Апендикс МКБ D12.1

› Въведение

› Причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза

› Диференциална диагноза 

› Лечение

› Усложнения и прогноза

Въведение

Апендиксът представлява червеобразен израстък, локализиран в долната дясната част в коремната кухина и е част от сляпото черво (цекум). За апендицит се говори, когато настъпи възпаление на самия апендикс. Най-честата причина е пълна или непълна обструкция на апендикуларния лумен.

Обструкцията създава среда, благоприятна за бактериален растеж. Това довежда до образуването на гной, зачервяване и оток на тъканите. Възпалението също води до нарушение кръвоснабдяването на апендикса, което задълбочава патологичните промени.

Самата обструкция на апендикс може да настъпи от наличието на доброкачествени новообразувания на дебелото черво, особено локализирани в цекума. Такива доброкачествени новообразувания са полипите. Полипите растат към самия чревен лумен, като при достигане на достатъчно големи размери, могат да доведат до чревна непроходимост. Когато са локализирани в лявата част на дебелото черво това явление е изключително рядко поради широкия лумен. Полипите могат да имат различна форма и да бъдат плоски, леко повдигнати от лигавицата или да са на краче.

Има различни микроскопични видове полипи, а аденомите или сесилните полипи могат в крайна сметка да растат и с течение на времето да станат злокачествени. Подлагането на скрининг за колоректален рак и отстраняване на полипите може да намали риска от развитие на колоректален рак.

В световен мащаб различните заболявания на апендикса са една от основните причини при хора с внезапно появила се коремна болка, търсещи лекарска помощ. Една от тези причини може да бъде апендикуларната обструкция от наличието на чревна полипоза.

Причини

Полипите се срещат при около 30% от възрастното население, особено при хора на възраст над 45-50 години. Мъжете и жените от всички етноси са изложени на риск от полипи на дебелото черво и колоректален рак.

Полипите най-често са резултат от генетични промени в клетките на лигавицата на дебелото черво, които засягат нормалния жизнен цикъл на клетката. Много фактори могат да увеличат риска или скоростта на тези промени. Тези фактори, най-често са:

• Възраст
• Начин на живот
• Хранене
• Пол
• Фамилна обремененост

Важни фактори за начина на живот, предразполагащи към колоректални полипи и рак включват:

• Тютюнопушене
• Прекомерна консумация на алкохол
• Затлъстяване
• Расова принадлежност
• Възпалителни заболявания на дебелото черво (болест на Крон, улцерозен колит)

Патофизиология

Клиничното значение на доброкачествените дебелочревни новообразувания се дължи на факта, че повече от 95% от аденокарциномите произхождат от полипи. Ако няма диспластични промени хистологично в изследван полип, то се наблюдава нисък злокачествен потенциал. Висок злокачествен потенциал има при диспластични промени. Неопластичните полипи включват хиперпластични, ювенилни, хамартоми и възпалителни псевдополипи. Хиперпластичните полипи са много чести, намират се основно в дисталната част на дебелото черво и са с много нисък злокачествен потенциал. Доброкачествените новообразувания се развиват в рак най-често след инактивиране на туморни супресорни геним, което води до предпоставка за възникване на генетични мутации.

Симптоми

Повечето полипи на дебелото черво и засягащи апендикс и ранният, лечим колоректален рак нямат никакви симптоми, което до голяма степен затруднява ранното им диагностициране. Именно поради тази причина при всички пациенти на възраст над 50 години се препоръчва скрининг, който се състои в извършването на колоноскопия. Въпреки това, когато се появят симптоми, те могат да включват:

• Кървене - типичното за този вид кървене при засягане на проксималната част от дебелото черво е, че се проявява с мелена. Мелена се дефинира като кървене от по-горните етажи на гастроинтестиналния тракт, което се проявява с изхождането на черни изпражнения със зловонна миризма.
• Запек или диария - промяната в ритъма на дефекация най-често се проявява поради нарушение на водно-солевия баланс на дебелото черво, индуциран от наличието на полипи или други доброкачествени новообразувания.
• Анемия - характерен симптом за засягането на проксималното дебело черво. Кървенето може да е окултно и за дълъг период от време пациентите да не знаят за него.
• Болка в корема
• Загуба на тегло
• Отпадналост - част от астено-адинамичния синдром, индуциран от съпровождащата анемията.

