Ректосигмоидална област МКБ D12.7

› Въведение

› Честота

› Причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Ректумът е най-дисталната част на дебелото черво. Локализира се в таза и е пряко продължение на колон сигмоидеум. Връзката между ректум и сигма се обозначава като ректосигмоидална област. На нивото на трети сакрален прешлен сигмоидалното черво губи своя мезентериум и се обозначава като ректум. Тъй като ректумът преминава пред изпъкналия сакрум, той има S-образна форма. Отличителните тении за дебелото черво тук се сливат и образуват надлъжен мускулен слой на ректума. Дължината му е около 15 см.

Долната част на ректума е разширена и се нарича ректална ампула и има три полулунни напречни ректални гънки (клапи на Хюстън), които излизат в лумена на червото. Ректумът продължава като анален канал на нивото на върха на опашната кост, където има остър ъгъл, наречен аноректален.

Ректосигмоидална област е една от най-честите локализации за поява на доброкачествени новообразувания на дебелото черво. При почти всички пациенти те са под формата на полипи. Полипите представляват именно доброкачествени новообразувания, които растат към лумена на дебелото черво и при достатъчно големи размери могат да причинят частична или пълна чревна обструкция. Полипите могат да имат различна форма и да бъдат плоски, повдигнати или на краче.

Има различни микроскопски видове полипи, а аденомите или сесилните полипи могат в крайна сметка да растат с течение на времето и да търпят злокачествена трансформация. Подлагането на скрининг за колоректален рак и отстраняване на полипите може да намали риска от развитие на колоректален рак. Полипите на дебелото черво се срещат при около 25% от мъжете и жените на възраст 50 години или повече. Те са основен рисков фактор за малигнена трансформация, която може да отнеме години при повечето пациенти. Затова скрининговите методи са от голямо значение за ранното им откриване и отстраняване.

Честота

Честотата на колоректалните полипи нараства с възрастта. Те са по-често срещани сред хората, населяващи западните страни. Докладвано е, че средната честота е около 30% от населението на САЩ. Доброкачествените новообразувания на дебелото черво са значително по-често срещани при мъже, отколкото при жени. Полипите на дебелото черво са силно свързани с напредването на възрастта, но могат да се появят рано при пациенти с полипозен синдром. Например полипи могат да бъдат открити при юноши с фамилна аденоматозна полипоза (ФАП) и пациенти на възраст 20-40 години с наследствен неполипозен колоректален рак (HNPCC).

Причини

Полипите са много чести при мъже и жени от всички раси, които живеят в индустриализирани страни, което предполага, че хранителните фактори и факторите на околната среда играят роля в тяхното развитие. Въпреки точно конкретните причини не са напълно изяснени, рисковите фактори за начина на живот включват:

• Диета с високо съдържание на мазнини
• Активно тютюнопушене
• Затлъстяване
• Възраст - полипите и колоректалните ракови заболявания са необичайни преди 40-годишна възраст. 90% от случаите се появяват след 50-годишна възраст, като мъжете са по-склонни да развият полипи, отколкото жените. Следователно скринингът за рак на дебелото черво обикновено се препоръчва да започне на 50-годишна възраст и за двата пола. Установено е, че са необходими приблизително 10 години полип, за да претърпи пълна злокачествена трансформация.
• Фамилност - всички анамнестични данни за полипи на дебелото черво или рак на дебелото черво в семейството трябва да се обсъди с лекар, особено ако ракът се е развил в ранна възраст в член на семейството, в близки биологични роднини или в много членове на семейството. Общоприето е скринингът при тези хора с фамилна анамнеза за рак или полипи да започне значително по-рано.

Патофизиология

Полипите се срещат в две различни форми: плоски и на краче (педукулирани). Сесилните полипи са по-чести и по-трудни за откриване при скрининг за рак на дебелото черво. Полипите на краче имат форма на гъба, прикрепят се към повърхността на лигавицата и биват лесно откривани и отстранявани.

