Сепсис при новороденото

Сепсисът при новороденото е полиетиологично общо инфекциозно заболяване, което възниква във връзка със съществуването на местно възпалително огнище като неспецифичен отговор на причинителите или техните токсини, при новородени деца на възраст под 28 дни. Неонаталният сепсис е разделен на 2 групи въз основа на времето на представяне след раждането: сепсис в ранен стадий и сепсис с късно начало. Първият се отнася до сепсис при новородени на или преди 72 часа от живота, а вторият се дефинира като сепсис, възникнал на или след 72 часа живот.

Епидемиология

Епидемиологията на сепсис при новороденото се променя с времето. Честотата на ранния сепсис намалява от 90-те години на миналия век, поради въвеждането на универсален скрининг на стрептококи от група В при бременни жени и вътрематочна антибиотична профилактика. В момента Escherichia coli отчита повече случаи на ранен сепсис в сравнение със стрептококи от група В. Поради неспецифичното неонатално представяне за сепсис и високия риск от смъртност и заболеваемост без лечение, много асимптоматични новородени се подлагат на обработка, ако са налице фактори. Честотата на сепсис е значително по-висока при недоносени деца, както и при такива с много ниско тегло при раждане (под 1000 грама).

Кърмачетата от афроамерикански произход имат повишена честота на стрептококово заболяване и сепсис в късен стадий. Това се наблюдава дори след като са контролирани други рискови фактори като ниско тегло при раждане и по-млада възраст на майката. Тази констатация може би отчасти се дължи на по-високия процент на пренос на стрептококи от група В сред чернокожите жени, но този фактор не обяснява всички вариации.

При всички раси честотата на бактериалния сепсис и менингит, особено при грам-отрицателни ентерични бацили, е по-висока при мъжете, отколкото при жените.

Етиология

Ранният сепсис е свързан с придобиване на микроорганизми от майката. Инфекцията може да се случи чрез хематогенно, трансплацентарно разпространение от заразена майка или по-често чрез възходяща инфекция от шийката на матката. Организмите, които колонизират пикочо-половия тракт на майката, могат да бъдат придобити от новороденото, докато преминава през колонизирания родилен канал при раждането. Микроорганизмите, най-често асоциирани с ранно начало на инфекция, включват следното:

• Стрептокок от група В
• Ешерихия коли
• Коагулазно-отрицателен стафилокок
• Хемофилус инфлуенца
• Listeria monocytogenes

Късният сепсис обикновено възниква чрез предаване на патогени от околната среда след раждането, като например контакт от медицински работници или лица, които се грижат за тях. Може да бъде причинен и от късна проява на вертикално предавана инфекция. Бебетата, които изискват интраваскуларно въвеждане на катетър или друга инвазивна процедура, която нарушава лигавицата, са изложени на повишен риск. Коагулазно-отрицателните стафилококови видове, особено Staphylococcus epidermidis, са водещата причина, отговорна за повече от 50% от случаите в индустриализираните страни, въпреки че много бактериални и вирусни патогени могат да бъдат свързани с късен сепсис. Причинители могат да бъдат още:

• Стафилококус ауреус
• Ешерихия коли
• Klebsiella
• Pseudomonas
• Enterobacter
• Candida
• Serratia
• Acinetobacter
• Анаероби

Тенденциите при сепсис в късен стадий показват увеличение на коагулазно-отрицателния стрептококов сепсис, като повечето изолати показват чувствителност към цефалоспорини от първо поколение. Кожата, дихателните пътища, конюнктивите, стомашно-чревния тракт и пъпчето на бебето могат да станат колонизирани чрез контакт с околната среда или от лицата, полагащи грижи.

Пневмонията е по-честа при ранен сепсис, докато менингитът и бактериемията са по-чести при сепсис в късен стадий. Ранният сепсис е 10 до 20 пъти по-вероятно да се появи при недоносени деца с много ниско тегло при раждане. Преждевременно родените бебета често имат неспецифични симптоми.

Патогенеза

Ендотелият е основна цел на индуцирани от сепсис събития и увреждането на ендотелните клетки е причина за голяма част от патологията на септичен шок. Васкуларните ендотелни клетки са сред първите клетки в тялото, които влизат в контакт с циркулиращи бактериални молекули. Ендотелните клетки имат механизми, които разпознават структурни модели на бактериални патогени и впоследствие инициират експресията на медиатори за възпаление. При сепсис и септичен шок редица имунологични събития променят ендотелната функция при макроциркулацията и микроциркулацията. Ендотелиалният ядрен оток, отлепването, апоптозата и пълната загуба на ендотелната бариера са основните патологични промени, които се наблюдават в кръвоносните съдове. Нарушенията на нормалната функция на ендотела включват нарушаване на съдовия тонус, повишаване на ендотелна пропускливост, активиране на ендотелните клетки, производство на различни регулатори и нарушения на коагулацията. Азотният оксид е модулаторът, който медиира действието на повечето вазодилататори. Свръхпродукцията му по време на сепсис е може би най-важната причина за хипотонията, устойчива на вазопресор, която характеризира септичен шок. Ендотелият се активира чрез свързване на LPS с Toll-подобни рецептори или чрез свързване на възпалителни медиатори с различни рецептори.