Диагноза

Доброкачествените новообразувания на апендикс и като цяло на дебелото черво се диагностицират основно чрез някои от следните методи:

• Колоноскопия - ендкопско изследване на дебелото черво, при което се въвежда специален ендоскоп с камера и източник на светлина, чрез който се прави подробен оглед на дебелото черво. По този начин се визуализират полипите. Някои от полипите са трудно различими от нормалната дебелочревна лигавица. При такива случаи съществуват различни методи за тяхното локализиране и евентуално отстраняване, ако е необходимо. При много голяма част от пациентите колоноскопията се извършва както с диагностична, така и с лечебна цел. Ендоскопската полипектомия се извършва при всички полипи, които са с размери под 3см. При тяхното отстраняване се изпращат за хистологично изследване.
• Компютърна томография на корем (скенер) - също е метод на избор при съмнение за новообразувания на дебелото черво. Те рядко се визуализират, но самият скенер се назначава поради друга причина - търсят се данни за злокачественост на процеса (уголемени лимфни възли, свободна течност в коремната кухина и др.)
• Кръвни изследвания - при диагностициране на полип на дебелото черво, лекарите назначават изследването на туморни маркери, специфични за колоректален рак. Повишаването на стойностите може да говори за малигнизация на процеса.

Диференциална диагноза

В диференциалната диагноза на полип на апендикс и дебелото черво влизат следните състояния:
Апендицит - самите полипи могат да доведат до обструкция на апендуларния лумен, което създава среда благоприятстваща бактериалния растеж. Именно поради тази причина полипите могат да протичат като остър апендицит.

• Болест на Крон
• Улцерозен колит
• Мукоцеле на апендикса
• Колоректален рак

Лечение

Лечението при всеки един пациент диагностициран с чревна полипоза е отстраняването им. Опциите за премахване включват:

• Ендоскопска полипектомия - прилага се по време на фиброколоноскопия. Ако полипът е твърде голям, за да бъде отстранен с този метод, може да се инжектира течност под него, за да се повдигне от околните тъкани.
• Минимално инвазивна хирургия - при полипи с размери по-големи от 3см се взема предварително биопсия. Ако полипът е с данни за дисплазия се прилага минимално инвазивна хирургия (лапароскопски методи) за отстраняване на засегнатата част от дебелото черво.
• Апендектомия - при наличието на полипи, засягащи апендикса и обтуриращи неговия лумен, може да се вземе решение за хирургичното отстраняване на апендикса, тъй като той е рудиментарен орган и на практика няма никаква функция. Лапароскопската апендектомия е минимално инвазивен метод, при който пациентите се възстановяват в рамките на няколко дни.

Усложнения и прогноза

Някои от образувалите се полипи могат да претърпят злокачествена трансформация, което е най-животозастрашаващото усложнение. В тази връзка колкото по-рано се открият и отстранят полипите, толкова по-малка е вероятността да станат ракови. Сред другите най-често срещани усложнения са чревна непроходимост (при достигане на достатъчно големи размери на полипите, за да доведат до обструкция на чревния лумен) и кървене (манифестира се клинично с астено-адинамичен синдром). При полипи, локализирани в апендикса има голям риск от възпалението му, което протича като остър хирургичен корем.

Рискът от развитие на полипи на дебелото черво може да се намали значително основно чрез промени в начина на живот, сред които са:

• Здравословно хранене - включването на плодове, зеленчуци и пълнозърнести храни към диетата може да намали риска от развитие на полипи. Ограничаването на консумацията на алкохол и мазнини също е от голямо значение.
• Повишена физическа активност
• Прием на калций и витамин Д - проучванията показват, че увеличаването на консумацията на калций може да помогне за предотвратяване на повторна поява на аденоми. Не е установено дали калцият има някакви защитни ползи срещу рак на дебелото черво. Други проучвания показват, че витамин Д може да има защитен ефект срещи колоректален рак.

Особено внимание трябва да имат пациентите с фамилна анамнеза за колоректален рак в семейството или дори наличието на полипоза. В такива случаи е необходимо проследяване във времето, както и дори генетично консултиране. Ако пациент бива диагностициран с наследствено полипозно заболяване, то той ще бъде подложен на редовни колоноскопии, които започват от ранна възраст.

Изображения: freepik.com