Лечение при подагра

Подаграта представлява хронично заболяване, известно от дълбока древност. Дължи се на първично (генетично) или вторично нарушен метаболизъм на пурините, водещ до повишени стойности на пикочна киселина в серума, състояние, известно като хиперурикемия.

Невинаги високите нива на пикочна киселина водят до развитие на подагра, но при всички случаи на подагра се наблюдава хиперурикемия.

Основното лечение при подагра е медикаментозно (използват се подходящи лекарства за овладяване на острия пристъп, както и подходяща терапия в междупристъпния период за поддържане нивата на пикочната киселина в норма). Допълнително се прилагат различни методи за овладяване проявите на болестта, подходяща диета, при нужда прием на хранителни добавки.

В основата на ефективната антиподагрозна терапия стои изясняването на рисковите фактори при конкретния пациент, довели до развитието на болестта или допринесли за нейното по-ранно проявление (не бива да се пренебрегва генетичната предиспозиция и наличието на засегнати родственици като фактор).

Причини и рискови фактори за хиперурикемия и подагра

Хиперурикемията при подагра се дължи на повишено образуване на пикочна киселина или намалена бъбречна екскреция (елиминиране, отстраняване от организма) на пикочната киселина.

При около 90 процента от болните състоянието се развива в резултат на намален ренален клирънс и затруднена екскреция на пикочната киселина, в резултат от прогресиращо бъбречно увреждане, сърдечни нарушения, генетична предиспозиция, както и вследствие на употребата на определени медикаментозни средства, като например някои видове диуретици, ниски дози аспирин, циклоспорин.

Към рисковите фактори за развитието на болестта се отнасят:

• вредни навици: нездравословното хранене с редовна консумация на храни, богати на пурини (главно дивечово месо, червено месо, карантия, риба, миди, хайвер, субпродукти) и системна консумация на алкохол са едни от водещите причини за високите нива на пикочна киселина
• намалена физическа активност: ограничената до липсваща двигателна активност са сред водещите рискови фактори за развитието на хиперурикемия, като в комбинация с нездравословното хранене води до лавинообразно развитие на някои от другите рискови фактори за поява на подагра
• наднормено тегло и затлъстяване: значително повишената телесна маса е предпоставка за развитие на редица увреждания (високи нива на холестерол, метаболитен синдром, диабет, сърдечни увреждания), включително и подагра
• сърдечно-съдови увреждания: уврежданията на сърдечно-съдовата система, водещи до повишено кръвно налягане, атеросклерозата са предразполагащи за развитието на хиперурикемия и впоследствие подагра
• бъбречни увреждания: увреждания в бъбречната функция, водещи до намален клирънс на пикочна киселина и някои други субстанции от една страна могат да се окажат причина за развитието на болестта, но от друга страна бъбречни увреждания често се развиват при пациентите с подагра с голяма давност в резултат от уратни отлагания
• други подлежащи заболявания: дислипидемия, с наличие на високи нива на триглицеридите и лошия холестерол (LDL холестерол), захарен диабет, някои имунодефицитни състояния също създават благоприятен терен за развитието на продължително и силно завишени нива на пикочната киселина и уреята
• продължителна употреба на определени медикаменти: редица лекарства и субстанции, използвани продължително време, могат да нарушат нормалния метаболизъм на пикочната киселина и да причинят лекарствено-индуцирана хиперурикемия и/или подагра, като такива например са някои противотуберкулозни средства (пиразинамид), аспирин, диуретици, имуносупресивни лекарства (циклоспорин, такролимус), ксилитол, тестостерон, фруктоза и други. Екстремна хиперурикемия може да се получи и в хода на така наречения тумор лизис синдром при провеждане на химиотерапия
• генетична предиспозиция: наличието на близки родственици с подагра повишава значително риска от развитие на болестта, особено при наличие на някои от гореизброените фактори

Заболяването е известно от дълбока древност като "болестта на кралете" или "болестта на богатите", като се свърза основно с нездравословните навици на хората от тези среди. Подробна информация може да намерите в раздел История:

»История на подаграта

»Интересни наблюдения на Хипократ и Гален за подаграта

»Методи за лечение на подагра от 5-ти век пр. Хр.

