Остър апендицит с дифузен перитонит МКБ K35.0

› Въведение

› Честота

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Усложнения и прогноза

Въведение

Апендицит се дефинира като остро възпаление на апендикуларния израстък, който е част от дебелото черво, наречен цекум. Също така, е известен още като червеобразен израстък и е локализиран в долната дясна част на корема, където най-често е коремната болка, при острото възпаление. Въпреки диагностичния и терапевтичен напредък в медицината, апендицитът остава клинично спешно състояние и е една от най-честите причини за остра коремна болка.

При клинични прояви на остър апендицит трябва да бъдат взети незабавни диагностични и лечебни мерки поради опасност от настъпване на сериозни животозастрашаващи усложнения. Сред тези усложнения е и перитонит, който ще разгледаме в тази статия.

Остър апендицит с дифузен перитонит включва:

• Апендицит (остър) с перфорация
• Апендицит (остър) с перитонит (дифузен)
• Апендицит (остър) с руптура

Най-честото и най-опасно усложнение на острия апендицит е руптура, перфорация на апендикуларния израстък в свободната коремна кухина. Той настъпва поради деструктивни изменения в стената на апендикса и липсата на предварителни сраствания, които да предпазят от свободен излив в коремната кухина.

При перфорация измененията на перитонеума са оточен и зачервен перитонеум. Характерно е наличието на отделни некротични участъци с перфорация, дължаща се на тромбоза на клончетата на a. appendicis vermiformis.

Освен чревните гънки и перитонеума участие във възпалителния процес заема и голямото було, което се придърпва към него и се стреми да го обгради от всички страни и ограничение на възпалителния процес.

В своето развитие острото възпаление на апендикса понякога може да вземе обратен ход, може да настъпи гангрена с перфорация и развитие на перитонит.

Честота

Въпреки намаляващата честота на остър апендицит през последните десетилетия, той остава най-често срещаното спешно хирургично заболяване, засягащо корема. Апендицит се среща най-често при деца в тийнейджърска възраст. Едно от най-честите усложнения и най-важните причини за повишената заболеваемост и смъртност е перфорацията, независимо дали е ограничена и локализирана или неограничена в коремната кухина. За разлика от тенденцията, наблюдавана при апендицит, честотата на перфорация нараства. Приблизително 20% от диагностицираните пациенти с остър апендицит имат клинични данни за перфорация. Този процент е много по-висок при възрастни пациенти.

Патофизиология

Точната етиология и патофизиология на остър апендицит не са напълно ясни. Въпреки това, при 50% от пациентите се откриват апендикални фекалити, които най-вероятно довеждат до възпалението на апендикса. Фекалитите се наблюдават основно при пациентите с гангренозен апендицит, който има тенденция за перфорация, но рядко се идентифицират при тези, които имат просто протичащо заболяване. Честотата на перфорирал и неперфорирал апендикс корелира при мъжете, но не и при жените. Заедно тези наблюдения предполагат, че основните патофизиологични процеси са различни и че просто протичащият апендицит не винаги прогресира до перфорация.

Когато настъпи перфорация, полученото изтичане на дебелочревно съдържимо и гной може да бъде задържано от голямото було (оментум) или други околни тъкани, за да се образува абсцес. Свободната перфорация обикновено причинява тежък перитонит. Тези пациенти също могат да развият инфекциозна гнойна тромбоза на порталната вена, заедно с чернодробни абсцеси.

Симптоми

Клинично пробивът настъпва с остра болка в дясната илео - цекална област, която бързо се разпространява по целия корем. Той се наблюдава при взимане на очистително, при нахранване, при транспорт с неподходящо превозно средство.

Моментът на перфорацията се свързва с остра прорязваща болка, учестяване на пулса, спадане на кръвното налягане, влошаване на общото състояние и явления на дифузен перитонит с мускулна защита по целия корем, повръщане. Езикът е сух и грапав, очите са хлътнали, цветът на лицето е блед. Дишането е от гръден тип, тъй като болния щади корема. Установява се известно балониране на корема.

Диагноза

Първата стъпка в диагностицирането на остър апендицит с дифузен перитонит е подробната анамнеза и физикалният преглед. За потвърждаване на диагнозата обикновено се използват следните изследвания:

• Кръвни изследвания - най-често при пациентите с перитонит се констатира силно повишени стойности на левкоцити в кръвта. Може също да се извърши кръвна култура, за да се определи дали има бактерии в кръвта на пациента (говори за сепсис).
• Образни изследвания - обикновено първото изследване, което е и най-безвредно за самите пациенти е ехографията на корем. Чрез нея може да бъде визуалириана свободно подвижната течност в коремната кухина, което с наличните клинични данни за остър хирургичен корем говори за перитонит. При рентгеново изследване на корем се визуализира наличието на газ под диафрагмата, което говори за перфорация на кух коремен орган. Друго по-детайлно изследване, с висока диагностична стойност е компютърната томография (КТ).
• Анализ на перитонеална течност - рядко се прилага поради тежкото състояние на пациентите, налагащо спешно оперативно лечение. Въпреки това, за потвърждение на перитонит може да се направи пункция на коремната кухина с игла. Изследването на течността показва повишени левкоцити.

Лечение

Бактериалният перитонит, причинен от перфорация на апендикса, може да бъде животозастрашаващ. Лечението му включва прилагането на често двойна или тройна антибиотична терапия, поддържащо лечение и оперативна интервенция.

Видът и продължителността на антибиотичната терапия зависят от тежестта на състоянието и вида на перитонита. В повечето случаи лечението се започва с широкоспектърни антибиотици и след това според изолираният микроорганизъм може да се назначат по-тясноспектърни антибиотици.

Хирургичното лечение при перитонит трябва да се предприеме възможно най-бързо след диагностициране поради риск от генерализиране на инфекцията. В такива случаи на перфорирал апендикс се предприема апендектомия с обилно лаважиране на коремната кухина. А самата операция може да бъде извършена както отворено, така и лапароскопски.

Усложнения и прогноза

Ако не се лекува, остър апендицит с дифузен перитонит може да доведе до генерализиране на инфекциозния процес. Това състояние е известно като сепсис. Сепсисът е бързо прогресиращо, животозастрашаващо състояние, което причинява шок, органна недостатъчност и смърт.

Перфорацията на апендикса е свързана с повишена заболеваемост и смъртност в сравнение с неперфориралия апендикс. Смъртността нараства средно с 0,6% при гангренозен апендицит, което е свързано с настъпилите усложнения. Процентът на перфорацията варира от 16% до 40%, като по-висока честота се среща при пациенти над 50-годишна възраст.

Изображения: freepik.com