Вирусен хепатит МКБ B15-B19

Вирусните хепатити представляват инфекциозни заболявания, които се характеризират с дифузно възпаление и поражения върху черния дроб и прояви на обща интоксикация.

Те са една от най-честите причини за развитие на тежки увреждания на чернодробните структури, като например цироза, чернодробна недостатъчност, първичен карцином на черния дроб (хепатоцелуларен карцином), всяко от които се характеризира с малки терапевтични възможности и неблагоприятна прогноза.

Най-честите причинители на вирусен хепатит са различните видове хепатитни вируси, като например хепатит А вирус (HAV), хепатит В вирус (HBV), хепатит С вирус (HCV), делта агент (HDV), хепатит Е вирус (HEV).

По-редки причинители на вирусен хепатит са Herpes simplex от първи и втори тип (HSV 1 и HSV 2), Cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr (EBV), Herpes zoster virus, Adenovirus, Coxackie virus, Reovirus, Rubeola virus.

Засягат се в еднаква степен представителите на мъжкия и женския пол, като по-често боледуват детската възраст и младата, активна възраст между 20 и 50 години. Не се наблюдават съществени расови и етнически различия, като в отделните географски райони преобладават различните видове вируси.

Хепатитните вируси причиняват заболяване само при хората (инфекциите се отнасят към антропонозите), като само в експериментални условия е възможно заразяване на някои видове шимпанзета с определени вирусни агенти.

Заразяването се осъществява по различни механизми при отделните видове, като най-често се описват следните методи за предаване на болестта:

• фекално-орален път: характерен е за вирусите на хепатит А и хепатит Е, които се предават при консумация на контаминирани хранителни продукти или вода, като благоприятен фактор е ниската лична или обществена хигиена и контакт със заразени лица (директен или при контакт с предмети на болния)
• полов път: особено характерен за вируса на хепатит В и хепатит D, възможен (макар и по-рядко наблюдаван) и при вируса на хепатит С. Етиологичните агенти се откриват във високи концентрации в половите секрети на заразените лица, като предразполагащи фактори са наличието на микролезии по лигавиците, липсата на предпазни средства (презервативи) и честата смяна на половите партньори
• кръвен, трансмисивен път: особено характерен за вирусите на хепатит С, хепатит В и хепатит D, като за заразяване е необходим контакт на заразена кръв с кръвта на здраво лице, което се осъществява най-често при кръвопреливане, хемодиализа, трансплантация на органи, но също и при различни медицински, стоматологични и козметични манипулации с нестерилни игли, включително при поставянето на татуировка, пиърсинг, както и при акупунктура. Особена рискова група са лицата, използващи венозни наркотици
• вертикален път: възможно е заразяване на плода от инфектираната майка трансплацентарно (вътреутробно), при преминаване на вирусите през плацентарната бариера, а при хепатит В риск представлява и кърменето на новороденото, тъй като етиологичният агент се излъчва във високи концентрации и с майчиното мляко
• пряк контакт: при някои видове вирусен хепатит съществува риск при заразяване, особено на малките деца, при наличие на болен в семейството

След проникването на вирусните агенти в организма на болния е необходим различен по продължителност инкубационен период за изява на първите клинични признаци, вариращ от няколко седмици до няколко месеца.

В зависимост от етиологичния агент и давността на инфекцията (при персистиране на проявите и задържане на причинителя в организма повече от шест месеца се говори за хроничен вирусен хепатит) се различават следните форми на болестта:

• Остър хепатит А: инфекцията представлява типична чревна антропоноза, засягаща най-често детската възраст, като инкубационният период е в рамките най-често на две до четири седмици. Най-честите прояви на болестта включват гадене и повръщане, стомашен дискомфорт, развитие на жълтеница, с характерните за нея прояви. В масовия случай пациентите се възстановяват напълно, като само при малък процент от заразените лица е възможно тежко, фулминантно протичане с развитие на хепатална кома, остра чернодробна некроза и неврологична симптоматика.
• Остър хепатит В: болестта протича с различна тежест и под различна форма (лека, средна, тежка, фулминантна с или без развитие на хепатална кома) в зависимост от наличието или липсата на едновременна (коинфекция) или допълнителна (инфектиране с делта-агент при персистираща хепатит В инфекция) инфекция с делта-агента, причинител на хепатит D. Коинфекцията показва склонност към тежко протичане, докато суперинфекцията по-често протича фулминантно с остра чернодробна недостатъчност и хепатална кома.
• Други остри вирусни хепатити: хепатит Е протича идентично на хепатит А, като представлява типична чревна антропоноза, докато хепатит С в масовия случай протича безмълвно, подмолно с хронифициране на инфекцията и риск от сериозни увреждания в дългосрочен план. Острата инфекция с хепатит С е симптоматична при по-малко от 20 процента от заразените, като при една част от тях проявите с неспецифични (гадене, повишена температура, главоболие) и стават причина за погрешно диагностициране.
• Хроничен вирусен хепатит: хепатит В хронифицира при малък процент от заразените лица, хепатит А хронифицира по изключение (при по-малко от един процент от пациентите с остра инфекция), а хепатит С показва склонност към хронифициране при над две трети от пациентите, криейки сериозни рискове от развитие на чернодробна цироза и други усложнения, които често са една от първите изяви на болестта
• Вирусен хепатит, неуточнен

Независимо от етиологичния агент вирусните хепатити показват идентична клинична картина, като се различават най-общо две форми на болестта, а именно иктерна (с наличие на жълтеница) и аниктерна (без жълтеница).

