Ректум МКБ D12.8

› Въведение

› Честота

› Причини и рискови фактори

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Усложнения и прогноза

Въведение

Ректумът е последната част на дебелото черво и свързва колон сигмоидеум с аналния канал. Правото черво започва на нивото на втори сакрален прешлен на гръбначния стълб и завършва в перинеума (тазовото дъно). Има дължина около 12 до 16 см и основно се разделя на три части:

• Горна трета - лежи интраперитонеално
• Средна трета - ретроперитонеално
• Долна трета - под тазовата диафрагма и следователно екстраперитонеално

Ректумът има две флексури - сакрална флексура, която е резултат от формата на сакралната кост и перинеална флексура, която се образува от леваторите на ануса. Морфологично ректумът е подобен на останалата част от дебелото черво. Той обаче няма характерните за колона черти като тении, полулунни гънки и други. Характерни са трите клапи на Хюстън. Средната ректална гънка се намира на около 7см от ануса и е важен ориентир, тъй като туморни формации под тази гънка могат да бъдат диагностицирани по време физикален преглед.

Ректум е последната част от дебелото черво преди изпражненията да бъдат елиминирани през аналния канал. Подобно на дебелото черво се абсорбират електролити (натрий, калий, хлор) и несмилаемите хранителни съставки се разлагат от анаеробни бактерии. Изпражненията се сгъстяват чрез абсорбиране на вода и се смесват със слуз. Освен това ректумът задържа изпражненията и играе важна роля в механизма на дефекация. Ако изпражненията попаднат в ректалната ампула, която обикновено е празна, това се регистрира от рецепторите за разтягане.

Полипите на дебелото черво представляват доброкачествени новообразувания, които се образуват по дебелочревната лигавица. Срещат се под различни форми като плоски или на краче (педикулирани). Размерите им варират от няколко милиметра до няколко сантиметра като също се срещат различни хистологични варианти. Някои от хистологичните варианти на полипите с течение на времето могат да претърпят малигнена трансформация и да се превърнат в рак на дебелото черво. Подлагането на скрининг за колоректален рак и отстраняване на полипи може да намали риска от развитието му.

Честота

Честотата на колоректалните полипи нараства с възрастта. Те са по-често срещани в западните страни. С разпространение от около 30% сред хората над 50-годишна възраст в САЩ. Въпреки това, 6% от децата са засегнати, а процентът достига до 12% при деца с кървене от долния стомашно-чревен тракт. Полипите са по-често срещани при мъже, отколкото при жени.

Причини и рискови фактори

Полипите се срещат при около 30% от възрастното население на възраст над 45-50 години. Мъжете и жените от всички етноси са изложени на риск от полипи на дебелото черво и рак на дебелото черво.

Полипът е резултат от генетични промени в клетките на лигавицата на дебелото черво, които засягат нормалния жизнен цикъл на клетката. Много фактори могат да увеличат риска или скоростта на тези промени. Факторите включват начин на живот, диета, напреднала възраст, пол, генетика или наследствени проблеми. Важни фактори за начина на живот, предразполагащи към колоректални полипи и рак включват:

• Тютюнопушене
• Прекомерна консумация на алкохол
• Наднормено тегло
• Хранене с преработени храни богати на мазнини

Други фактори включват:

• Афроамерикански етнос
• Фамилна анамнеза за колоректални полипи или колоректален рак
• Анамнестични данни за възпалителни заболяване на червата (болест на Крон или улцерозен колит)

Патофизиология

От доброкачествените тумори на ректума, най-голямо значение имат ювенилните полипи, аденоматозните полипи и вилозните тумори.

Ювенилни полипи

Наблюдават се при деца от 2 до 14 години. Представляват възпалителни или хемартомни полипи. Могат да бъдат единични и множествени. Повечето от тях протичат безсимптомно и не се диагностицират или се диагностицират случайно при изследвания по друг повод. Ювенилните полипи не малигнизират и имат склонност към самоизлекуване. Най-често ювенилните тумори причиняват ректорагия - кървене от ректума. Понякога може да има и болки в ректума и тенезми. Ако ювенилните полипи са на по-дълго краче те могат да пролабират през аналния отвор по време на дефекация или напъване. Могат да се откъснат, при което се получава кръвене. Диагнозата се псотавя с помощта на ректално туширане- установява се мекоеластичен полип на по-късо или по-дълго краче. С помощта на ректоскопия се установява точната локализация и големина на полипа. Лечението се осъществява чрез електрокоагулация през ректоскопия.

