Анус и анален канал МКБ D12.9

› Въведение

› Причини и рискови фактори

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Усложнения и прогноза

Въведение

Ректумът е последната част на дебелото черво и свързва колон сигмоидеум с аналния канал. Правото черво започва на нивото на втори сакрален прешлен на гръбначния стълб и завършва в перинеума (тазовото дъно). Морфологично ректумът е подобен на останалата част от дебелото черво. Той обаче няма характерните за колона черти като тении, полулунни гънки и други. Характерни са трите клапи на Хюстън. Средната ректална гънка се намира на около 7 см от ануса и е важен ориентир, тъй като туморни формации под тази гънка могат да бъдат диагностицирани по време физикален преглед.

Ректум е последната част от дебелото черво преди изпражненията да бъдат елиминирани през аналния канал. Подобно на дебелото черво се абсорбират електролити (натрий, калий, хлор) и несмилаемите хранителни съставки се разлагат от анаеробни бактерии.

Аналният канал е с дължина от 2,5 до 4 см и започва от стеснението на ректалната ампула. Външният анален сфинктер завършва дистално спрямо вътрешния сфинктер. Междусфинктерният жлеб е осезаемата равнина, която се палпира между края на двата сфинктера.

Ректалните полипи обикновено се откриват по време на стандартни скринингови прегледи за колоректален рак. Засягат около 20% до 30% от хората в световен мащаб на възраст над 50 години. Самите полипи представляват доброкачествени новообразувания, произлизащи от ректалната лигавица. Някои полипи са плоски, докато други са на краче (педикулирани). При засягане на анус и анален канал самите полипи могат да причинят различни симптоми, най-честият, от които е кървене, което да кара пациентите да потърсят лекарска помощ. Самите анални полипи могат да бъдат палпирани при ректално туширане и трябва да бъдат диференцирани от други заболявания в анална област.

Причини и рискови фактори

Полипите се срещат при около 30% от възрастното население на възраст над 45-50 години. Мъжете и жените от всички етноси са изложени на риск от полипи на дебелото черво и рак на дебелото черво.

Полипът е резултат от генетични промени в клетките на лигавицата на дебелото черво, които засягат нормалния жизнен цикъл на клетката. Много фактори могат да увеличат риска или скоростта на тези промени. Факторите включват начин на живот, диета, напреднала възраст, пол, генетика или наследствени проблеми. Важни фактори за начина на живот, предразполагащи към колоректални полипи и рак включват:

• Тютюнопушене
• Прекомерна консумация на алкохол
• Наднормено тегло
• Хранене с преработени храни богати на мазнини

Други фактори включват:

• Афроамерикански етнос
• Фамилна анамнеза за колоректални полипи или колоректален рак
• Анамнестични данни за възпалителни заболяване на червата (болест на Крон или улцерозен колит)

Патофизиология

• Ювенилни полипи - наблюдават се при деца от 2 до 14 години. Представляват възпалителни или хемартомни полипи. Могат да бъдат единични и множествени. Повечето от тях протичат безсимптомно и не се диагностицират или се диагностицират случайно при изследвания по друг повод. Ювенилните полипи не малигнизират и имат склонност към самоизлекуване. Най-често ювенилните тумори причиняват ректорагия - кървене от ректума. Понякога може да има и болки в ректума и тенезми. Ако ювенилните полипи са на по-дълго краче те могат да пролабират през аналния отвор по време на дефекация или напъване. Могат да се откъснат, при което се получава кървене. Диагнозата се поставя с помощта на ректално туширане- установява се мекоеластичен полип на по-късо или по-дълго краче.
• Аденоматозни полипи - биват единични и множествени. Единичните аденоматозни полипи се срещат при възрастни хора. Могат да са на широка основа или на краче. Заболяването протича с болки в ректума, тенезми, по-рядко с диарични изхождания и изхождания на кръв. При дигитално изследване се откриват полипи на ректума в 70 % от случаите, а в комбинация с ректоскопия в 100%. Лечението е оперативно. Премахват се успешно чрез електрокоагулация с помощта на ректоскоп.
• Вилозни полипи - срещат се най-рядко. Често малигнизират. Болните получават оплаквания обикновено след значително разрастване на тумора. Първите клинични симптоми на заболяването са патологични изхождания - слузно-мукозни изпражнения, често примесени с кръв. Болните имат чувство на чуждо тяло в ректума и тенезми. Туморът може да е на широка основа или на краче. При ректално туширане се опипва мековата, кръгла формация с размери 2-5 сантиметри, като на пръста остава слуз и кръв.

