Остър апендицит МКБ K35

› Въведение

› Честота

› Причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза

› Диференциална диагноза 

› Лечение

› Усложнения и възстановяване

Въведение

Апендицит се дефинира като възпаление на вътрешната обвивка на самия апендикс, като инфекцията се разпространява към останалите обвивки и части. Това състояние е често срещано и представлява спешно хирургично заболяване с многобройни прояви, обилно припокриване с други клинични синдроми и значителна заболеваемост, която нараства със закъснение на диагностиката. Всъщност, въпреки диагностичния и терапевтичен напредък в медицината, апендицитът остава клинично спешно състояние и е една от най-честите причини за остра коремна болка

Нито един признак, симптом или диагностичен тест не потвърждава точно диагнозата възпаление на апендикса във всички случаи, а класическата анамнеза за коремната болка с гадене и повръщане се среща само в 50% от случаите.

Остър апендицит може да възникне по няколко причини, като например инфекция на апендикса, но най-важният фактор е запушване на лумена на апендикса. Ако не се лекува, апендицитът има потенциал за тежки усложнения, включително перфорация или сепсис и дори може да причини смърт. Въпреки това, диференциалната диагноза на апендицит често е клинично предизвикателство, тъй като апендицитът може да имитира няколко коремни състояния.

Апендектомията остава единственото ефективно лечение. Целите на хирурга са да оцени състоянието на болния при постъпване, да сведе до минимум ненужните апендектомии, без да се увеличава честотата на перфорация.

Честота

Остър апендицит е едно от най-честите хирургични спешни състояния и една от най-честите причини за коремна болка. В САЩ се докладват 250 000 случая на апендицит годишно. Известно е, че при пациентите има известна фамилна предразположеност, която не е доказана теоретично. В азиатските и африканските страни честотата на острия апендицит вероятно е по-ниска поради хранителните навици на жителите на тези географски области. Честотата на апендицит е по-ниска в култури с по-висок прием на храни, богати на фибри. Доказано е, че фибрите намаляват вискозитета на изпражненията и намаляват времето за преминаване през червата.

Заболяването се среща както при деца, така и при възрастни. Честотата на първична апендектомия е приблизително еднаква при двата пола. Честотата на апендицит постепенно нараства от раждането, достига пик в края на тийнейджърските години и постепенно намалява в старческа възраст. По-малките деца имат по-висока честота на перфорация. Средната възраст на апендектомия е 22 години.

Причини

Все още няма яснота и конкретна причина довела до остър апендицит. Известни са няколко теории обясняващи възникването на заболяването:

• Теория на застоя - според нея наличието на застой на съдържимо в апендикса създават добра среда за действие на микроорганизмите и усилване на вирулентността им.
• Неврогенно-съдова теория - според нея разстройство на богатото кръвоснабдяване, спазъм и атония на съдовете води до нарушена трофика на апендикса. Исхемията и некрозата водят до вторично развитие на възпалителен процес.
• Инфекциозна теория - според нея апендицитът е местно инфекциозно заболяване на стената на апендикса. Причинители са гноеродни микроорганизми - ентерококи, стрептококи, стафилококи, коли - бактерии. Те проникват в апендикса, размножават се и предизвикват местна и обща реакция на организма. Микроорганизмите попадат в апендикса предимно от дебелото черво, по-рядко по лимфен или кръвен път.

Патофизиология

Патоморфологична класификация на остър апендицит:

• Appendicitis catarrhalis или simplex
• Appendicitis destructiva

1. phlegmonosa
2. gangrenosa
3. nonperforativa
4. perforativa

Както споменахме по-горе, апендицитът се причинява от запушване на лумена на апендикса от различни причини. Независимо от етиологията, се смята, че обструкцията причинява повишаване на интралуменното налягане. Това повишено налягане е свързано с непрекъснато отделяне на течности и слуз от лигавицата. В същото време чревните бактерии в апендикса се размножават, тъй като се създава благоприятна за тях среда. Бактериите водят до съответен имунен отговор, изразяващ се с още по-високо интралуменно налягане, образуване на гной и струпване на бели кръвни клетки.

Симптоми

Клиниката на апендицит започва постепенно с коремна болка, която по-рядко има остро начало. Локализацията на болката в началото е неопределена, разлята по целия корем или предимно около пъпа. Болката отначало не е силна, търпима, може да намалее, но не изчезва напълно. Тя се локализира в илеоцекалната област. Обикновено болката започва от епигастриума или пъпа, много рядко от лявата хълбочна област, която след няколко часа се ограничава в дясната илиачна ямка (симптом на Kocher - болката се придвижва от епигастриума в иле-оцекалната област).