Боледуват много по-често представителите на мъжкия пол, тъй като женските полови хормони (естрогени) при жените оказват протективен ефект.

Клинично заболяването се характеризира с рецидивиращи (повтарящи се) пристъпи на остър моноартрит, а в по-късните стадии при напредването на процеса се наблюдава полиартрит, като за особено типично място се счита първата метатарзофалангиална става (ставата на палеца на крака), като при хронифициране на процеса се засягат и ставите на глезените, коляното, ръцете.

С хронифициране на процеса се наблюдава формиране на тъканни депа или възелчета от урати, известни като тофи, първоначално с мека консистенция, постепенно втвърдяващи се.

Подробна информация за заболяването, различните форми и характерни признаци може да намерите в раздел Заболявания:

»Подагра

Как се лекува подагра?

Лечение при подагра е необходимо при наличие на остър пристъп за овладяване на симптоматиката, както и в междупристъпния период за поддържане на нивата на пикочна киселина в норма, с цел предпазване от натрупване на отлагания в ставите и бъбреците и развитие на характерните за болестта късни усложнения.

Основните цели на антиподагрозната терапия включват:

• овладяване на острата симптоматика: болковият синдром и придружаващите го прояви смущават сериозно комфорта на пациентите
• редукция на хиперурикемията: високите нива на пикочна киселина създават предпоставки от натрупвания и развитие на различни по вид усложнения
• превенция на развитието на бъбречни увреждания: своевременното лечение на болестта значително намалява риска от тежки бъбречни увреждания в резултат от уратните отлагания
• превенция на формирането на тофи: уратните отлагания по ставите водят до намаляване на работоспособността, особено при отлагането им в горните или долните крайници, създават постоянен дискомфорт и често се повлияват трудно на терапия

Пикочната киселина е важен антиоксидант при човека, като се явява краен продукт от обмяната на ендогенните пурини (при синтезирането на пуринови нуклеотиди, каквито са аденин и гуанин), както и на екзогенните, внесени с хранителните продукти.

Под въздействието на ензима ксантиноксидаза пурините се окисляват до хипоксантин и ксантин, като последният продукт от тяхната обмяна е именно пикочната киселина. Последната се отличава със слаба разтворимост, което при хронично високи нива резултира в отлагане в тъканите под формата на кристали от мононатриев урат.

Вторична хиперурикемия, представляваща реален риск от развитие на подагра, се наблюдава при лечение с цитостатици и лъчетерапия в резултат от повишен клетъчен разпад и развитие на така наречения тумор лизис синдром.

За разлика от много животински видове, включително и птиците, при хората липсва определен ензим (уриказа), който окислява пикочната киселина до алантоин, субстанция, с изключително добра разтворимост.

Разтворимостта на мононатриевите урати е по-слаба при ниска температура, което обяснява склонността им към натрупване в слабо кръвоснабдените и изложени на температурни въздействия части от тялото (ушни миди, пръстите на краката и ръцете).

Уратите се натрупват в бъбречния паренхим, водейки до уратна нефролитиаза, представляваща едно от неблагоприятните усложнения в резултат от заболяването.

Характерен за подаграта е пристъпният характер на протичане, като своевременното медикаментозно овладяване на острите пристъпи подобрява значително комфорта на пациентите. 

Лекарства, използвани за лечение при остър подагрозен пристъп

Една от първите прояви на заболяването при много пациенти е острият подагрозен пристъп, проявяващ се с непоносима болка в засегнатата става, подуване, зачервяване и повишена чувствителност (дразнят ги дори чаршафите при докосване).

