Лечение при рак на дебелото черво (колоректален карцином)

Тревожната тенденция в нарастването на честотата на неопластичните заболявания се дължи на влошеното качество на живот на голяма част от човешката популация в цял свят.

Храненето (достъпът до екологично чисти, питателни продукти) отдавна не е средство за поддържане на организма и добрия енергиен тонус. С навлизането на западните привички (чипсове, зрънчовци, fast food с всичкото разнообразие от дюнери, сандвичи, хамбургери и други подобни, съдържащи неизвестно количество вредни мазнини, бързи въглехидрати и субстанции с неизвестен произход) храненето на масовия потребител се е влошило драстично.

Цели поколения израстват, закърмени с кола, бургери, чипсове и вафли, без дори и капка помисъл за евентуалните последствия. Липсата на адекватна преценка на ситуацията още от родителите и привикването към подобен тип хранене създава изключително високи предпоставки за здравословни проблеми в близкото бъдеще.

Наднормено тегло и затлъстяване, кариес и лоши зъби, хроничен запек, метаболитен синдром, захарен диабет, кожни проблеми, дефицит на редица витамини и минерали, гастрит, язвена болест са само малка част от многообразието неблагоприятни въздействия с дългосрочен характер върху организма.

Неправилното и нездравословно (непълноценно откъм полезни мазнини, протеини, витамини, минерали, аминокиселини) хранене резултира в различни по тежест заболявания.

Ракът на дебелото черво, известен в медицинските среди като колоректален карцином, е класически пример за тумор, за развитието на който основно значение има храненето (и много други фактори като стрес, наследственост, вредни фактори от околната среда, вредни навици, но храненето се счита за един от водещите фактори, тъй като храната директно въздейства локално по протежението на дебелото черво).

В криворазбраното ни съвременно общество сякаш е нормално да се храниш вредно, а въздържанието от алкохол се тълкува от околните като признак на болест. Бързо и вредно хранене в комбинация с живот на бързи обороти (купища задачи в професионален, битов и личен план, всяка от които трябва да се свърши в определен срок, стрес, хронична преумора, недоспиване), туширан със задоволителни количества алкохол и тютюн рано или късно ще ви отведе в болницата.

Своевременното и адекватно лечение при рак на дебелото черво (колоректален карцином) значително подобрява прогнозата, качеството и продължителността на живот на пациентите.

Ранното разпознаване на първите прояви на болестта (промени в навиците за дефекация, редуване на запек с диария, наличие на кръв в изпражненията, повишена телесна температура, анемия или друг симптом без обективна причина), диагностициране с помощта на съответните лабораторни, образни и инструментални методики, последвани от комбиниран терапевтичен подход, съобразен с индивидуалните особености на пациента в повечето случаи води до постигане на желаните резултати и поддържане на дългосрочна ремисия.

Полезна и подробна информация за етиологичните причини, основни симптоми и особености на заболяването, както и методи за поставяне на диагнозата може да намерите в раздел Заболявания:

• Злокачествено новообразувание на дебелото черво
• Карцином in situ на колон

Хирургично лечение (операция) при рак на дебелото черво

Един от класическите подходи при диагностициране на рак на дебелото черво включва извършване на подходящо хирургично лечение (операция), съобразено с локализацията, размерите, стадия на тумора, наличието на близки и/или далечни метастази и засягане на регионалните лимфни възли, както и някои индивидуални особености на пациента (наличие на подлежащи системни заболявания, алергии, приемни медикаменти и други).

Съществуват няколко различни вида хирургично лечение, отличаващи се един от друг по размерите на оперативния разрез (инцизия, резекция), рисковете от нежелани ефекти и усложнения, продължителността на възстановителния период и други.