Характерно за иктерната форма е наличието на астено-адинамичен синдром (мускулна слабост, умора, отпадналост, общо неразположение), интоксикационен синдром (главоболие, повишение на телесната температура), жълтеница (пожълтяване с различна интензивност на склерите, кожата и лигавиците, изсветляване на цвета на урината, обезцветяване на фекалните маси), болка в дясно подребрие, която е проява на увеличените размери на черния дроб (хепатомегалия).

Възможно е засягане и на слезката под формата на спленомегалия (увеличение размерите на органа), болки в ставите, сърбеж, обрив по кожата, увеличение на лимфните възли и други.

При аниктерната форма са налице всички изброени прояви без жълтеницата.

Развитието на остра чернодробна некроза и наличието на благоприятстващи фактори (подлежащи заболявания, погрешно диагностициране, липса на лечение) увеличават риска от развитие на хепатална кома с характерната за нея неврологична симптоматика.

Характерно за острите вирусни хепатити е бързото развитие на некроза на хепатоцитите в центролобуларните зони, различна по степен дегенерация на чернодробните клетки с образуване на ацидофилни телца (телца на Каунсилман). Възпалителната реакция е представена от пролиферирали Купферови клетки и пръснати кръглоклетъчни инфилтрати. Още в острия стадий едновременно с клетъчната некроза се наблюдава регенерация на чернодробните клетки. В част от случаите предимно с HCV и HEV хепатит се открива интрахепатална холестаза. Инфилтратите са разположени близо до жлъчните каналчета, като последните са запушени с жлъчни запушалки.

Основните рискове при вирусен хепатит с различните етиологични агенти са свързани с хронифициране на инфекцията, развитие на фиброза и цироза на черния дроб, малигнено израждане, като често се наблюдават и екстрахепатални усложнения, като васкулит, артрит, гломерулонефрит, хемопоетични увреждания и други.

Поставянето на диагнозата се базира на анализиране информацията, получена от различните методи за изследване:

• разпит на болния: епидемиологична анамнеза за принадлежност към рискова група
• преглед на пациента: физикалните находки са характерни при наличието на жълтеница
• лабораторни изследвания: обикновено са налице промени в чернодробните ензими (повишение на ASAT и ALAT), албумин и билирубин, рядко се наблюдават съществени промени в белия и червения кръвен ред
• серологични, вирусологични изследвания: изследвания за хепатит, които се базират на откриване на специфични антитела към съответните вирусни антигени или генетичен материал на конкретния вирус
• образна диагностика: при ултразвуково изследване (ехография) на корем се установяват промените в черния дроб, а при наличие на неврологична симптоматика се препоръчва извършване и на компютърна томография

Диференциалната диагноза включва различаване на отделните вирусни хепатити един от друг, както и различаването им от възпалителните промени в черния дроб, резултат от автоимунни, токсични или неопластични заболявания.

Лечението при вирусен хепатит е комплексно и с индивидуална насоченост.

Препоръчва се постелен режим и почивка на легло до преминаването на острия стадий, рестриктивна диета за облекчаване дейността на черния дроб (ограничаване консумацията на газирани, съдържащи кофеин напитки, алкохол, мазни и пържени храни), прием на хепатопротективни медикаменти (силимарин) и различни витаминни добавки (витамин Е, витамин С, витамини от група В) за ускоряване на възстановителните процеси в чернодробните структури.

При хепатит В и хепатит С се прилагат антивирусни медикаменти по различни схеми. Хепатит С се лекува успешно при над 90 % от пациентите с безинтерфероновата терапия, представляваща комбинация от различни противовирусни агенти в определени дози и режим, които се приемат перорално за период най-често от три месеца и крият риск от незначително странични ефекти.

При хепатит А и Е лечението е почти изцяло симптоматично.

Прилагат се обезболяващи, препарати за овладяване на диспептичните оплаквания и повишената температура.

Прогнозата се определя индивидуално в зависимост от тежестта и давността на клиничните прояви, наличието или липсата на усложнения, възрастта и общото състояние на болния, своевременната диагностика и подходяща терапия.

Профилактичните мерки са общи и включват контрол над кръвните продукти и донорски органи, повишаване на здравната култура и информираност на населението, санитарен контрол на заведенията за обществено хранене, като при хепатит В е разработена специфична профилактика, включваща ваксина против хепатит В, която за нашата страна е задължителна за всички новородени.