Симптоми

Повечето полипи на ректум и ранен стадий на колоректален рак нямат никакви симптоми, поради което се препоръчва редовен скрининг. Въпреки това, когато се появят симптоми, те могат да включват:

• Кървене на ректума (ректорагия) - кървенето обикновено се забелязва от пациентите и дори е най-честата причина, поради която търсят лекарска помощ. При някои от пациентите се наблюдава така нареченото окултно кървене, което не се вижда с просто око и много често води до появата на анемия при пациентите. За доказване на този тип кървене се използват специфични тестове за окултно кървене.
• Желязодефицитна анемия - често при по-продължително кървене пациентите развиват анемичен синдром поради декомпенсация.
• Астено-адинамичен синдром - характеризира се с обща отпадналост и безсилие, като се индуцира от самия спад на хемоглобина.
• Запек или диария
• Болка в корема
• Илеусни прояви - проявите на чревна непроходимост са често срещани при полипи, локализирани в лявото дебелото черво поради по-тесния лумен, в сравнение с десния колон.

Диагноза

За диагностициране на ректалните полипи се използват основно следните методи:

• Ректално туширане - полипите на анус и анален канал най-често се диагностицират още при ректално туширане. Палпаторно са с мековата консистенция и най-често са педикулирани. Диференциална диагноза основно трябва да се прави с вътрешни хемороиди, които могат да дават сходна симптоматика.
• Колоноскопия - най-използваният и предпочитан метод за диагностициране на дебелочревни новообразувания, при който се използва дълга, тънка, гъвкава тръба, наречена ендоскоп, който се поставя през ректума и може да се направи оглед на цялото дебело черво. Самият ендоскоп има камера за визуализация и позволява премахването на самите полипи.
• Ректосигмоидоскопия - отново ендоскопски метод, който позволява да се изследва последната трета от дебелото черво за патологични процеси.
• Компютърна томография (скенер на корем) - образно изследване, чрез което могат да бъдат визуализирани патологични процеси на ректума. По-малките на размери новообразувания не могат да бъдат визуализирани, като в такива случаи основен диагностичен метод остава колоноскопията.

Лечение

Съществуват няколко метода за лечение на полипи на анус и анален канал. Ниско разположените полипи могат да бъдат отстранени хирургично с локална ексцизия, при което се изпращат за хистологично изследване. Най-често полипите биват отстранявани още при диагностична колоноскопия. Към самия колоноскоп е прикрепена специална примка, през която преминава електрически ток. Примката се слага около самия полип и се прилага каутеризация за отстраняване на полипа. Методът е напълно безболезнен.

Рядко може да се наложи операция за лечение на полипи чрез отстраняване на част от дебелото черво. Това обикновено се прави, когато:

• полипът е с доказани диспластични клетъчни промени
• полип с размери над 3 см
• множествена полипоза

Усложнения и прогноза

След като колоректален полип бъде напълно отстранен, той рядко се появява отново. Въпреки това, при някои от пациентите се наблюдава рецидив на полипите. Поради тази причина е необходима повторна колоноскопия в рамките на няколко месеца за проследяване. Ежедневен прием на аспирин или нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) може да намали риска от образуване на нови полипи.

Ректалните полипи представляват предизвикателство за хирурзите и гастроентеролозите. Бележи се напредък и в техниките за трансанална ексцизия, като трансанална ендоскопска микрохирургия за отстраняване на доброкачествени полипи, както и някои ранни стадии на рак на ректума, с акцент върху правилния подбор на пациенти.

Изображения: freepik.com