Едни от основните хирургични методики, използвани за лечение при рак на дебелото черво, включват:

• лапароскопска хирургия: изключително ефективна и щадяща техника, при която с помощта на малки разрези се прониква със специална апаратура и се отстранява туморът на дебелото черво според неговата локализация. Методиката се отличава с нисък риск от усложнения, кратък период на възстановяване и добра поносимост от пациентите
• колостомия: колостомията представлява процедура, при която единият край на дебелото черво се свързва и изнася на предната коремна стена, като фекалните маси се дренират в специално пригодена и прикрепена към коремната стена торбичка. Колостомията се прилага при малък процент от пациентите, като в повечето случаи е с временен характер и след постигане на възстановяване се отстранява, но при някои е необходимо нейното перманентно поставяне и грижа за стомата. В зависимост от засегнатите участъци на дебелото черво се различават напречна, асцендентна, десцендентна и сигмоидна колостомия, като са налице разнообразие от възможности при нейното поставяне с цел улесняване впоследствие на пациента и намаляване рисковете от усложнения. Изключително важна е грижата за пациента в следоперативния период, като след поставянето на стомата се препоръчва прием само на вода в първите 24 часа, течна диета в следващите няколко дни с постепенно преминаване към прием на така наречените софт храни и едва след това преминаване към обичайния хранителен режим, като целта е облекчаване на интестиналния тракт
• радиочестотна аблация или криоаблация (криохирургия): криохирургията е съвременен метод, който носи висок потенциал да се превърне в един от основните методи за лечение при много видове новообразувания във връзка със своята висока ефективност, ниска инвазивност и малък риск от нежелани ефекти и усложнения. С помощта на малки разрези и специална апаратура се прониква до желаната локация и с помощта на ниските температури (течен азот, газ аргон и други) се предизвиква деструкция на туморните клетки. Методът се отличава с относително нисък риск от изява на усложнения, но и с ниска достъпност (в малко лечебни заведения е налична необходимата апаратура и добре обучен персонал)

Оперативното лечение при колоректален карцином е ефективен и радикален метод, който в опитни и вещи ръце се отличава с добра прогноза и нисък риск от рецидив на болестта.

Основните рискове и усложнения, наблюдавани в различен процент при отделните методики, включват кървене (по време на самата операция или в следоперативния период), налагащо съответното лечение с подходящи антикоагуланти, болка, за овладяване на която се използват различни аналгетици (обезболяващи средства), вторично инфектиране на мястото на проникване, изискващо провеждане на терапия с антибиотици.

При малък процент от пациентите е възможно в хода на операцията засягане на разположени в съседство структури, тъкани, съдове, нерви, водещо до съответната симптоматика, усложнения и необходимост от своевременно лечение.

Много често за постигане на оптимални резултати от хирургичното лечение последното се съчетава с лъчетерапия, проведена преди операцията (неоадювантна терапия) или в следоперативния период (адювантна терапия). Неоадювантна терапия се провежда с цел намаляване размерите на тумора и улесняване на последващото хирургично лечение, докато целта на постоперативната лъчетерапия е унищожаване на останали ракови клетки, криещи риск от рецидив на болестта.

Специална комбинирана терапия, известна като тотална неоадювантна терапия, включваща комбинация от химиотерапия и лъчетерапия, се прилага при някои пациенти шест месеца преди хирургичното лечение, с цел повишаване на ефективността на терапевтичната схема и минимизиране на риска от рецидив на тумора.

При провеждането на лъчетерапия, независимо от продължителността, броя на курсовете и приложената доза, са възможни различни по тежест странични ефекти, най-честите от които включват гадене, повръщане, стомашен дискомфорт, диария, наличие на кръв в изпражненията и други. Облъчването в областта на тази и при мъжете и при жените крие риск от репродуктивни нарушения, включително и инфертилитет (неспособност за създаване на потомство).

Хирургичното лечение, както и лъчетерапията, се считат за локални лечебни методики, които често се съчетават с подходящи системни методи за подобряване на ефективността на терапията, потискане туморния растеж, постигане на трайна ремисия. Към системните методики се включват предимно тези, използващи различни по вид и особености лекарствени средства.

Лечение при рак на дебелото черво (колоректален карцином) с помощта на лекарства: химиотерапия, имунотерапия

Медикаментозното лечение остава водещ терапевтичен метод при неопластичните заболявания, включително и при колоректален карцином. В зависимост от вида, механизма на действие и особеностите на съответните лекарства се различават няколко основни вида медикаментозна терапия, а именно химиотерапия, имунотерапия и таргетна терапия.

Химиотерапията използва специално разработени за целта лекарства, повечето от които се отличават с цитотоксично действие и водят до убиване на раковите клетки.

В зависимост от броя на използваните лекарства се различават монохимиотерапия (използва се едно лекарство, терапията се прилага по-рядко, главно поради риск от развитие на лекарствена резистентност и ниска ефективност на лечението) и полихимиотерапия (използва се комбинация от две или повече лекарствени средства, като целта е постигане на оптимален ефект и минимизиране рисковете от развитие на лекарствена резистентност).