Аденоматозни полипи

Аденоматозните полипи биват единични и множествени. Единичните аденоматозни полипи се срещат при възрастни хора. Могат да са на широка основа или на краче. Заболяването протича с болки в ректума, тенезми, по-рядко с диарични изхождания и изхождания на кръв. При дигитално изследване се откриват полипи на ректума в 70 % от случаите, а в комбинация с ректоскопия в 100%. Лечението е оперативно. Премахват се успешно чрез електрокоагулация с помощта на ректоскоп.

Вилозни тумори

Тези тумори се срещат най-рядко. Често малигнизират. Болните получават оплаквания обикновено след значително разрастване на тумора. Първите клинични симптоми на заболяването са патологични изхождания - слузно-мукозни изпражнения, често примесени с кръв. Болните имат чувство на чуждо тяло в ректума и тенезми. Туморът може да е на широка основа или на краче. При ректално туширане се опипва мековата, кръгла формация с размери 2-5 сантиметри, като на пръста остава слузи и кръв. Необходимо е да се вземе биопсичен материал от няколко места на полипа. При 25 % от случаите се установява ракова дегенерация. Лечението е оперативно. Малките вилозни тумори могат да се премахнат ендоскопски. След операция вилозните тумори рецидивират в 20-25 % от случаите. 

Симптоми

Повечето полипи на ректум и ранен стадий на колоректален рак нямат никакви симптоми, поради което се препоръчва редовен скрининг. Въпреки това, когато се появят симптоми, те могат да включват:

• Кървене на ректума (ректорагия) - кървенето обикновено се забелязва от пациентите и дори е най-честата причина, поради която търсят лекарска помощ. При някои от пациентите се наблюдава така нареченото окултно кървене, което не се вижда с просто око и много често води до появата на анемия при пациентите. За доказване на този тип кървене се използват специфични тестове за окултно кървене.
• Желязодефицитна анемия - често при по-продължително кървене пациентите развиват анемичен синдром поради декомпенсация.
• Запек или диария
• Болка в корема

Диагноза

За диагностициране на ректалните полипи се използват основно следните методи:

• Колоноскопия - най-използваният и предпочитан метод за диагностициране на дебелочревни новообразувания, при който се използва дълга, тънка, гъвкава тръба, наречена ендоскоп, който се поставя през ректума и може да се направи оглед на цялото дебело черво. Самият ендоскоп има камера за визуализация и позволява премахването на самите полипи.
• Ректосигмоидоскопия - отново ендоскопски метод, който позволява да се изследва последната трета от дебелото черво за патологични процеси.
• Компютърна томография (скенер на корем) - образно изследване, чрез което могат да бъдат визуализирани патологични процеси на ректума. По-малките на размери новообразувания не могат да бъдат визуализирани, като в такива случаи основен диагностичен метод остава колоноскопията.

Лечение

Съществуват няколко метода за лечение на полипи на ректум. Най-честата процедура включва отстраняването на полипите при колоноскопия. Към самия колоноскоп е прикрепена специална примка, през която преминава електрически ток. Примката се слага около самия полип и се прилага каутеризация за отстраняване на полипа. Методът е напълно безболезнен.

Рядко може да се наложи операция за лечение на полипи чрез отстраняване на част от дебелото черво. Това обикновено се прави, когато:

• полипът е с доказани диспластични клетъчни промени
• полип с размери над 3 см
• множествена полипоза

Усложнения и прогноза

Колоректален карцином е една от най-честите причини за рак и заболеваемост в САЩ. В сравнение с полипите на дебелото черво, ректалните полипи представляват голямо предизвикателство за лекарите. Напредъкът в ендоскопските техники позволява по-задълбочено откриване и отстраняване на ректален аденом. Бележи се напредък и в техниките за трансанална ексцизия, като трансанална ендоскопска микрохирургия за отстраняване на доброкачествени полипи, както и някои ранни стадии на рак на ректума, с акцент върху правилния подбор на пациенти.

Някои от следните мерки могат да доведат до намаляване на риска от развитие на полипи на ректум:

• Избягване на тютюнопушене и прекомерна консумация на алкохол
• Редовна физическа активност
• Избягване на мазни и преработени храни

Има различни проучвания, които показват, че приемът на ниски дози аспирин намалява риска от развитие на полипи и колоректален рак. Въпреки това, рисковете и ползите от аспирина трябва да се обсъдят с лекуващия лекар.

Изображения: freepik.com