Лекарствените средства, използвани за овладяване на остър подагрозен пристъп, включват:

• колхицин: колхицин представлява добре познат от миналото алкалоид, изолиран от семената на есенния минзухар. Приема се перорално, като показва бърза и пълна резорбция и начален ефект приблизително 30 минути след приема. Основен недостатък при употребата му са високите концентрации в червата, водещи до неприятни странични ефекти, като гадене, повръщане, болка в корема. Препаратът при продължителна употреба може да доведе до потискане на костния мозък, алопеция, периферен неврит. Противопоказан е при тежка бъбречна или чернодробна недостатъчност, бременност и кърмене. Неблагоприятни взаимодействия и висок риск от токсични прояви са налице при едновременна употреба с еритромицин, кларитромицин, верапамил, кетоконазол, ритонавир
• нестероидни противовъзпалителни средства: опция на избор обичайно са диклофенак, ибупрофен, напроксен, индометацин. Отличават се с изразен противовъзпалителен и аналгетичен ефект, като повлияват и болестно повишената телесна температура. Поради своя по-безопасен профил в сравнение с колхицин са препарати на първи избор при наличие на остър подагрозен пристъп. Употребата им започва още в рамките на няколко часа от първите клинични прояви на пристъпа. Аспиринът е противопоказан, както при остър пристъп, така и в междупристъпния период, тъй като може да предизвика влошаване на симптоматиката. Препаратите от тази група се прилагат с повишено внимание при пациенти с язвена болест, алергични прояви, увреждания в дейността на бъбреците. Най-честите нежелани прояви при употребата им са свързани с различни по тежест стомашно-чревни оплаквания
• глюкокортикостероиди: кортикостероиди за перорална, локална или вътреставна употреба се използват често, като препарати на избор са например бетаметазон, метилпреднизолон. Препоръчва се вътреставна апликация след консултация с вашия лекар, тъй като този начин на приложение гарантира бърз ефект и нисък риск от системни нежелани прояви. Глюкокортикостероидите се отличават с изразена противовъзпалителна активност, но пероралната употреба (особено продължително време) крие значителни рискове от развитие на остеопороза, захарен диабет, хипертония, метаболитен синдром и други. Локалното (върху кожата над засегнатата става) приложение се отличава с ниска ефективност и рядко води до желаните резултати (може да се приложи в комбинация с перорални нестероидни средства при лек пристъп)

За предотвратяване на настъпването на остър пристъп се препоръчва поддържане на нивата на пикочната киселина в норма. При пациенти с хиперурикемия без видими прояви на подагра се препоръчва профилактично ежегодно проследяване на състоянието.

Подробна информация може да намерите в раздел Медицински изследвания:

»Пикочна киселина в кръвта

»Изследване на пикочна киселина в урината

След овладяване на острия подагрозен пристъп е необходимо предприемане на комплексни мерки за поддържане на болестта в ремисия чрез поддържане нивата на пикочната киселина в норма. 

Лекарства, използвани за лечение при подагра в междупристъпния период

Основното лечение на подагра и хиперурикемия е предимно медикаментозно, като допълнително се прилагат различни по вид мерки, подпомагащи лекарствената терапия.

В зависимост от особеностите на състоянието при всеки отделен пациент (степен на хиперурикемията, давност на подаграта, наличие на уратни отлагания, развитие на усложнения, придружаващи заболявания, приемани медикаменти, вредни навици и други) се назначава индивидуализирана терапия за постигане на оптимална ефективност на фона на минимален риск от поява на странични ефекти (всяка медикаментозна терапия крие подобен риск).

