Остър апендицит, неуточнен МКБ K35.9

› Въведение

› Честота

› Причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Апендицит се дефинира като възпаление на апендекуларния израстък на дебелото черво. Симптомите обикновено включват болка в долната дясна част на корема, гадене, повръщане и липса на апетит. Приблизително 40% от хората обаче нямат тези типични симптоми. Тежките усложнения като руптура включват широко разпространено, болезнено възпаление на вътрешната обвивка на коремната стена и сепсис.

Остър апендицит, неуточнен се причинява от запушване на лумена на апендикса. Възпалената лимфоидна тъкан от вирусна инфекция, бактерии, паразити или туморни формации също може да причини запушване. Това блокиране води до повишен натиск в апендикса, намален приток на кръв към тъканите. По този начин се създава среда, която благоприятства бактериалния растеж вътре в апендикса, причиняващ възпаление.

Комбинацията от възпаление, намален приток на кръв към апендикса и разтягане на апендикса причинява тъканно увреждане и тъканна смърт. Ако този процес не се лекува, апендиксът може да перфорира, освобождавайки бактерии в коремната кухина, което води до увеличаване на усложненията.

Честота

Остър апендицит е едно от най-честите хирургични спешни състояния и една от най-честите причини за коремна болка. В САЩ се докладват 250 000 случая на апендицит годишно. Известно е, че при пациентите има известна фамилна предразположеност, която не е доказана теоретично. В азиатските и африканските страни честотата на острия апендицит вероятно е по-ниска поради хранителните навици на жителите на тези географски области. Честотата на апендицит е по-ниска в култури с по-висок прием на храни, богати на фибри. Доказано е, че фибрите намаляват вискозитета на изпражненията и намаляват времето за преминаване през червата.

Заболяването се среща както при деца, така и при възрастни. Честотата на първична апендектомия е приблизително еднаква при двата пола. Честотата на апендицит постепенно нараства от раждането, достига пик в края на тийнейджърските години и постепенно намалява в старческа възраст. По-малките деца имат по-висока честота на перфорация. Средната възраст на апендектомия е 22 години.

Причини

Острият апендицит е най-честото остро хирургично заболяване в коремната кухина. Операциите по повод на остър апендицит, неуточнен съставляват около 30 – 40 % от общия брой в хирургичните отделения.

Острото възпаление на апендикса се причинява от микроорганизмите, които нормално живеят в лумена на дебелото черво – Escherichia coli, стафилококи, ентерококи, стрептококи и др.

Според някои автори по-важни предразполагащи фактори за развитие на апендицит са: изменение на реактивността на организма вследствие на прекарани заболявания, като ангина, пневмонии и др., начин на хранене, застой в апендикуларния израстък, особен строеж и изобилие на лимфоидна тъкан в апендикуларния израстък.

В статията ще бъде разгледан остър апендицит:

• без перфорация
• без перитонеален абсцес
• без перитонит
• без руптура

Патофизиология

Различават се три основни патологоанатомични форми на остър апендицит, неуточнен, които представляват отделни фази в развитието на възпалителния процес: катарален апендицит, флегмонозен апендицит и гангренозен апендицит.

При катаралния апендицит възпалителния процес засяга лигавицата и субмукозния (под лигавичния) слой. Лигавицата е зачервена, оточна, на места с повърхностни ерозии (дефекти на лигавицата). Външният вид на апендикса е почти без промени, понякога серозата е леко зачервена и с разширени съдове.

При флегмонозната форма възпалителният процес заангажирва цялата дебелина на стената на апендикса. Апендиксът е значително надебелен и уплътнен, серозата е дифузно зачервена, помътняла, на места с фибринови налепи. Вследствие гноен разпад в стената на апендикса могат да се получат микроперфорации или видими перфорации, през които изтича чревно съдържимо в перитонеалната кухина.

Гангренозната форма се явява като последна фаза в еволюцията на острия апендицит. Следствие тромбозиране (образуване на тромби) на съдовете и токсично поражение на тъканта на апендикса настъпва умъртвяване на отделни части от стената му или на целия апендикс. Гангренозният участък има тъмнозелен или черен цвят, всред него се образуват перфорации.