Други фактори на околната среда като хипоксия, хипоперфузия, повишаване на температурата, ацидоза и промени в гликемията могат да повлияят на ендотелната функция. Активирането на ендотелни клетки включва експресията на тяхната повърхност на адхезионни молекули като VCAM-1 и ICAM-1 и Е-селектина, които медиират миграцията на левкоцити във възпалени тъкани. Взаимодействието на тези фактори с техните рецептори активира сигналните пътища надолу по веригата, влияе върху транскрипционните фактори и променя функцията на клетките и/или генната експресия. Молекулите на клетъчната адхезия претърпяват регулация нагоре и този факт води до увеличаване на адхезията и трансмиграцията на левкоцити, процес, който се повишава от цитокинитe. Активирането на коагулационната каскада в резултат на увреждане на ендотела, което води до производството на тромбин и следователно до образуването на фибрин. Активирането на коагулацията обаче може да доведе до появата на фокална исхемия.

Клинична картина

Признаците и симптомите на сепсис при новороденото могат да варират от неспецифични или неясни симптоми до хемодинамичен колапс. Ранните симптоми могат да включват раздразнителност, летаргия или лошо хранене. Други могат бързо да развият дихателен дистрес, треска, хипотермия или хипотония с лоша перфузия и шок. Понякога диагнозата може да се подозира само въз основа на лабораторни резултати, които могат да разкрият хипергликемия или хипогликемия, ацидоза или хипербилирубинемия. Следователно е необходим висок индекс на подозрение за навременна диагноза. Следователно лекарите трябва да са запознати с всички фактори, които могат да увеличат риска от развитие на сепсис на бебето. Бременността и много ниското тегло на раждане също са важни рискови фактори, които трябва да се вземат предвид. Фактори за майката, които излагат новородените на риск от ранно начало на сепсис, включват наличие на стрептокок от група В, наличие на хориоамнионит, недоносеност на бебетата или продължително разкъсване на мембраните.

Патологични характеристики

Съдовите патологични промени са открити главно в капилярите и като цяло в малките съдове, но ендотелни лезии се откриват и в средните по големина артерии и вени. Увреждането на ендотела се характеризира с ядрен оток, отделяне, апоптоза и пълна загуба на ендотелната бариера. Тези ендотелни лезии са основните патологични промени, които се наблюдават в кръвоносните съдове, често свързани с адхезия на възпалителни клетки и микротромбоза (фигура 1).

В бъбреците увреждането на ендотела се характеризира с подуване на ендотела, отлепване и апоптоза. След активирането на възпалителната каскада и коагулацията можем да се наблюдават задръствания, парчета фибрин в съдовия лумен и тромбоза. В нелекуван и по-напреднал стадий на сепсис можем да наблюдаваме обща екстравазация на кръв в интерстициума, причинена от разкъсването на съдовата стена. Гломерулите представляват загуба на подоцити и този факт причинява адхезия на гломерулния ханк при капсулата. Може да се наблюдава и остра тубулна некроза на проксималните тръби, а в напреднал стадий на сепсис, екстравазация на кръв в интерстициума.

В белите дробове може да се наблюдава алвеоларен оток, фокално присъствие на гранулоцити и еритроцити в алвеоларните пространства, като алвеоларна пневмония. Апоптозата на повърхностния респираторен епител е следствие от увреждане на кръвоносните съдове, представено от загуба на ендотел и задръствания.

Кардиомиоцитите показват вътреклетъчен оток с вакуолизация на цитоплазмата. Има и междуклетъчен оток. Може да се наблюдава еозинофилни глобули от апоптоза и ендотелни увреждания на коронарните артерии и вени, което се случва с оток на ендотела, отлепване и тромбоза. Кардиомиоцитите могат да показват фокална вълна, пряка последица от остра хипоксия или преминаване към миоцитолиза (фигура 2)

Септицемията се характеризира със специфични прояви като хеморагична диатеза и некротични промени в паренхимните органи. Макроскопски се наблюдават пръснати точковидни до пенести кръвоизливи локализирани по кожата, мозъка, белите дробове, бъбреците, надбъбреците, черния дроб, лигавиците и серозите. Микроскопски се установяват тежки дегенеративни промени в черния дроб и бъбреците. Възпалителните инфилтрати в засегнатите органи са представени предимно от незрели миелоидни клетъчни елементи. В тимуса и лимфния апарат на храносмилателния тракт настъпва атрофия като израз на потиснат имунитет.