Остър апендицит с перитонеален абсцес МКБ K35.1

› Въведение

› Честота

› Причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза 

› Диференциална диагноза

› Лечение

Въведение

Под апендицит се разбира възпалението на апендикуларния израстък на сляпото черво. Възпалението на апендикуларния израстък е едно от най-честите хирургични заболявания, които се срещат в ежедневната практика. Възпалителният процес в апендикуларния израстък се развива, когато в лумена на стената на апендикса проникват патогенни микроорганизми. Особено значение се отдава на богатия лимфен апарат в стената на апендикса. Едно от усложненията на възпалението е остър апендицит с перитонеален абсцес.

Възпалителният процес на апендикса не обхваща веднага цялата стена. Той започва от мукозата, след това преминава към жлезната тъкан и чак след това обхваща мускулариса и серозата. Срокът за развитието на възпалителния процес е различен и зависи от вирулентността на микроорганизмите и реактивната способност на организма. Ако организмът има повишена реактивна способност, срокът за развитие на възпалителния процес е по-продължителен - вместо 12 или 24 часа той трае 48-72 часа. В някои случаи около деструктивно променения апендикс, се образува инфилтрат, който представлява защитна реакция на организма срещу разпространението на възпалителния процес.

В образуването на инфилтрата участват част от оментума, тънкото и дебелото черво. След образуването на периапендикуларен инфилтрат общото състояние се подобрява, болката намалява и се локализира в дясна коремна половина. Температурата и левкоцитозата може да достигнат до норма. Периапендикуларния инфилтрат след адекватно лечение може да вземе обратно развитие. Понякога обаче инфилтрата се втечнява и се превръща в периапендикуларен абсцес.

Честота

Въпреки намаляващата честота на остър апендицит през последните десетилетия, той остава най-често срещаното спешно хирургично заболяване, засягащо корема. Апендицит се среща най-често при деца в тийнейджърска възраст. Едно от най-честите усложнения и най-важните причини за повишената заболеваемост и смъртност е перфорацията, независимо дали е ограничена и локализирана или неограничена в коремната кухина. За разлика от тенденцията, наблюдавана при апендицит, честотата на перфорация нараства. Приблизително 20% от диагностицираните пациенти с остър апендицит имат клинични данни за перфорация. Този процент е много по-висок при възрастни пациенти.

Причини

Сред микроорганизмите, които най-често са отговорни за остър апендицит с перитонеален абсцес, са различни аероби и анаероби, на които нормалното местообитание е дебелото черво при хората. Най-често изолираният аеробен микроорганизъм е Escherichia coli, а най-често наблюдаваният анаеробен организъм е Bacteroides fragilis. Видът на изолирания микроорганизъм зависи основно от степента на обструкция на апендикса, което е най-честият патофизиологичен механизъм, водещ до неговото възпаление.

Патофизиология

Апендикуларният абсцес е сред най-честите усложнения на остър апендицит. Това се дължи на инвазията на апендикса от бактериални микроорганизми след обструкция. Апендиксът е локализиран близко до границата между тънкото и дебелото черво и е естествено местообитание на голямо разнообразие от бактерии. Следователно е предразположен към развитие на усложнения, когато има обструкция.

Съчетан с инфекция, остър апендицит може да бъде животозастрашаващ. Обструкцията на лумена на самия апендикс стои в основата на неговото първично възпаление. От друга страна следват нарушено кръвообращение и вторична инфекция. Възпалителни медиатори заедно с различни бактериални токсини и протеолитични ензими от неутрофилите се освобождават, което води до образуването на абсцес около апендикса.

Симптоми

Няколко дни след прекарана апендектомия или при перфорирал апендицит, след като болният има вече възстановена перисталтика, състоянието на болния се влошава. Изведнъж започват болки в малкия таз с образуване на крушовиден възпалителен тумор, който понякога може да се види или се опипва. Температурата става септична, появява се разтрисане, пулсът се ускорява, левкоцитозата нараства, общото състояние на болния говори за тежка интоксикация.

Болните получават тенезми (болезнени позиви за дефекация) и диария със смущения от страна на пикочния мехур и правото черво, изразени в често уриниране без наличието на възпаление на пикочния мехур или слузни диарии, изпускания по голяма нужда, септични температури, балониране (подуване) на корема и задръжка на газовете. Мускулна защита, но съвсем слабо изразена, може да се установи в долния корем.
При ректално или вагинално туширане се установяват болезненост, оток или флуктуация в Дъгласовото пространство. Често пъти тези абсцеси се пробиват спонтанно в правото черво или вагината и болните оздравяват.

Диагноза

Ключът към ефективната и точна диагноза е подробната и задълбочена анамнеза. Началото на оплакванията, локализацията на болката, излъчването и продължителността и, облекчаващи фактори, са важни данни за правилното поставяне на диагнозата. Симптомите при апендикуларен абсцес са предимно нетипични в сравнение с апендицит и включват висока температура, постоянна болка в дясната част на корема, продължителна диария и др. За окончателно поставяне на диагнозата се използват различни видове изследвания в следната последователност:

• Физикален преглед - физикалният преглед е основно фокусиран върху коремните находки. Пациентите често са в увредено общо състояние, с дифузна коремна болка, висока температура и учестен пулс. Дори минималният натиск върху корема може да предизвика изразена реакция от страна на пациента поради силната болка (симптом на Блумберг).
• Кръвни изследвания - при пациенти с апендикуларен абсцес често се открива следната лабораторна констелация при кръвни изследвания:

1. Левкоцитоза
2. Повишен ц-реактивен протеин (CRP)
3. Повишена скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ)

При изследването на урокултура често се открива персистираща полимикробна бактериемия, което силно загатва за наличието на абсцес.

• Образни изследвания - сред най-често използваните образни изследвания са:

1. Рентгенография на корем - не е сред предпочитаните изследвания, особено при съмнение за апендикуларен абсцес (няма диагностична стойност). Чрез него единствено могат да бъдат изключени други основни причини за симптомите.
2. Ултразвук - чрез ехографията на корем може да бъде визуализирана абсцесната кухина около самия апендикс.
3. КТ на корем - скенер на корем е сред предпочитаните методи за диагностицирането на апендикуларен абсцес. Чрез това изследване могат да се определят точната локализация на абсцеса, неговата големина и засягането на други органи и системи.

Диференциална диагноза

Остър апендицит с перитонеален абсцес трябва да се диагностицира рано и да се лекува своевременно не само за намаляване на заболеваемостта и смъртността, но също така е важно да се разграничи от други коремни заболявания, проявяващи се с болка в дясната част на корема, гадене, повръщане, сред които са:

• Извънматочна бременност
• Терзио на тестис или яйчник
• Абсцес на мускулус илиопсоас
• Целулит

Лечение

Не съществува универсално стандартно лечение за остър апендицит с перитонеален абсцес. Основното лечение включва дренаж на абсцесната кухина, заедно с антибиотична терапия. Антибиотиците трябва да се започнат незабавно след поставяне на диагнозата поради риск от генерализиране на инфекциозния процес. Продължителността на лечението с интравенозни антибиотици варира от 5 до 10 дни. Често се прилага двойна или тройна комбинация от антибиотици.

Основният метод за дрениране на абсцесната кухина е оперативното лечение. Хирургичното отстраняване на апендикса, заедно с дренаж на абсцеса могат да се извършват както чрез отворена хирургия, така и лапароскопски.

 Изображения: freepik.com