Инфекции при пациенти с имунен дефицит

Имунната система представлява съвкупност от биологични структури и процеси в организма, които го защитават от редица заболявания. Те могат да бъдат причинени от микроорганизми, клетки, молекули или вещества, носещи белези на чужда наследствена информация. За да функционира правилно, имунната система трябва да разпознава голямо разнообразие от агенти, известни като патогени - от вируси до паразитни червеи, и да ги различава от здравата тъкан на организма. Тя реализира своите защитни функции посредством механизмите на вродения (наследствен) и придобит (адаптивен) имунитет. При увреждане на един или повече от механизмите на имунната защита (т. нар. имунодефицитни състояния) различни инфекциозни причинители могат да причинят възпалителен процес и заболяване в макроорганизма.

Имунодефицитните състояния могат да се разделят на първични (вродени), вторични (придобити) и ятрогенни (причинени от лечебно въздействие). Първичните имунодефицити включват генетично хетерогенна група от разстройства, които се проявяват още в детството и могат да засегнат отделни компоненти на вродената и адаптивна имунна система, водещо до сериозни усложнения. Най-честите имунодефицити се придобиват след раждането и не са обвързани с генетичен дефект.

Вроденият имунитет може да бъде увреден вследствие на наследствени дефекти или дефицити в системата на комплемента и фагицитиращие клетки, както и вторично при травми, изгаряне, хирургични вмешателства, внесени в организма изкуствени импланти, злокачествени заболявания и др. Придобитият имунитет може да бъде засегнат от генетични дефекти на имунокомпетентните клетки - T- и B-лимфоцити, а така също и от инфекции (напр. с ХИВ), недохранване, белтъчен недоимък, неоплазми, спленектомия, лъче- и химиотерапия, които са вторични причини за имунен дефицит.

Етиологията и патогенезата на инфекциите при пациенти с имунен дефицит се определят от естеството на дефекта във вродения и адаптивния имунитет. В зависимост от естеството му, инфекциите мога да бъдат резултат от среща с различни групи патогенни (болестотворни) агенти - бактерии, вируси, гъби, протозои и паразити. При имунокомпрометирани лица инфекциозни причинители са както известни патогенни микроби, така и условно-патогенни (опортюнистични) микроорганизми, които обикновено не причиняват заболяване при здрави хора. Условно-патогенните микроорганизми обикновено са част нормалната микрофлора на пациента с имунен дефицит или на друго лице, както и такива, които са сапрофити в околната среда (гъби от рода Aspergilus, Proteus aeroginosa). Инфекциите при тези лица протичат тежко и често се усложняват със сепсис, септичен шок, а понякога завършват летално.

Инфекции при пациенти с имунен дефицит - дефекти на вродения имунитет

Нарушение на бариерната функция на кожата и лигавиците

Интактните кожа и лигавици са ефективна бариера срещу проникването на микроорганизмите в човешкото тяло, но при увреждането им те става входна врата за инфекции, предизвикани предимно от представители на нормалната резидентна микрофлора. Бариерните функции на кожата отпадат вследствие на обширни травми, проникващи наранявания, изгаряне, оперативни интервенции, поява на рани (декубитус) при дълго залежали се хора.

Инфекциите при изгаряне на кожата протичат тежко и често водят до сериозни усложнения и летален край. Изгарянето дава възможно за колонизиране и размножаване на голям брой патоген в увредената кожа, като най-чесито се изолират S. aureus, представители на групата K-E-S (K. pneumoniae, Enterobacter, Serratia), Pseudomonas aeroginosa, протеи, S. pyogenes и анаеробни бактерии като C. perfringens и Bacteroides. Освен това изгарянето води до, загуба на течности и електролити, хипогамаглобулинемия, потискане на имунния отговор и фагоцитната функция на полиморфонуклеарните левкоцити (ПМН). При откритите травми и хирургичните интервенции водещ причинител на раневите инфекции е S. aureus, следван от P. aeroginosa, Грам-отрицателни аероби и анаеробни бактерии и гъби.

