануса и аналния канал не е напълно изяснена. Като основни рискови фактори се посочват напреднала възраст, мъжки пол, диета с високо съдържание на мазнини и ниско съдържание на фибри, прекомерна употреба на алкохол и тютюнопушене.

Индивиди с фамилна анамнеза за полипи, колоректален рак и чревна полипоза носят по-висок риск от развитие на полипи на дебелото черво. Установено е, че възпалителните заболявания на дебелото черво се свързва с по-ниска честота на дебелочревна полипоза при такива пациенти.

Патофизиология

Клиничното значение на доброкачествените дебелочревни новообразувания се дължи на факта, че повече от 95% от аденокарциномите произхождат от полипи. Ако няма диспластични промени хистологично в изследван полип, то се наблюдава нисък злокачествен потенциал. Висок злокачествен потенциал има при дисплстични промени. Неопластичните полипи включват хиперпластични, ювенилни, хамартоми и възпалителни псевдополипи. Хиперпластичните полипи са много чести, намират се основно в дисталната част на дебелото черво и са с много нисък злокачествен потенциал. Доброкачествените новообразувания се развиват в рак най-често след инактивиране на туморни супресорни геним, което води до предпоставка за възникване на генетични мутации.

Симптоми

Най-честият симптом при доброкачествените новообразования на колона,  ректума, ануса и аналния канал е кървенето, което се констатира най-често при дефекация. Най-често в изпражненията се виждат кървави жилки, като могат да бъдат и катраненочерни (мелена). Мелена се наблюдава при кървене от гастроинтестиналния тракт проявяващо се от лезия преди флексура хепатика на колона. Колкото е по-ярка кръвта, толкова е по-ниско мястото, откъдето е кървенето. Възможно е да има отделяне на слуз, диария (понякога много тежка, водеща до тежък алкално-киселинен дисбаланс).

В резултата на този водноелектролитен дисбаланс болните имат обща слабост,  стават сънливи и отпаднали. Ако са с по-голям размер аденомите могат да създават чувство за пълнота в ректума, незавършеност на дефекацията. Малките аденоми обикновено притичат безсимптомно и се откриват случайно.

Диагноза

Доброкачествените новообразования на колона,  ректума, ануса и аналния канал  се диагностицират с помощта на насочващи симптоми като често кървене, промяна на цвета на фекалиите, инструментални изследвания - ендоскопия, рентгенография с контрастна материя. Диагностичният план обикновено е следната последователност:

• Физикален преглед - насочващи обикновено са проявените симптоми като отпадналост, кървене от ануса, анемия, тъпа коремна болка и други. Обикновено при физикалния преглед не се откриват никакви промени от коремния статус на пациента.
• Кръвни изследвания - при полипозните новообразувания на дебелото черво най-често се наблюдават понижени стойности на хемоглобин в кръвта (анемичен синдром). Важното при тези пациенти с новодиагностицирани полипи да се изследват туморни маркери, за да се оцени малигнения потенциал на лезиите. От туморните маркери, най-характерен за дебелото черво е CA19-9.
• Фиброколоноскопия - ендоскопското изследване на дебелото черво представлява златен стандарт за диагностициране на различни доброкачествени и злокачествени новообразувания. То се използва както с диагностична, така и с терапевтична цел. Прието е новооткрити полипозни формации с размери под 1 см да се отстраняват още при ендоскопското изследване като се изпращат за хистологична верификация. При полипите с по-големи размери се взима биопсия, която също се изпраща за хистологично изследване. Самата колоноскопия трябва да се извърши при напълно почистено дебело черво за по-добра визуализация. При неподготвените пациенти шансът за изпускане на патологичен процес е голям.
• Компютърна томография на корем (скенер) - това е предпочитаното образно изследване при съмнение за патологичен процес на дебелото черво. За по-добрата визуализация се използва и контрастно вещество. При скенера се търсят най-вече данни за малигненост на процеса, като излив в коремната кухина, увеличени лимфни възли и други.

Диференциална диагноза

В диференциалната диагноза на доброкачествено новообразувание на колона, ректума, ануса и аналния канал влизат основно следните заболявания:

• Болест на Крон
• Улцерозен колит
• Колоректален карцином
• Дивертикули на дебелото черво

Лечение

Лечението на доброкачествените новообразования на колона,  ректума, ануса и аналния канал  зависи от вида, локализацията и големината на полипа. Ако е малки  размери (до 1 до 3 см) те се отстраняват ендоскопски - полиектомия. В повечето страни общоприето е като златен стандарт едновременната диагностична и лечебна колоноскопия, при която се извършва отстраняване на полипите. Когато самите новообразувания са с размери повече от 3см и имат данни за малигненост, то задължително се взима биопсия за хистологична верификация. Всички отстранени полипи също се изпращат за хистологично изследване.

Болните остават на диспансерно наблюдение - първия ендоскопски профилактичен преглед след извършената полиектомия е след 2 месеца. Необходимо е проследяване във времето на пациентите с фамилна анамнеза за колоректален карцином и такива с вече отстранявани полипи на дебелото черво.

Усложнения и прогноза

Доброкачествените новообразувания на дебелото черво са напълно лечими, ако бъдат проследявани във времето и отстранявани при нужда. Ако не бъдат отстранени на време, пациентите могат да развият усложнения като кървене, анемия, чревна обструкция, диария и злокачествена трансформация. За щастие полипите растат бавно.

Смята се, че развитието на рак обикновено отнема около 10 години от първоначалните диспластични промени. Изключение са различните полипозни синдроми, при които пациентите могат да развият колоректален рак за по-кратък период от време. Особено изложени на риск са пациентите с наследствен неполипозен колоректален рак, които трябва да се подлагат на скрининг за полипи на доста по-чести интервали (на всеки 1-2 години).

Изображения: freepik.com