В масовия случай лекарствата действат като предизвикват промени в раковите клетки, правещи невъзможно тяхното делене, размножаване, растеж и разпространение.

Лекарствата се прилагат парентерално (интравенозна инфузия) или перорално (под формата на таблетки, капсули и други) в зависимост от вида и особеностите на медикамента (някои са активни само при интравенозно приложение), наличието на придружаващи заболявания от страна на пациента, особеностите в здравословното му състояние и други.

Към едни от най-често използваните препарати се включват:

• капецитабин: представлява аналог на пиримидин, който се прилага перорално (таблетки) самостоятелно или в комбинация с някои от другите антинеопластични лекарства. Представлява пероралната активна форма на флуороурацил (в хода на своя метаболизъм в организма се превръща в активния метаболит флуорорурацил) и се прилага при тумори на правото и дебелото черво, карцином на гърдата, някои форми на стомашен карцином и други. За разлика от много други антинеопластични медикаменти, капецитабин крие по-нисък риск от изява на сериозни странични ефекти в хода на лечението, като най-често се описват гадене и повръщане, диария, болка в корема, умора, които се считат за типични за всички противотуморни лекарства
• флуороурацил: представлява аналог на пиримидин, като се използва изключително често в системната терапия при различни видове рак (колоректален карцином, рак на млечната жлеза и други). Потискайки специфичен ензим в туморните клетки води до инхибиране на синтезата на нуклеинови киселини (ДНК и РНК), което в крайна сметка резултира в смърт на туморните клетки. Прилага се парентерално като индивидуалната доза се определя въз основа на възприетите стандарти и телесната маса на пациента. Може да се приложи самостоятелно или в комбинация с оксилиплатин, иринотекан и някои други медикаменти, като се препоръчва добавяне към терапията на витамин В9 (фолиева киселина), тъй като флуороурацил води до неговото изчерпване. Противопоказана е употребата му при пациенти с подлежащи сериозни чернодробни увреждания, нарушения в кръвния профил, потиснат костен мозък, наличие на остри инфекции във връзка с рисковете от изява на различни по тежест странични ефекти (увреждане на хемопоезата и намаление в броя на всички видове кръвни клетки, зрителни нарушения, неврологични прояви, кървене, алергии и други)
• иринотекан: това антинеопластично лекарство се прилага обикновено парентерално (интравенозно), самостоятелно или в комбинация с капецитабин или флуороурацил. Чест предпочитан агент е за лечението на колоректален карцином, но може да доведе до различни по тежест нежелани реакции, като например стомашно-чревни оплаквания, хематологични увреждания, бъбречна недостатъчност, алергични реакции, косопад, дехидратация и други, поради което се препоръчва стриктно мониториране на пациентите и назначаване при необходимост на симптоматични средства за овладяване на нежеланите реакции от противотуморната терапия
• оксалиплатин: по същество представлява производно на платината и се използва често в терапията на неопластични заболявания, засягащи дебелото черво, като в основата на неговия механизъм на действие стои избирателно инхибиране на ДНК синтезата на раковите клетки. Чести нежелани реакции включват гадене и повръщане, диария, липса на апетит, анемия, левкопения, тромбоцитопения, обриви, хипотония, увреждане на бъбреците (нефротоксичен е) и други. В хода на химиотерапията може да се приложи самостоятелно или в комбинация с капецитабин или флуороурацил, като се прилага интравенозно

Химиотерапията се извършва и контролира обикновено в специализирано за целта лечебно заведение от добре обучен медицински персонал.

Изключително важно е често проследяване на състоянието на пациентите във връзка с многобройните нежелани ефекти, наблюдавани в хода на терапията. Някои от тях лесно се контролират симптоматично (лекарства срещу гадене и повръщане, препарати за подобряване на апетита), но други могат да са изключително сериозни (бъбречни, чернодробни, хематологични увреждания с риск от сериозни дългосрочни последици).

Имунотерапията (биологична терапия) е сравнително нов метод, при който се разработват специално създадени медикаменти с цел подобряване на активността, защитата и отговорите на имунната система към раковите клетки.

