Хроничен вирусен хепатит МКБ B18

Честотата на хроничните вирусни хепатити в световен мащаб показва тревожна тенденция към нарастване, въпреки масовите кампании за ранен скрининг и своевременно диагностициране и лечение на заразените лица.

В масовия случай се касае за хронифициране на остър хепатит В (с или без наличие на делта-агент) и остър хепатит С.

Хроничните форми на заболяванията се характеризират с персистиране на клиничните прояви или задържането на вирусите в организма на болния за повече от шест месеца.

Независимо от етиологичния агент при хроничен вирусен хепатит се наблюдава значително повишен риск от развитие на различни по тежест увреждания в чернодробните структури и функционална активност, като най-често се наблюдава чернодробна цироза, чернодробна недостатъчност, развитие на първичен карцином на черния дроб, известен още като хепатоцелуларен карцином.

Засягат се в еднаква степен представителите на различните възрастови групи, с превалиране на ранната детска (до 5 години) и младата, активна възраст (между 20 и 45 години), без особени различия между представителите на двата пола.

Вирусните хепатити представляват антропонози (засягат само хората), като източници за предаване на инфекцията са болните, диагностицирани пациенти, както и безсимптомните носители на вируса.

Голям процент от заразените лица не подозират за съществуването на болестта, която безмълвно, но прогресивно води до увреждания първоначално в чернодробните структури, впоследствие и на други органи. При много от заразените лица едни от първите прояви на хроничен хепатит са някои от усложненията, свързани с болестта.

Основните механизми за предаване на инфекцията включват:

• кръвен, трансмисивен път: особено характерен за хепатит С, при който е необходим досег на контаминирана кръв с кръвта на здрав човек за реализиране на заразяването. Това се осъществява при венозна употреба на наркотични средства с една и съща игла, хемотрансфузия на контаминирана кръв и/или кръвни продукти, трансплантация на органи и тъкани, различни медицински, стоматологични (почистване на зъбен камък, вадене на зъб) или козметични манипулации (поставяне на татуировка или пиърсинг, маникюр, педикюр, акупунктура и други), при които се използват контаминирани инструменти
• полов път: вирусите се откриват във високи концентрации освен в кръвта, също и в половите секрети, като рискови фактори за заразяване са честата смяна на половия партньор, липсата на предпазни средства (презервативи) при полов акт, нестандартен сексуален контакт и други
• вертикален път: вирусите преминават безпрепятствено през плацентарната бариера, поради което е възможно заразяване на плода вътреутробно при наличие на хронична инфекция у неподозиращата майка. При хепатит В вирусите се излъчват в големи концентрации и в майчиното мляко, поради което кърменето на новороденото също се асоциира с повишен риск от заразяване
• пряк контакт: риск съществува при наличие на болен в семейството от хроничен хепатит В, като заразяването се осъществява при наличие на микротравми по кожата и контакт с болния и контаминирани продукти и принадлежности (самобръсначки, четки за зъби)

Често острите форми протичат безсимптомно и преминават в хронични, като в даден момент, при наличие на различни по тежест увреждания, се наблюдават определени симптоми на болестта.

Болните обикновено се оплакват от загуба на тегло, тежест в дясното подребрие, увеличаване на черния дроб, отслабване и жълтеница. От друга страна, някои болни с хроничен хепатит имат само диспептични оплаквания и лесна уморяемост.

Симптоматиката се засилва след физическо усилие, инфекции, бременност, стрес и други състояния, свързани с повишени изисквания към организма.

Някои от хроничните чернодробни заболявания се изявяват за първи път при оформена вече чернодробна цироза.

При тези безсимптомни лица прогресирането на хроничния хепатит до цироза продължава с години и десетилетия. В значителна част от тези случаи се касае за хронично носителство на хепатитен вирус.

Независимо от етиологичния причинител на болестта се наблюдават сходни, идентични клинични прояви, най-често включващи:

• общо неразположение, умора, мускулна слабост
• главоболие, повишена раздразнителност, фебрилитет (увеличена телесна температура)
• гадене, повръщане, липса на апетит, болка в корема
• болка в дясно подребрие, израз на увеличените размери на черния дроб
• жълтеница (иктер): пожълтяване с различен интензитет на кожата, склерите на очите и лигавиците, потъмняване на цвета на урината, различно по степен обезцветяване на фекалните маси (от хипохолични до ахолични)
• сърбеж по кожата, неспецифичен обрив
• по-рядко се наблюдават увеличение на размерите на слезката (спленомегалия), увеличение на лимфните възли (лимфонодулопатия, засягаща най-често шийните и аксиларните лимфни възли), болки в ставите

В редки случаи хроничен хепатит с вирусна етиология протича с тежки клинични изяви и развитие на некроза на чернодробните клетки, която може да доведе до хепатална кома.

Основните рискове при хроничен вирусен хепатит (освен разпространението на инфекцията) включват необратимите увреждания, настъпващи в чернодробните структури.

С течение на времето се развива фиброза и цироза на черния дроб, с характерните за тях клинични прояви (подробна информация може да намерите в раздел Заболявания: Фиброза и цироза на черния дроб), както и развитие на хепатоцелуларен карцином, който се отличава с тежко и агресивно протичане, малки терапевтични възможности, неблагоприятна прогноза с висок леталитет.

Отлагането на имунни комплекси в кръвоносните съдове води до различни увреждания на другите органи и системи, като е възможно засягане на отделителната система (интерстициален нефрит, гломерулонефрит, бъбречна недостатъчност), хематологични (анемия, тромбоцитопенична пурпура), васкулит, артрит, плеврит, перикардит и други.