Бариерната функция на лигавиците може да бъде нарушена при вдишване на токсични субстанции, терапия при злокачествени тумори или при наличие на препятствие с ограничаване на отделителната функция на даден орган. При увреждане на ресничестия епител в дихателните пътища се нарушава очистителната му функция и се стига до задържане на микроорганизми в тях, които колонизират стерилните долни дихателни пътища. В този случай потенциално патогенни бактерии като стафилококи, пневмококи, H. influenzae и чревни бактерии мога да предизвикват появата на рекурентни инфекции. При провеждане на цитостатична терапия, освен бързотделящите се туморни клетки, се потискат и нормалните епителни клетки на лигавиците, които също се делят усилено. Това е особено изразено при чревния епител и при увреждане на бариерната му функция се развиват инфекции от Грам-отрицателни анаероби и чревни бактерии от нормалната флора. Наличие на препятствие в оттока на урина през пикочния тракт е основна причина за поява на инфекции в този област.

Други предразполагащи фактори, които нарушават бариерната функция на кожата и лигавиците са въведени в организма импланти от синтетични материали. Така например уринарните катетри увреждат лигавицата на пикочния канали и чрез тях се въвеждат микроорганизми в пикочния мехур, които могат да доведат до развитие на уретрит и цистит, причинени най-често от представители на чревната флора (напр. E. coli). Интравенозните катетри и тези, които се използват за перитонеална диализа често се колонизират от бактерии от нормалната микрофлора на кожата и могат да станат причина за бактериемия и сепсис. Чест причинител в тези случаи е нормалният обитател на кожата S. epidermidis, както и други коагулазо-отрицателни стафилококи, S. aurerus и Грам-негативни бацили. Изкуствените клапни протези, използвани при хирургично лечение на сърдечните пороци, предразполагат към развитие на ендокардит. Той възниква най-често след бактериемия от представители на резидентната флора като стрептококи от нормалната устна флора и S. epidermidis. Последният е причинител на инфекции също и при лица с пейсмейкър или съдови протези.

Инфекции при дефицит или дисфункцията на фагоцитите

Фагоцитиращите клетки - макрофаги и полиморфонуклерните левкоцити (ПМН, микрофаги), представляват следващата линия на защита на вродения (неспецифичен) имунитет след кожата и мукозните мембрани. Основни представители на ПМН са неутрофилните гранулоцити и спадането на нивото им в периферната кръв под 1500 клетки/мкл се нарича неутропения. Това състояние води до чести бактериални и гъбични инфекции, а при намаляване на броя им под 500 кл./мкл (тежка неутропения) микроорганизмите мога да навлязат в кръвта и да причинят бактериемия и сепсис. Микробни агенти, които причиняват инфекции при тежки неутропении са екстрацелуларни (извънклетъчни) патогени като: стафилококи (S. aueus) и пиогенни стрептококи, Nocardia, P. aeruginosa, H. influenzae, Legionella, Serratia и други чревни бактерии, Candida, Burkholderia, Aspergillus, Chromobacterium и др.

Увредената функция на фагоцитите се дължи предимно на вродени дефекти в хемотаксиса, адхезия и поглъщане на опсонизирани патогени, образуването на фаголизозоми и вътреклетъчното смилане на микробите. В тези случаи се развиват инфекции с гноеродни кокобактерии като S. aureus и S. pyogenes. При засегнатите лица възникват чести рекурентни инфекции на горни дихателни пътища, пневмония, кожни абсцеси, целулит и др., които могат да се усложнят със сепсис.

Инфекции вследствие на дефекти в системата на комплемента

Недоимъкът на компоненти от комплементната система се дължи на генетични дефекти, които не позволяват адекватната им синтеза. При дефицит на C3-компонента или на C3 конвертиращия ензим се развиват чести инфекции с извънклетъчни бактерии, поради непълноценност на имунната адхерация и бактериолиза. При дефицит на компоненти C5-C9 са възможни повтарящи се бактериемии с Neisseria meningitidis и N. gonorrhoeae поради невъзможност за осъществяване на ефективно лизиране на бактериалните стени. При пациенти с недоимък на компоненти C3 и C5-C9 се развиват рецидивиращи синопулмонални инфекции и инвазивни инфекции, дължащи се на капсулирани бактерии като S. pneumoniae, P. aeroginosa, Proteus, H. influenzae и N. meningitidis.

Инфекции при пациенти с имунен дефицит - дефекти на придобития имунитет

Увреди на хуморалния имунитет

Хуморалният имунитет се медиира от макромолекули, които се откриват в екстрацелуларните течности и кръвта, като имуноглобулините (антитела), синтезирани от плазматичните клетки, представляващи високодиференцирани B-лимфоцити. Негови компоненти са също и протеините от системата на комплемента и някои антимикробни пептиди. Дефицитът на хуморалния имунитет се дължи на недостатъчен брой или дисфункция на В-лимфоцитите, плазматичните клетки или секретираните от тях антителата.