Основните медикаменти, използвани за лечение при подагра в междупристъпния период, включват урикостатични средства, урикозурични препарати и уриколитични медикаменти:

• урикостатични средства (препарати, инхибиращи продуктите на пикочната киселина): представляват инхибитори на ксантиноксидазата (потискайки ензима ксантиноксидаза, блокират разграждането на ксантин и хипоксантин до пикочна киселина), като основните представители на тази група са алопуринол и фебуксостат. Алопуринол по същество представлява изомер на хипоксантина. След перорален прием достига високи концентрации, като се метаболизира до добре разтворими продукти (алоксантин и алопикочна киселина), елиминиращи се с урината. Ефективността му се дължи главно на алоксантина, който сам по себе си също представлява инхибитор на ксантиноксидазата. Фебуксостат представлява непуринов инхибитор на ксантиноксидазата, като усвояването му се влошава при прием на мазна храна. Препаратите са ефективни при подагра, вторична хиперурикемия, както и при уратна литиаза, като при пациенти с бъбречна недостатъчност дозата се съобразява с нивата на креатининовия клирънс. Основните им нежелани ефекти включват сърбеж, обриви, алергични прояви, остър пристъп на артрит след започване на терапията
• урикозурични препарати (препарати, увеличаващи отделянето на пикочна киселина): представляват инхибитори на тубулната реабсорбция на пикочната киселина, като основният представител на групата е пробенецид. Други представители са сулфинпиразон и бензбромарон. Пробенецид представлява липоразтворим дериват на бензоената киселина, като след перорален прием показва бърза и пълна чревна резорбция. В основата на механизма на действие на медикаментите от тази група е инхибирането на определени рецептори, в резултат от което се потиска активната реабсорбция на пикочна киселина и се увеличава нейната уринна екскреция, в резултат от което намаляват серумните концентрации на пикочна киселина. При пациенти с подагра и високо кръвно се препоръчват лосартан и амлодипин, а при дислипидемия подходящи са аторвастатин и фенофибрат, които показват значителен урикозуричен ефект. Урикозуричните препарати са подходящи при пациенти със запазена бъбречна функция и липса на уролитиаза. По време на терапията е необходим прием на достатъчно количество течности (повече от два литра на ден), като алкализирането на урината (с подходяща диета и правилен подбор на хранителните продукти) улеснява елиминирането на пикочната киселина и подобрява ефективността на антиподагрозната терапия. В началото на терапията може да се провокира остър подагрозен пристъп вследствие употребата на тези медикаменти, което следва да се вземе под внимание и пациентите да се наблюдават активно. Честни нежелани ефекти са загубата на апетит, диспептичните оплаквания, алергичните прояви, кожни обриви. Особено добри ефекти се наблюдават при едновременна употреба на пробенецид с алопуринол. Намаляване на урикозуричния ефект на препарата е налице при едновременна употреба с диуретици, салицилати, пиразинамид, като самият препарат повишава нивата (и съответно токсичността) на редица медикаменти, като например сулфонилурейни антидиабетни средства, метотрексат, рифампицин, лоразепам
• уриколитични медикаменти: основният представител на тази група е расбуриказа, медикамент, притежаващ уриказна активност и метаболизиращ пикочната киселина до алантоин. Препаратът притежава дълъг плазмен полуживот, което позволява еднократен прием (парентерален, венозен прием) веднъж до два пъти месечно. Използва се като детоксикиращо средство при изразена хиперурикемия и наличие на остра бъбречна недостатъчност, както и при пациенти с хематологични злокачествени новообразувания и повишен риск от тумор лизис синдром. Може да предизвика главоболие, диария, гадене и повръщане, фебрилитет (повишение на телесната температура)

При отделните пациенти се подбират препарати от различните групи, като при необходимост е възможно и комбинирането помежду им за постигане на по-добра ефективност.

Назначаването на медикаментозната терапия и всички промени в дозовия режим се осъществяват от лекуващия лекар. Всяка самоволна промяна в лекарствения режим (честота и количество на прием, неспазване препоръките на лекуващия лекар) крие риск от влошаване състоянието на пациента. 

Допълнителни мерки и диета при подагра

Освен конвенционалното медикаментозно лечение при подагра допълнително се прилагат и алтернативни методи на терапия. Тяхната основна цел е подпомагане на основното лечение за постигане на оптимална ефективност.