По-голямата част от полипите на ректосигмоидална област не търпят злокачествена трансформация. Въпреки това, някои от видовете са склонни да малигнизират. Отстраняването им по време на колоноскопия намалява риска от развитие на рак на дебелото черво. Най-често срещаните видове полипи на дебелото черво и ректума са:

• Аденоматозни (тубураларни аденоми) - около 70% от всички полипи са аденоматозни, което го прави най-често срещаният тип полип на дебелото черво. Само малък процент действително стават ракови, но почти всички злокачествени полипи започват като аденоматозни. За щастие, процесът на тези полипи да се превърнат в рак на дебелото черво отнема много години. С редовен скрининг те могат да бъдат открити и отстранени, преди това да се случи.
• Хиперпластични - вид назъбен полип, хиперпластичните са много често срещани, малки са на размери и се считат за изключително нисък риск от превръщане в рак.
• Възпалителни - най-често се появяват при хора, които имат възпалително заболяване на дебелото черво. Тези видове са известни също като псевдополипи, и по-скоро се развиват като реакция на хронично възпаление на дебелочревната лигавица (улцерозен колит, болест на Крон). Обикновено са доброкачествени и не носят риск от развитие на рак.
• Вилозни аденоми - приблизително 15% от полипите, открити при скрининг за рак на дебелото черво, са вилозни или тубуловилозни аденоми. Този тип полип носи риск от превръщане в рак. Те обикновено са плоски, което ги прави по-трудни за откриване и отстраняване. По-малките вилозни аденоми могат да бъдат отстранени по време на колоноскопия, докато по-големите полипи от този тип може да изискват оперативно лечение.

Симптоми

Повечето полипи на ректосигмоидална област на дебелото черво и ранният колоректален рак нямат никакви симптоми, поради което се препоръчва скрининг. Въпреки това, когато се появят симптоми, те могат да включват:

• Кървене от ректума - при голяма част от пациентите кървенето се открива късно, тъй като рядко се забелязва с просто око. Това кървене е известно като окултно. Съществуват специални видове тестове за окултно кървене при пациенти с новопоявила се отпадналост и спад в хемоглобина. При други при наличието на големи полипи на сигмата, при изхождане се забелязва наличието на ясна кръв, което е най-честата причина за търсене на лекарска помощ при пациентите.
• Астено-адинамичен синдром - характеризира се с обща отпадналост и безсилие, като се индуцира от самия спад на хемоглобина.
• Диария или запек - промяна в ритъма на дефекация.
• Коремна болка
• Илеусни прояви - проявите на чревна непроходимост са често срещани при полипи, локализирани в сигмоидална част на дебелото черво поради по-тесния лумен, в сравнение с десния колон.

Диагноза

Общоприетите методи за диагностициране на полипи на ректосигмоидална област включват:

• Тест за окултно кървене - тъй като повечето полипи са с тенденция за кървене, което не може да бъде видяно с просто око, се прави тест за окултно кървене. Той може да открие кървене при 20-40% от диагностицираните полипи.
• Колоноскопия - колоноскопията е най-предпочитаният метод за откриване на полипи на дебелото черво, вземане на биопсии или извършване на ендоскопска полипектомия. Чувствителността на методи за полипи на дебелото черво варира около 80-90%, което го прави най-подходящото изследване за скрининг.
• Капсулна ендоскопия - иновативен метод, при който пациентите поглъщат капсула, оборудвана с камера, разработена като средство за изследване на стомашно-чревния тракт. Методът е въведен през 2014 г. за откриване на полипи на дебелото черво.

Лечение

Лечебният подход при полипи на ректосигмоидална област започва с редовен скрининг сред населението при всички хора на възраст над 50 години. Златен стандарт е колоноскопията, която се извършва както с лечебна, така и с диагностична цел. Всички полипи с размери, позволяващи тяхното отстраняване, се подлагат на ендоскопска полипектомия. След това се изпращат за хистологично изследване.

В случай на множество полипи, свързани най-често с фамилна аденоматозна полипоза (ФАП синдром), резекцията на дебелото черво остава единствената възможна опция. Хирургична резекция на участък от дебелото черво се препоръчва и при големи полипи, които са трудни за ендоскопско отстраняване и предизвикват чревна непроходимост.

След отстраняване на полипи се разсрочва повторна колоноскопия след няколко месеца, тъй като някои от полипите имат тенденция да рецидивират. В такива случаи отново пациентите се насочват за хирургична резекция на част от дебелото черво. Съществуват различни оперативни техники, които могат да бъдат изпълнени както чрез отворена хирургия, така и лапароскопски.

Прогноза

Единственото ефективно лечение за полипи на ректосигмоидална област е полипектомията. Ако полипите не бъдат третирани, пациентът може да развие усложнения като кървене, чревна непроходимост или злокачествена трансформация на полипа.

За щастие полипите растат бавно. Смята се, че развитието на рак на дебелото черво обикновено настъпва около 10 години след индуцирането на първите диспластични промени.

Нелекувани полипи могат да прогресират до карцином за няколко години. Кървенето често е хронично и остава незабелязано от пациентите. Ако е некомпенсирана загубата на кръв може да причини анемия, обикновено поради дефицит на желязо.

Изображения: freepik.com