Възходяща част (асценденс) на колона МКБ D12.2

› Въведение

› Причини и рискови фактори

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Усложнения

Въведение

Колонът е част от дебелото черво и се простира между цекума и ректума. Дължината му е около 1,5 метра и се състои от 4 части:

• възходящ колон (асценденс)
• напречен колон (трансверзум)
• низходящ (десценденс)
• сигмоидно дебело черво (сигма)

Колонът може да бъде лесно разпозна чрез няколко различни морфологични характеристики като полулунни гънки и хаустри. В допълнение специфични са също и наличните мастни висулки (appendices epiploicae) и тениите.

Възходяща част (асценденс) на колона се локализира в дясната част на коремната кухина и е разположено екстраперитонеално. Започва от сляпото черво и завършва с флексура хепатика, непосредствено под черния дроб. След това колонът продължава като напречен. Напречното дебело черво преминава интраперитонеално към далака, образувайки лява колична флексура. Тази част е прикрепена към задната коремна стена чрез мезоколон и поради това е много гъвкава.

Колон асценденс като част от дебелото черво, бива засяган от доброкачествени новообразувания. Най-често това са именно полипи, които представляват струпване от клетки върху дебелочревната лигавица. Повечето полипи са безсимптомни и безвредни, но част от тях с течение на времето могат да се развият в рак на дебелото черво, който може да бъде фатален, когато бъде открит в късните му стадии.

Полипите могат да засегнат всеки един човек, като основно изложени на риск са хората на възраст 50 години или повече, имат наднормено тегло, имат фамилна анамнеза за чревна полипоза и други.

Полипите често не причиняват симптоми. Важно е да се правят редовни скринингови тестове, като колоноскопия, тъй като полипи открити в ранните стадий, обикновено могат да бъдат отстранени безопасно и напълно. Най-добрата превенция за рак на дебелото черво е редовният скрининг за полипи и тяхното отстраняване.

Причини и рискови фактори

Здравите клетки растат и се делят по строго определен начин. Мутациите в определени гени могат да накарат клетките да продължат да се делят дори когато не са необходими нови клетки. В дебелото черво и ректума този нерегулиран растеж може да причини образуването на полипи. Полипите могат да се развият навсякъде в дебелото черво, като цекумът е една от не толкова честите места за откриването им.

Има две основни категории полипи, неопластични и ненеопластични. Ненеопластичните полипи включват хиперпластични, възпалителни и хамартозни полипи. Те обикновено не търпят злокачествена трансформация. Неопластичните полипи включват аденоми. Тези полипи имат потенциал за злокачествена трансформация, ако имат достатъчно време да растат. Колкото по-голям е полипът, толкова по-голям е рискът от рак, особено при неопластични полипи.

Факторите, които могат да допринесат за образуването на полипи на дебелото черво или рак, включват:

• Възраст - възрастта е сред водещите рискови фактори за образуването и откриването на полипи на дебелото черво. Повечето от диагностицираните пациенти са именно на възраст над 50 години, именно точно това е възрастта за започване на скрининговите методи.
• Чревни възпалителни заболявания - заболявания като улцерозен колит или болест на Крон сами по себе си не представляват опасност от развитието на чревна полипоза. Въпреки това, те са рисков фактор за развитието на колоректален карцином.
• Фамилна анамнеза - пациентите с фамилна история за рак на дебелото черво, имат по-голям риск от развитието му и образуването на полипи. При някои хора тази връзка не е наследствена.
• Тютюнопушене и прекомерна употреба на алкохол - анализ от направено проучване показва, че тютюнопушачите са с повишен риск от развитие на чревна полипоза, както и прекомерната консумация на алкохол.
• Затлъстяване - затлъстяването е сред основните рискови фактори, заедно с липса на движение и прием на мазнини. Проучванията показват, че всички тези фактори могат да увеличат риска от развитие на полипи. От друга страна, включването на повече фибри в диетата и редовните упражнения могат да намалят риска.
• Наследственост - рядко хората наследяват генетични мутации, които причиняват образуването на полипи на дебелото черво. Хората с доказана някоя от следните мутации имат много висок риск от развитие на дебелочревна полипоза и рак на дебелото черво:

1. Фамилна аденоматозна полипоза (ФАП)
2. Наследствен неполипозен колоректален рак (HNPCC)
3. Линч синдром

Патофизиология

Полипите на дебелото черво или аденомите са доброкачествени епителни неоплазми, които възникват от епителни клетки, покриващи дебелото черво. Полипите на дебелото черво традиционно се разделят на три групи:

• хиперпластични полипи
• аденоми
• полипи при полипозни синдроми

Повечето полипи са малки, обикновено по-малко от 1см в диаметър и имат малък потенциал за злокачествено заболяване. Аденоматозните полипи се разделят основно на три вида: тубуларни, тубуловилозни и вилозни. Тубуларните аденоми са най-често срещаните от трите вида и могат да бъдат локализирани във всяка една част от дебелото черво. Вилозните аденоми са свързани с най-високите нива на заболеваемост и смъртност от всички полипи. Те могат да причинят хиперсекреторни синдроми, характеризиращи се с хипокалиемия и обилно лигавично отделяне и могат да търпят малигнена трансформация.