Целта на имунотерапията е контрол над растежа на туморните клетки, потискане или пълно спиране на тяхното развитие, превръщане на туморните клетки в лесни за разпознаване от собствената имунна система мишени, стимулиране на имунната система за унищожаване на разпознатите като чужди клетки, но също и предпазване от метастазиране на туморните клетки (разпространение в други органи).

Имунотерапията може да се приложи самостоятелно, но по-често се прилага в комбинация с другите методи на лечение (лъчетерапия, химиотерапия, хирургично лечение). Имунотерапията използва различни препарати за постигане на своите цели, всеки от които се отличава със своите особености, активност и показания от останалите.

С доказана ефективност по отношение на колоректалния карцином са следните агенти:

• ниволумаб
• ипилимумаб (обикновено в комбинация с ниволумаб)
• цетуксимаб
• бевацизумаб
• панитумумаб

Тези препарати показват ефективност включително и при напреднали форми на колоректален карцином и наличие на метастази в близки и далечни органи. Във връзка с особеностите в техния произход медикаментите, използвани в хода на имунотерапията, крият риск от развитие на гадене и повръщане, диария, обрив, сърбеж по кожата, повишение на телесната температура, болки в мускулите, ставите и костите, кашлица, задух и други.

За постигане на оптимални резултати от лечението при рак на дебелото черво е необходимо съобразяване на особеностите и рисковете от съответната лечебна методика със стадия на болестта.

Лечение при рак на дебелото черво (колоректален карцином): терапевтичен подход според стадия на болестта

Изключително важен момент при избора на подходящ терапевтичен план при всеки отделен пациент е стадият на колоректалния карцином.

Стадирането на тумора се базира на размерите на лезията, степента на засягане на близкоразположени структури и органи, наличие на близки и далечни метастази, засягане на регионалните лимфни възли.

Често според стадия на болестта може да се изготви и ориентировъчна прогноза, като според общото правилно напредналите карциноми (трети и четвърти стадий) се отличават с по-ниска петгодишна преживяемост и по-висок леталитет.

Обикновено в зависимост от стадия на болестта се подхожда по различен начин:

• стадий нула: описват се промени само в клетките на лигавицата на колона или ректума. Този най-ранен стадий на заболяването подлежи на терапия с помощта на колоноскопия (процедура, известна още като полипектомия), която е както диагностичен, така и лечебен метод
• първи стадий: наблюдава се разрастване на туморните клетки през лигавицата на колона или ректума, но се ограничават в рамките на органа (не проникват и прорастват през стената му). Подходяща терапия при този стадий е хирургичната резекция, която включва отстраняване на патологичните части и показва петгодишна преживяемост от 95 процента
• втори стадий: наблюдава се прорастване на тумора през стената на колона или ректума (в зависимост от засегнатите тъкани стадият се подразделя на няколко вида), но все още не се описва засягане на регионалните лимфни възли и липсват близки и далечни метастази. Подходящо за този стадий е хирургичното лечение (резекция на засегнатите части), като по преценка на лекуващия медицински екип се прилага и допълнително лечение (лъчетерапия, химиотерапия). По данните от различни източници петгодишната преживяемост при този стадий се изчислява на 60 процента
• трети стадий: налице са метастази в регионалните лимфни възли, но все още липсват метастази в близки или далечни органи. Лечението е комплексно, като включва хирургия, химиотерапия, лъчетерапия, имунотерапия, като терапевтичният подход се индивидуализира според състоянието на пациента. Резултатите от различни статистически проучвания показват петгодишна преживяемост между 35 и 60 процента
• четвърти стадий: при този стадий се наблюдават и близки или далечни метастази, като колоректалният карцином често метастазира в белите дробове, черния дроб, яйчниците. Необходима е агресивна терапия, обикновено включваща комбинация от различните методики. Необходимо е отстраняване на метастазите и високодозова химиотерапия, лъчетерапия, имунотерапия. Петгодишната преживяемост, изчислена за този стадий, е около три процента

В основата на успешното лечение при рак на дебелото черво (колоректален карцином) стои ранното диагностициране на болестта и своевременното стартиране на подходяща за конкретния пациент терапевтична схема.

Неглижирането на симптомите от страна на пациентите и закъснялото посещение на лекарския кабинет крие риск от значително напредване на болестния процес, засягане на регионалните лимфни възли, разпространение в други органи и значително намалени терапевтични възможности.