Агранулоцитоза МКБ D70

› Въведение

› Епидемиология

› Етиология

› Класификация

› Патогенеза

› Клинична картина

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Левкоцитите(бели кръвни клетки) се разделят в два основни класа – гранулоцити и агранулоцити. Гранулоцитите са в много по-голямо количество, отколкото агранулоцитите. Към подгрупата на гранулоцитите спадат следните видове клетки – неутрофили, базофили и еозинофили, а към групата на агранулоцитите спадат моноцити и лимфоцити. Намаленият брой на различните видове гранулоцити се бележи с термините неутропения, еозинопения и базофилопения. Най-често срещаното състояние е неутропения.

Агранулоцитозата буквално от гръцки „agranulocytosis” означава „без гранулоцити”. Окончанието „osis” означава нарушение. Агранулоцитозата е патологично състояние на силно намален брой бели кръвни клетки(левкопения, най-често на неутрофилите), в резултат на което се развиват чести бактериални инфекции на кожата, устната кухина и гастро-интестиналния тракт.

Епидемиология

Агранулоцитозата не е често срещано състояние в медицинската практика, а честотата му се оценява между 6 и 8 случая на 1 000 000 души годишно. Агранулоцитозата се среща по-често при жените, отколкото при мъжете, но няма расова принадлежност. Около 70% от случаите се свързват с употребата на лекарства. 

Етиология

Етиологията на агранулоцитозата е разнообразна, като най-общо може да бъде класифицирана в две отделни категории – наследствени и придобити. Към наследствената етиология спада мутация в генното кодиране на ELA2. Състоянията, които могат да доведат до придобити агранулоцитози, са:

• Инфекции(бактериални, вирусни) – тиф, шигела, бруцелоза, туларемия, туберкулоза, кала-азар, малария, СПИН, вирус на Епщайн-Бар, цитомегаловирус, хепатити, херпесвирус и т.н.
• Автоимунни заболявания – лупус еритематодес, ревматоиден артрит.
• Прием на лекарствени средства – химиотерапевтици, аналгетици и нестероидни противовъзпалителни средства(напроксен), антиепилептични, антитироидни, антиаритмици, антихипертензивни средства, антиконвулсанти, антидепресанти и психотропици, антибиотици, антималарийни средства.
• Новообразувания – лимфобластна левкемия, миелодиспластични синдроми и други.

Класификация

При неутропения(агранулоцитозата, както беше отбелязано, се изразява най-често с неутропения), абсолютният брой на неутрофилните гранулоцити в периферната кръв е намален под 1500/мм3. Неутрофилите обикновено съставляват около 50-70% от циркулиращите бели кръвни клетки (левкоцити) и служат като основна защита срещу бактериални инфекции. Пациенти с неутропения са по-податливи на бактериални инфекции и без да своевременна медицинска помощ, състоянието може да еволюира до животозастрашаваща инфекция - неутропеничен сепсис.

Неутропения може да бъде остра или хронична, в зависимост от продължителността на заболяването. За хронифициране на процеса се говори при давност повече от три месеца.

В зависимост от броя на неутрофилните гранулоцит в периферната кръв се различават три степени на тежест:

• Лека форма с брой на неутрофилите от 1000 до 1500/мм3. При тази форма рискът за възникване на инфекция е минимален.
• Умерено тежка форма. Броят на неутрофилите е от 500 до 1000/мм3, а рискът за развитие на инфекция е умерен.
• Тежка форма с неутрофилни гранулоцити под 500/мм3, като рискът за развитие на тежка инфекция е значителен.

Неутропениите се разделят на първични (ендогенни) и вторични (екзогенни). Ендогенни неутропении включват следните патологични състояния:

• Генетично обусловена агранулоцитоза у деца - характерна е силно изразена неутропения с брой на неутрофилните гранулоцити под 200/мм3. Тези деца страдат от чести инфекции, причинени от бактерии, които в миналото причинявали смърт в три четвърти от случаите преди 3-годишна възраст. Това заболяване е известен също като тежка вродена неутропения (ТВН) и е описано за първи път от Kostmann през 1956 година. Алтернативно название на тежка вродена неутропения е болест Kostmann. Заболяването се предава по автозомно-рецесивен път и се дължи на мутация в ген, локализиран в хромозома 1 (1p35-p34.3), който кодира синтезата на рецептора за гранулоцитен колонии-стимулиращ фактор (GCSFR). Пациентите с болест Kostmann не страдат от вирусни или гъбични инфекции, но страдат от чести бактериални инфекции, които се проявяват с фебрилитет, кожни и лигавични инфекции още през първите месеци от живота. Наблюдава се и повишен риск от развитие на остра миелогенна левкемия или миелодисплазия. Освен агранулоцитоза, в костния мозък и кръвта се установяват редица други аномалии, включително арест на матурацията на неутрофилите прекурсори на етап промиелоцит, абсолютна моноцитоза, еозинофилия и тромбоцитоза. Нивото на гама-глобулин в кръвта е ниско. Лечението се провежда с рекомбинантен човешки гранулоцитен растежен фактор (GCSF) повишава броя на гранулоцитите, помага овладяването на съществуващи инфекции, намалява броя на новите инфекции и води до значителни подобрение на качеството и продължителността на живота. Някои пациенти развили левкемия или миелодиспластичен синдром след лечение с GCSF. Дефинитивно лечение се постига с високо рискова алогенна костно-мозъчна трансплантация.
• Циклична (периодична) неутропения - рядко състояние, което се характеризира с периодични колебания в броя на неутрофилните гранулоцити (от нормален към нисък) през интервали от около три седмици. В голяма част от случаите се наблюдават колебания и в стойностите на другите кръвни формени елементи. Настъпването на период с неутропения се характеризира с развитието на пиогенни инфекции. Обсъжда се автозомно-доминантно унаследяване при установена фамилност. В други случаи се наблюдава спонтанна поява. Предполагаемият патогенетичен механизъм е свързан с регулаторните механизми, които действат на ниво на прекурсорните клетки в костния мозък. Лечението на циклична неутропения включва антибиотична терапия, кортикостероиди, андрогенни препарати. Прилага се лечение с гранулоцитен растежен фактор (GCSF).