Симптоми

При типично протичане острият апендицит започва с поява на спонтанна болка в дясната илиачна област. В около 10 – 20 % от случаите, особено при децата, болката отначало е най-изразена в епигастриума или е разпространена по целия корем и едва след няколко часа постепенно се съсредоточава към десния долен квадрант на корема. Болката е постоянна, рядко има коликообразен характер. Обикновено болният лежи неподвижно в леглото, по-често на дясната страна. Понякога болката се придружава с гадене и еднократно повръщане.

При дълбоки дихателни движения и кашляне болката в дясната илиачна област се усилва. Температурата показва умерени повишения. По-високи температури се наблюдават в детската възраст. При палпация на корема се установява силна болка в дясната илиачна област. Почукването по коремната стена в илеоцекалната област също предизвиква силна болка. Важен диагностичен симптом е защитното напрежение на мускулите. При наличност на защитно напрежение на мускулите диагнозата се улеснява. От лабораторните симптоми най-важно значение има левкоцитозата.

В своята еволюция остър апендицит, неуточнен може бързо да премине от простата катарална форма в деструктивните форми и да настъпи перфорация на апендикса с последващо развитие на ограничен абсцес или дифузен гноен перитонит. В много случаи настъпва обратно развитие на възпалителния процес, без да се достигне до деструктивни изменения в апендикса. Трудно е обаче въз основа на клиничната и лабораторната симптоматика да се предвиди в какво направление ще се развие процесът.

Диагноза

Обективно изследване на остър апендицит започва с оглед на корема. В началото корема участва в дишането, в по-късните стадии болния щади корема и дишането е предимно гръдно. Основният физикален метод, който дава ценни данни за развиващия се апендицит е палпацията. Тя започва от лявата коремна половина, където болезнеността е най-слаба и продължава в ляво подребрие, епигастриума и постепенно минава в дясна коремна половина. Мускулната защита е най-доказателствения симптом за остър хирургичен корем, обусловен от острия апендицит.

Кръвни изследвания

От кръвните изследвания при пациенти с остър апендицит обикновено се наблюдава повишен брой на левкоцити (левкоцитоза), ц-реактивен протеин (CRP), скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ) др.

Образни изследвания

Първото образно изследване, което в повечето случаи е напълно достатъчно е ехографията на корем. Ултразвуковото изследване не може категорично да докаже наличието на възпаление на апендикса, но чрез него може да се визуализира свободно-подвижна течност (СПТ) в коремната кухина.

Рентгенографията на корем може да докаже наличието на газ под диафрагмата при настъпила перфорация като усложнение на остър апендицит. Компютърната томография (КТ) е по-детайлно образно изследване, чрез което може да се докаже наличието на периапендикуларна колекция или възпаление на апендикса.

Лечение

Остър апендицит, неуточнен обикновено се лекува оперативно. Докато антибиотиците са безопасни и ефективни за лечение на неусложнен апендицит, 26% от хората са имали рецидив в рамките на една година и се е наложила евентуална апендектомия. Антибиотиците са по-малко ефективни, ако има обструкция на лумена на апендикса. Хирургичното лечение е стандартният подход за лечение на остър апендицит. Оперативното лечение може да се извърши както лапароскопски, така и чрез отворен метод. И двата метода имат своите предимства и недостатъци. Хирургът е този, който определя вида на операцията, която ще се извърши, за да бъде максимално ефективен при конкретните пациенти.

Прогноза

Повечето хора с апендицит се възстановяват бързо след хирургично лечение, но могат да възникнат усложнения, ако лечение се забави или е наличен перитонит. Времето за възстановяване зависи от възрастта, състоянието, усложненията и придружаващите заболявания. Обикновено пълното възстановяване е между 10 и 28 дни, а при малки деца възстановяването отнема средно три седмици. Бързата диагностика и навременната апендектомия дават най-добри резултати с пълно възстановяване в рамките на няколко седмици. Смъртността и тежките усложнения са рядко срещани, но се случват, особено ако перитонитът продължава и не се лекува.

Изображения: freepik.com