Клинична патология на остър апендицит

Апендицитът се дефинира като възпаление на вътрешната обвивка на апендикса, който се разпространява към другите му части. Ако не се лекува, състоянието има потенциал за тежки усложнения, включително перфорация или сепсис, и дори може да причини смърт. Въпреки това, диференциалната диагноза на остър апендицит често е клинично предизвикателство, тъй като апендицитът може да имитира няколко абдоминални състояния.

Апендицитът се причинява от запушване на апендикалния лумен. Най-честите причини за обструкция на лумена са лимфоидна хиперплазия, причинена от възпалителни заболявания на червата, или инфекции (по-чести по време на детството и при млади възрастни), фекална стаза и фекалит (по-често при пациенти в напреднала възраст), паразити (особено в източните страни) или по-рядко чужди тела и неоплазми.

Фекалитите се образуват, когато калциевите соли и фекалните остатъци се наслоят около гнездо от вдлъбнати фекални материали, разположени в апендикса. Лимфоидната хиперплазия се свързва с различни възпалителни и инфекциозни заболявания, включително болест на Крон, гастроентерит, амебиаза, респираторни инфекции, морбили и инфекциозна мононуклеоза.

Запушването на апендикалния лумен по-рядко се свързва с бактерии (видове Yersinia, аденовирус, цитомегаловирус, актиномикоза, Mycobacteria species, Histoplasma species), паразити (видове Schistosomes, Strongyloides stercoralis), чужд материал, туберкулоза и тумори.

Известно е, че апендицитът се причинява от запушване на апендикалния лумен от различни причини. Независимо от етиологията се счита, че обструкцията предизвиква повишаване на налягането в лумена. Подобно увеличение е свързано с непрекъснато отделяне на течности и слуз от лигавицата и стагнация на този материал. В същото време, чревни бактерии в апендикса се размножават, което води до натрупването на бели кръвни клетки и образуването на гной и последващото по-високо интралуминално налягане.

Ако апендикалната обструкция продължава, интралуминалното налягане нараства в крайна сметка над тази на апендикалните вени, което води до обструкция на венозен изход. Вследствие на това започва исхемия на апендикалната стена, което води до загуба на целостта на епитела и позволява бактериална инвазия в стената на апендикса. В рамките на няколко часа това локализирано състояние може да се влоши поради тромбоза на апендикуларната артерия и вени, което води до перфорация и гангрена на апендикса. Тъй като този процес продължава, може да се появи периапендикуларен абсцес или перитонит.

При макроскопско изследване на остър апендицит се вижда, че лумена на апендикса е изпълнен със стерколити или с гнойна материя. Серозата е с кръвонапълнени съдове или е покрита с фибринозно-гноен или гноен налеп. При гангренозно възпаление серозата и стената на апендикса са със зеленикавочерен цвят и налепи. Стената е оточна, кръвонапълнена, със задебелен мускулен слой. Лигавицата е също хиперемирана, набъбнала, в някои случаи се виждат малки язви или тя изцяло е некротична.

Микроскопски картината е различна, в зависимост от вида на възпалителния процес:

• Остър (ранен) апендицит - това са най-леките и ранни промени, които се развиват в апендикса. В капилярите и венулите има кръвна стаза, в лигавицата - оток, малки кръвоизливи, наличие на сидерофаги и перивазални струпвания на левкоцити (фигура 1). Впоследствие, на фона на дисциркулаторните разстройства, особено изразени в дисталните отдели на апендикса, в лигавицата се появяват огнища на гнойно възпаление, които имат конусовиден вид. На върха на конуса, който е към лумена, се виждат дефекти на лигавицата.
• Остър гноен (флегмонозен) апендицит - за около 24 часа левкоцитарния инфилтрат се разпространява и обхваща тотално стената на апендикса. По серозата има фибринозен или фибринозно-гноен ексудат. В стената може да има оформени абсцеси (фигура 2). При наличие на масивно разязвяване на лигавицата апендицитът е флегмонозно-язвен.
• Гангренозен апендицит - лигавицата е почти изцяло разрушена. Некрозата може да обхваща цялата стена, да достига до серозата и да причинява перфорация на апендикса. Гнойната инфилтрация, освен че тотално пропива стената, може да преминава и да обхваща околните тъкани. Развива се периапендицит или перитифлит. Може да обхваща мезорадикса и съдовете в него се развитие на тромбоваскулит.

При остър апендицит се наблюдават следните възможни усложнения:

• перфорация на апендикса с перитонит
• Периапендикуларен абсцес
• Самоампутация на апендикса
• Емпием на апендикса
• Периапендицит и перитифлит
• Септицемия или септикопиемия