В зависимост от етиологичния причинител се различават следните видове хроничен вирусен хепатит:

• Хроничен вирусен хепатит В с делта-агент: наличието на делта-агент, известен още като вироид или дефектен вирус, причинител на хепатит D, води до по-тежко протичане на болестта и обикновено се диагностицира още в острата форма на инфекцията, поради изявените клинични симптоми
• Хроничен вирусен хепатит без делта-агент: тази форма се среща по-често сред ранната детска възраст, като главен механизъм за предаване на инфекцията е вертикалният път. В определени географски ширини заболяването показва по-висока честота (Азия, Африка), а например в Австралия и западните части на Европа честотата е неколкократно по-ниска, с основен механизъм на предаване по полов път и посредством контаминирани медицински пособия
• Хроничен вирусен хепатит С: острата форма на болестта в масовия случай протича безсимптомно и хронифицира, като при голям процент от пациентите заболяването се открива при наличие на напреднали, тежки увреждания и малки терапевтични възможности
• Друг хроничен вирусен хепатит: макар и рядко е възможно хронифициране и на острия хепатит А, като клиничните прояви са широко вариабилни, от леки увреждания до тежка некроза на чернодробните клетки
• Хроничен вирусен хепатит, неуточнен

Своевременното откриване, диагностициране и започване на подходяща терапия подобрява значително прогнозата за изхода от инфекцията.

Диагностицирането при хроничен хепатит се базира на информацията, получена от многобройните методи на изследване.

Разпитът и прегледът на пациента обикновено са слабо информативни, тъй като често заболяването протича без съществени клинични прояви и често се диагностицира погрешно като стомашно-чревно неразположение.

Необходимо е проследяване нивата на чернодробните ензими, албумин, билирубин, алкална фосфатаза, показателите на кръвосъсирването и други. Липсата на промяна в тези показатели не изключва диагнозата вирусен хепатит, тъй като при част от пациентите е възможно да липсват промени в чернодробните ензими и техните нива да са в нормални граници.

С високо информативно значение са серологичните и вирусологични изследвания, проследяващи наличието и нивата на антитела към вирусните антигени. Провеждат се изследвания за хепатит, като се използват най-често имуноензимни методики.

При пациенти с хроничен хепатит В и суперинфекция с HDV диагнозата се базира на откриване на анти-HDV в съчетание с HBsAg и anti-HBc антитела. Присъствие на висок титър anti-HDV за повече от 6 месеца говори за хронична хепатит D инфекция.

Хроничната активна инфекция с HCV се характеризира с наличие на anti-HCV антитела плюс вирусна РНК.

Необходимо е определяне на хистологичната активност на заболяването, като се изследва биопсичен материал от засегнатите структури.

Образната диагностика се състои в извършване на ултразвуково изследване (ехография) на корем, с цел определяне на наличните увреждания на чернодробните структури и съседни тъкани. При необходимост (наличие на тежки клинични прояви, включително неврологична симптоматика) се препоръчва извършване на компютърна томография.

Диференциалната диагноза при хроничен хепатит включва разграничаване между отделните вирусни причинители, както и различаване от заболявания с автоимунна, неопластична или бактериална етиология.

Лечението на пациентите с хроничен вирусен хепатит е индивидуално и включва комплексен подход.

В зависимост от етиологичния причинител, възрастта на пациента, наличието на подлежащи заболявания и тежестта на проявите се прилагат различни терапевтични схеми.

В близкото минало широко използвани средства са интерфероните, като терапията е успешна при до 50 процента от заболелите, криейки рискове от сериозни нежелани ефекти.

Съвременната терапия на хроничните хепатити включва така наречения безинтерферонов режим, като се прилагат различни антивирусни лекарства (ламивудин, рибавирин) по схема. Съвременното лечение при хроничен хепатит С може да осигури до сто процента ефективност на терапията.

Препоръчва се спазване на рестриктивен хранителен режим с цел облекчаване дейността на черния дроб, като се ограничава приемът на мазни и пържени храни, тестени изделия, газирани напитки, съдържащи кофеин продукти, алкохол и други.

Препоръчва се прием на препарати с изразена антиоксидантна активност, каквито са витамин Е, витамин С, както и витамини от група В.

Необходим е прием на хепатопротективни средства, като например адеметионин, силимарин (екстракт от бял трън), фиторпрепарати, съдържащи артишок, глухарче, ленено масло, аминокиселини.

Полезна информация може да намерите в раздел Алтернативна медицина:

• Възстановяване след прекаран вирусен хепатит с помощта на алтернативни методи

Симптоматично се прилагат аналгетици (обезболяващи средства), препарати за овладяване на диспептичните нарушения и повишената температура.

Прогнозата се определя индивидуално, като късната диагноза значително влошава изхода от заболяването във връзка с повишения риск от настъпването на необратими чернодробни увреждания.

Профилактиката е насочена към повишаване на здравната култура и информираност на населението относно начините за заразяване и рисковете, свързани с болестта.

Ежегодните профилактични прегледи, както и изследването в рамките на многобройните кампании за скрининг, са чудесен метод за проследяване на здравословния статус на пациентите и откриване на новозаразени лица.

Срещу хепатит В съществува специфична профилактика, а именно ваксина, която в България е включена в задължителния имунизационен календар. Първата доза се прилага в първите часове след раждането, а на втория и третия месец при липсата на противопоказания (температура, инфекции) се прилагат съответно втората и третата доза.

Тъй като липсва специфична профилактика срещу хепатит С се препоръчва повишение на бдителността на населението, контрол над качеството на кръвните продукти и органите за трансплантация, доверяване на сертифицирани специалисти при извършване на различни медицински, стоматологични и козметични процедури.

Полезна информация по темата може да намерите в раздел Здравни проблеми:

• Хепатит