Рискът от прогресия до карцином е свързан както с размера, така и с хистологията на аденома. Аденомите, които са по-големи от 1см и имат висока степен на дисплазия, обикновено се класифицират като напреднали неоплазми и имат повишен риск от рак. Формата или грубата структура на полипа също е клинично значима.

Симптоми

Повечето пациенти с полипи на възходяща част (асценденс) на колона са асимптоматични. Основен симптом при такива пациенти е кървенето от гастроинтестиналния тракт. Хроничното кървене, което обикновено късно се забелязва от пациентите може да причини желязодефицитна анемия. Други симптоми включват промяна в ритъма на дефекация, отпадналост и други. Обобщено симптомите, които могат да се проявят могат да се представят по следния начин.

• Кървене - както споменахме, кървенето при наличието на полипи на колон асценденс се проявява най-често като мелена. Мелена се представя като изхождането на черни изпражнения със зловонна миризма. Това е сигурен белег за кървене от по-горните етажи на гастроинтестиналния тракт. Самото кървене е окултно, пациентите в ранните стадии дори не могат да го забележат.
• Диария или запек - промяна в ритъма на дефекация.
• Астено-адинамичен синдром - протичащ с обща отпадналост. Предизвиква се от анемията, изявена поради кървенето от гастроинтестинален тракт.
• Анемичен синдром - развива се следствие на изявеното кървене от полипа, особено ако той е претърпял малигнена трансформация.
• Чревна непроходимост - рядко, но по-големите полипи може да доведат до чревна непроходимост поради обструкция на чревния лумен. Обструкцията настъпва изключително бавно поради по-широкия лумен на десния колон.

Диагноза

Понякога диагностицирането на полип на колон асценденс може да бъде затруднено поради липсата на симптоматика в началните стадии, както непровеждането на редовен скрининг за колоректален рак. За диагностициране най-често се използват следните изследвания:

• Тест за окултно кървене - сравнително нов и чувствителен метод, чрез който може да се докаже наличието на кръв в изпражненията, дори и видимо да няма такова.
• Колоноскопия - предпочитан метод за откриване на полипи на дебелото черво, вземане на биопсия или дори извършване на ендоскопско отстраняване на самите полипи. Фиброколоноскопията се използва за скрининг на колоректален рак при пациенти на възраст над 50 години. В някои държави този скринингов метод е задължителен за всички граждани.
• Компютърна томография на корем (скенер) - в повечето случаи се използва след колоноскопия, след като вече са визуализирани и диагностицирани полипите. Скенерът има за цел да се разгледа коремната кухина за евентуални белези на злокачественост на процеса (уголемени лимфни възли, асцит и др.). Едно ново и иновативно изследване е виртуалната колоноскопия. То също се базира на компютърната томография, но при него специфичното е, че пациентите също се нуждаят от предварителна подготовка за изследването.

Лечение

Лечението при всеки един пациент диагностициран с чревна полипоза е отстраняването им. Опциите за премахване включват:

• Ендоскопска полипектомия - прилага се по време на фиброколоноскопия. Ако полипът е твърде голям, за да бъде отстранен с този метод, може да се инжектира течност под него, за да се повдигне от околните тъкани.
• Минимално инвазивна хирургия - при полипи с размери по-големи от 3см се взема предварително биопсия. Ако полипът е с данни за дисплазия се прилага минимално инвазивна хирургия (лапароскопски методи) за отстраняване на засегнатата част от дебелото черво. При полипи, локализирани в колон асценденс при такива пациенти се прави дясна хемиколектомия (хирургично отстраняване на дясната част от дебелото черво).
• Отстраняване на дебелото черво (колектомия) - прилага се при наличието на полипозен синдром, който предразполага към малигнизация на процеса.

Усложнения

Някои от образувалите се полипи могат да претърпят злокачествена трансформация, което е най-животозастрашаващото усложнение. В тази връзка колкото по-рано се открият и отстранят полипите, толкова по-малка е вероятността да станат ракови. Сред другите най-често срещани усложнения са чревна непроходимост (при достигане на достатъчно големи размери на полипите, за да доведат до обструкция на чревния лумен) и кървене (манифестира се клинично с астено-адинамичен синдром).

Изображения: freepik.com