Най-често срещан е селективният дефицит на имуноглобулините от клас А (IgA). Той се свързва с чести инфекции на стомашно-чревния тракт и дихателната система. При лица с недостатъчност в синтезата на антитела от класове G и M (IgG, IgM) се развива хипо- или агамаглобулинемия и те водят синопулмонални инфекции, отити, бактериемии, предизвикани от капсулирани щамове на S. pneumoniae и H. influenzae.

Вторична недостатъчност на хуморалния имунитет се развива при злокачествени заболявания, инфекциозни процеси, тежки травми, след големи по обем хирургични намеси. Така напр. при лица с оперативно отстранена слезка често възникват пневмококови инфекции, тъй като този орган играе основна роля в осъществяването на хуморалния имунитет и в него се извършва фагоцитозата и отстраняването на голяма част бактериите, навлезли в кръвоносната система.

Дефицит на клетъчно-медиирания имунен отговор

Инфекциите при пациенти с имунен дефицит на клетъчно-медиирания имунитет (КМИ) възникват вследствие на вродени (първични) или придобити (вторични) дефекти. Примери за придобит дефицит на КМИ са СПИН, при който човешкия имунодефицитен вирус (ХИВ, HIV) засяга Т-хелперните лимфоцити (Т-h, CD4+), имуносупресивната и цитостатична терапия, които потискат развитието на прекурсорите на Т-лимфоцитите и макрофагите. В тези случаи се засяга и хуморалния имунитет, поради увреждане на T-h лимфоцити, които играят основна роля в реализирането на специфичния имунен отговор. Продължителното лечение с кортикостероиди има сериозни негативни ефекти върху наследствения и придобития имунитет - потискане на клетъчната пролиферация (неутропения, лимфопения и др.) и КМИ, хемотаксиса и др. Дефицитите на клетъчно-медиирания имунен отговор предразполагат към развитие на инфекции с факултативни или облигатни вътреклетъчни микроорганизми. Такива са причинителят на туберкулоза (M. tuberculosis) и други инфекции, причинени от микобактерии, листерия, Pneumocystis jirovecii, Cryptosporidium parvum, Cryptococcus neoformans херпес вирусни (херпес симплекс, херпес зостер, цитомегаловирус), гъбични инфекции.

Прилагането на имуносупресанти при хора с трансплантирани органи води до имунен дефицит, предимно на КМИ. В този случай причинителите и характеристиката на инфекциите зависят от трансплантирания орган, вида и продължителността на имуносупресивната терапия. Преобладават вирусните инфекции с представители на херпес вирусите и бактерии, които проявяват болестотворния си характер при намаляване броя на фагоцитите и при потиснат клетъчно-опосредстван имунитет.

Лабораторна диагноза на инфекции при пациенти с имунен дефицит

Микробиологичната диагноза включва:

• получаване на материал (кръв, урина, секрет, ликвор, гной) в зависимост от мястото на инфекцията;
• посявка върху хранителни среди според вида на микроорганизма;
• количествени методи за определяне броя на микроорганизмите;
• определяне естеството на имунния дефицит.

Лечение на инфекции при пациенти с имунен дефицит

Лечението на тези инфекции често е затруднено поради особеностите на причиняващите ги микроорганизми и забавянето на поставяне на етиологична диагноза. Това налага първоначално приложението на широкоспектърни антибиотици, които на по-късен етап при изолиране на патогена се заменят с по-тясноспектърни. В много случаи се налага използването на синергични противомикробни комбинация за своевременно овладяване на тежки инфекции.

Кожните изгаряния се третират с локални сребърни антисептични препарати и системи антибиотици. При стафилококов сепсис често се използват антибиотици като ванкомицин и теикопланин, поради резистентността на причинителя към повечето антибиотици. При дефицит на хуморалния имунитет в съображение влизат приложението на имуноглобулинови препарати (имуновенин, гамавенин) и преливане на нормална плазма. В лица с тежка левкопения се предприема селективна антибиотична деконтаминация на червата от представители на сем. Enterobacteriaceae и гъби от рода Candida. Херпес вирусните инфекции подлежат на лечение с ацикловир, болните от СПИН приемат сулфаметоксазол-триметоприм (бисептол) за профилактика на инфекции с вътреклетъчните Pneumocystis jirovecii (P. carinii). В съображение влизат и различни химични и биологични имуностимулатори и имуномодулатори.