Симптом на Kummeli - болката се движи от пъпа към илеоцекалната област). По правило болката не ирадиира. Болния заема дясно странично положение в леглото, със свити към корема крака, избягва всякакви движения, които усилват болката. Едновременно с болката се появява и гадене с повръщане, които са типични симптоми. Повръщането е рефлекторно.

Острият апендицит обикновено се придружава от запек и задръжка на газовете. В деня на заболяването обикновено има липса на дефекация. Изключение има при тазово и ретроцекално разположение на апендикса, при които има чести позиви за дефекация. Езикът е обложен, телесната температура се повишава до 38°С. Пулсът се учестява с повишаване на температурата.

Обобщено симптоматиката на остър апендицит включва:

• Коремна болка
• Гадене и повръщане
• Неспокойствие
• Висока температура
• Втрисане
• Сух, обложен език
• Ускорен пулс
• Запек
• Задръжка на газове

Диагноза

Физикален преглед

Обективно изследване на остър апендицит започва с оглед на корема. В началото корема участва в дишането, в по-късните стадии болния щади корема и дишането е предимно гръдно. Основният физикален метод, който дава ценни данни за развиващия се апендицит е палпацията. Тя започва от лявата коремна половина, където болезнеността е най-слаба и продължава в ляво подребрие, епигастриума и постепенно минава в дясна коремна половина. Мускулната защита е най-доказателствения симптом за остър хирургичен корем, обусловен от острия апендицит.

В началото общото състояние е леко засегнато, температурата не е висока (37,5 - 38 С), но състоянието може да се промени за броени часове и да се развият усложнения на апендицита.

Най-често усложнение е руптура (разкъсване) на придатъка, довеждащо до перитонит - инфекция на цялата коремна кухина.

Клиниката на перитонита се манифестира с общи прояви, раздути чревни бримки, твърда коремна стена със силна болезненост. Общото състояние е тежко с изразена интоксикация.

Кръвни изследвания

От кръвните изследвания при пациенти с остър апендицит обикновено се наблюдава повишен брой на левкоцити (левкоцитоза), ц-реактивен протеин (CRP), скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ) др.

Образни изследвания

Първото образно изследване, което в повечето случаи е напълно достатъчно е ехографията на корем. Ултразвуковото изследване не може категорично да докаже наличието на възпаление на апендикса, но чрез него може да се визуализира свободно-подвижна течност (СПТ) в коремната кухина.

Рентгенографията на корем може да докаже наличието на газ под диафрагмата при настъпила перфорация като усложнение на остър апендицит. Компютърната томография (КТ) е по-детайлно образно изследване, чрез което може да се докаже наличието на периапендикуларна колекция или възпаление на апендикса.

Диференциална диагноза

Класическата анамнеза за параумбиликална болка, последвана от гадене, болка в долен десен квадрант и повръщане, се среща само в 50% от случаите. Повръщането, което предхожда болката, предполага чревна обструкция и диагнозата апендицит трябва да се преразгледа.

Диференциалната диагноза на остър апендицит е клинично предизвикателство, тъй като апендицитът може да имитира няколко коремни състояния. Множество други заболявания, могат да се проявят клинично със симптоми, сред които са:

• Ендометриоза
• Овариална киста
• Бъбречна колика
• Болест на Крон
• Холецистит
• Перфорирала язва на дванадесетопръстника

Лечение

При остър апендицит обикновено хирургичното отстраняване на апендикса е единственото ефективно лечение. Консервативното лечение се използва за временно облекчение на пациентите, но ако не се предприеме оперативна намеса, съществува риск от настъпването на сериозни усложнения.

Има два вида операции за отстраняване на апендикса - лапароскопска хирургия и лапаротомия. Предпочитаният метод е лапароскопското отстраняване поради по-бързото възстановяване на пациентите след операция. Коремният разрез при отворената хирургия също е минимален, но не се предпочита особено при перфорирал апендикс с наличие на течност в коремната кухина. В такива случаи е необходим обилен лаваж до чисти води. Антибиотичното лечение е задължително при пациентите с остър апендицит.

Усложнения и възстановяване

Без своевременно лечение острият апендицит може да причини перфорация и перитонит. Симптомите на перитонит включват:

• Гадене с повръщане
• Висока температура
• Мускулен дефанс

Перитонитът е сериозна инфекция, която може да бъде животозастрашаваща без незабавно лечение. За лечението на перитонит отново се предприема хирургичното отстраняване на апендикса с лаважиране на цялата коремна кухина.

Според различни литературни източници лапароскопската хирургия има по-малък риск от усложнения и по-бързо време за възстановяване от отворената хирургия. Нужно е пациентите да ограничат физическата си активност за средно 3-5 дни при лапароскопска операция или 10-14 дни след отворена оперативна намеса.

Още информация по темата може да намерите в:

» Апендицит

Изображения: freepik.com