Вторичните (екзогенно обусловени) неутропении включват следните патологични състояния:

• Неутропения, причинена от лекарства - състояние на тежка и остро настъпваща неутропения. Причинява се в резултат на свръхчувствителност или непоносимост към определен медикамент. Патогенетичните механизми се разделят на три групи: токсичен ефект на лекарствата върху неутрофилите - токсична неутрофилия, резултат на дефектен лекарствен метаболизъм; свръхчувствителност на прекурсурните клетки към дадено лекарство; автоимунен механизъм от типа лекарство-хаптен или циркулиращи имунни комплекси. Лекарствата с доказан неутропеничен ефект са: антибиотици (хлорамфеникол, пеницилини), тиреостатици, аналгетици (индометацин, амидофен, парацетамол, метамизол), нестероидни противовъзплителни средства, барбитурати, антималарийни, противоревматоидни терапевтици (златни препарати, пенициламин) и др.
• Неутропения, в резултат на увеличена секвестрация в периферията. При хиперспленизъм се наблюдава лека до умерена неутропения с намалена преживяемост на неутрофилните гранулоцити. Нарича се хиперспленна неутропения. Лечението е насочено към основното заболяване, като в някои случаи може да се наложи хирургично отстраняване на слезката (спленектомия). Повече за състоянието хиперспленизъм може да прочетете в сайта на:

» Хиперспленизъм

Патогенеза

Има два основни патогенетични механизма, с които може да се обясни агранулоцитозата. Единият се свързва с неадекватна или неефективна гранулопоеза, а другия с ускорено отстраняване или унищожаване на неутрофилите. Неефективната гранулопоеза се дължи най-често на генерализирана недостатъчност на костния мозък, а също и при апластична анемия, различните видове левкемии, миелодиспластични синдроми. Ускореното унищожаване на гранулоцитите се свързва с идиопатична етиология или с имуномедиирано увреждане на неутрофилите.

Клинична картина

Клиничната симптоматика при неутропения не е типична и е резултат от развилия се инфекциозен процес. Първият симптом на настъпила неутропения може да е фебрилитетът, по-чести симптоми са: отпадналост, главоболие, втрисане, ангина(агранулоцитна ангина) - уголемени, зачервени и болезнени сливици, болка при преглъщане, сухота в гърлото и лош дъх. В резултат на понижената имунна защита е възможно да се развият пиогенни инфекции като стоматити, гингивити, кожни инфекции(фурункулоза). При тежка форма на неутропения (неутрофили под 500/мм3) могат да се развие целулит, кожни абсцеси, абсцеси в коремната кухина, пневмония, септицемия и сепсис. Най-често инфекциите се причиняват от ендогенни причинители, изолират се грам-негативна флора, St. aureus, Gl. perfringens(при перитонеални абсцеси).

Животозастрашаващи инфекции настъпват по-често при остро настъпила тежка форма на неутропения. При хронична неутропения в периферната кръв се наблюдава компенсаторна моноцитоза и лимфоцитоза, може да се установи и еозинофилия.

Диагноза

Диагнозата на неутропения включва задължително провеждане на кръвни изследвания: пълна кръвна картина(ПКК) и диференциална кръвна картина(ДКК). За доизясняване на диагнозата се взема костномозъчна биопсия. За уточняване на причинителите на инфекция се провежда микробиологично изследване(хемокултури, секрет от инфекциозно огнище). Анамнестичните данни, снети по време на прегледа на болния, също са от значение, за да се потвърди или изключи някой от горепосочените етиологични фактори.

Диференциална диагноза може да се направи с:

• Апластична анемия
• Остра миелоидна левкемия
• Остра лимфобластна левкемия
• Синдром на придобита имунна недостатъчност(СПИН)
• Инфекциозна мононуклеоза провокирана от вируса на Епщайн-Бар
• Бактериален сепсис

Лечение

Лечението на агранулоцитозата е етиологично, т.е. насочено е към причинителя на заболяването. Ако някой медикамент е причина за развитие на агранулоцотоза, то се преустановява неговия прием. Инфекциозния процес, който се развива в организма в резултат на отслабената имунна система, се лекува с широкоспектърни антибиотици и имуномодулатори.

Изображения: freepik.com