Тяхното приложение може да покаже благоприятен ефект в междупристъпния период за увеличаване давността на ремисията и намаляване на честотата и тежестта на острите подагрозни пристъпи.

Приложението на някои от тези мерки в острия период на болестта (при пристъп) няма желания ефект, като се препоръчва конвенционална терапия до стабилизиране състоянието на пациента и едва след това включване към лечението на допълнителните мерки и диета. Винаги се консултирайте с вашия лекар за ефективните мерки при евентуален пристъп.

Препоръчва се:

• охлаждане на участъка: симптоматично при остър подагрозен пристъп се прилага лед върху засегнатата става за период от около 20 до 30 минути
• оптимално тегло: препоръчва се редукция на телесното тегло (при наднормено тегло или затлъстяване) и поддържане на нормален индекс на телесната маса, тъй като наднорменото тегло се асоциира с по-висок риск от хиперурикемия
• отказ от вредни навици: консумацията на алкохол се преустановява, тъй като алкохолът (най-вече бирата и виното) съдържа пурини, които се разграждат до пикочна киселина
• прием на достатъчно течности: препоръчва се адекватна хидратация на организма и прием на поне два литра течности дневно, като поне половината се препоръчва да е вода
• подходяща диета: спазването на подходящ хранителен режим оказва благоприятен ефект по отношение на хиперурикемията, като се препоръчва консумация предимно на млечни продукти, плодове и зеленчуци (особено благоприятен ефект оказва ежедневният прием на череши, вишни, боровинки, малини, банани, ябълки). Полезна и подробна информация по темата може да намерите в раздел Хранене (Хранене при подагра, Диета № 6 - при подагра)
• билки: някои билки оказват урикозуричен ефект, като такива например са джинджифил, глухарче, коприва, кориандър
• кафе: интересна връзка се установява между приема на кафе и ниските нива на пикочна киселина, въпреки липсата на научни доказателства, което не означава повишаване на приема на кафе над препоръчителните дневни количества кофеин. Може да се наслаждавате на напитката спокойно, но само при положение, че не страдате от сърдечно-съдови увреждания
• витамин С: благоприятен ефект се наблюдава при прием (с храната или под формата на добавки) на витамин С в доза до един грам дневно
• сода бикарбонат: при някои пациенти добри резултати се получават при прием на сода (спомага за намаляване нивата на пикочната киселина), но не се препоръчва за продължителна употреба и при лица с подлежащи сърдечно-съдови заболявания, стомашно-чревни увреждания и пациенти в напреднала възраст
• алтернативно лечение с домашни средства: може да изпробвате някои от многобройните народни рецепти за справяне със симптомите на подагра, но само след предварителна консултация с лекуващия лекар, тъй като някои от тях могат да имат негативен ефект. Подробна информация за алтернативните методи на лечение на подагра и хиперурикемия може да намерите в раздел Алтернативна медицина (Подагра и алтернативни методи на лечение)

Някои от допълнителните мерки (диета, редукция на теглото, адекватна хидратация, билколечение и други) освен като допълнително лечение могат да се използват и с превантивна цел за намаляване на риска от развитието на хиперурикемия и подагра при предразположени пациенти. Познаването на рисковите фактори и начините за тяхното противодействие е най-добрата превенция на заболяването.

Своевременните мерки за намаляване на повишените нива на пикочната киселина представляват превенция на тежки подагрозни пристъпи, хронифициране на процеса и развитие на свързаните с подагра системни усложнения.

Ефективното лечение при подагра включва комплексен подход, като е необходима консултация със специалист за подбор на подходящия режим при всеки конкретен пациент.

Редица фактори оказват влияние в избора на определени медикаменти и допълнителни мерки като първи избор на лечение, главно възраст, тежест на състоянието, наличие на придружаващи заболявания, едновременен прием и на други медикаменти, хранителен режим, вредни навици и други.

Изображения: framar.bg, freepik.com