Пневмония, причинена от други уточнени инфекциозни агенти МКБ J16.8

Пневмонията е остро или хронично протичащо възпалително заболяване на белите дробове. Възпалителният процес се индуцира от множество вирусни, бактериални и микотични микроорганизми. В статията пневмония, причинена от други уточнени инфекциозни агенти ще разгледаме бактериите Legionella pneumophila като потенциален причинител на заболяването.

Легионелната пневмония, позната още като болестта на легионерите, протича като остра атипична пневмония. Клиничното протичане на заболяването може да варира в големи граници от лека грипоподобна инфекция, до тежко протичащо животозастрашаващо състояние.

Легионелите са грам-отрицателни бактериални причинители, могат да засегнат хора на всякаква възраст. Като рискови групи хора, при които се наблюдава по-често заболяването са възрастни, тютюнопушачи и тези с отслабена имунна система. Особено застрашени от по-тежко протичане са имунокомпрометираните.

Инфекцията се предава основно чрез инхалиране на бактериалните частици или при контакт със заразно болни. Приемът на замърсена вода и храна също може да бъде път на проникване на инфекцията в организма.

Легионелозата в повечето случаи протича сходно с пневмония, причинена от грипни вируси. Диференцирането между двете състояние става основно на базата на доказване на съответните причинители.

Ако не се предприемат адекватни лечебни мероприятия срещу състоянието, то може да бъде фатално. Най-ефективното лечение е чрез приложението на различни антибиотични лекарствени средства.

Честота

Болестта на легионерите за пръв път е диагностицирана през 1976 след като избухва епидемия, засягаща национална среща на Американските легионери във Филаделфия. След като е изолиран причинителят се определят неговите характерни морфологични разлики, които го отличават от останалите грам-отрицателни бактерии.

L. pneumophila е сравнително често срещан причинител на пневмония, придобита в обществото. Може да засегне хора от всички възрастови групи. При децата, легионелите причиняват атипична пневмония, която може да доведе до дихателна недостатъчност.

За легионелите е характерно епидемичното разпространение, засягащо едновременно голяма група от хора. Според някои проведени епидемиологични проучвания в САЩ от легионелна пневмония заболяват средно между 8000 и 18 000 хора годишно. Най-често спорадичното разпространение е през пролетта или лятото. Това е свързано с факта, че тези бактериални причинители се развиват в климатиците на хотели, в които отсядат различни групи хора.

L. pneumophila причинява 2-15% от случаите на пневмония, придобита в обществото. Също така, легионелите са втората най-честа причина за тежко протичаща пневмония.

Според серологични изследвания върху различните бактериални щамове, децата са силно чувствителни към легионелите. Въпреки това, легионелозата рядко засяга педиатричната популация пациенти. Още по-странното е, че рядко са засегнати имунокомпрометирани деца, поради което лекарите нямат логично обяснение.

В сравнение с изминали години се наблюдава тенденция към увеличаване на броя на засегнатите от легионелна пневмония. От хоспитализация се нуждаят средно между 1-5% от диагностицираните случаи.
Основно засегнати от заболяването са възрастните над 50 години. С увеличаване на възрастта на заболелите се увеличава и смъртността, както и шансът от развитие на някои от усложненията на заболяването.

В световен мащаб смъртността от легионелоза варира в широки граници между 5 и 80%. Факторите, които повлияват на смъртността от заболяването са:

• Възраст (както вече споменахме възрастните са с повишен риск от заболяване)
• Придружаващи хронични заболявания
• Мъжкият пол е два пъти по-засегнат от женския
• Имунен дефицит (ХИВ-позитивни)

Причина

Legionella pneumophila e грам-отрицателен микроорганизъм, който принадлежи към семейството Legionellaceae, род Legionella. За първи път тези бактерии са изолирани от МакДейд като причинител на бързо прогресираща пневмония сред участници на 58-мия конгрес на Американския легион.

Легионелите имат пръчковидна форма, не образуват спори и притежават една полярно разположена ресна, която е обикновено е неподвижна. Те са силно взискателни към факторите на средата, в която се развиват и не растат на обикновено използваните хранителни бактериални среди за бактериален растеж. Това ги прави трудни за изследване поради силната им взискателност. За култивирането на легионела се използва въглищно-дрождев агар. Оптимални за развитието им са температура около 35 градуса, pH 6,9 и съдържание на 5% въглероден диоксид в средата.

Бактериите от род легионела притежават родово и групово специфични антигени. Въз основа на различията в антигенната им структура се разделят на серогрупи.

В природата естествен резервоар за легионела са сладките води и почвата. Заразяването става чрез инхалиране на водни и почвени аерозоли. Инфекцията се разпространява посредством водоснабдителните система, както и охладителни инсталации (климатици).

При попадане в клетка-гостоприемник от респираторния тракт на заразения индивид, легионелите отделят екзотоксин, известен като ДНК-аза, която разгражда ДНК на фагоцитите. В тази реакция се изразява патогенността на легионелите.

Симптоми

Периодът между експозиция на легионелните бактерии и проявата на първите симптоми, наречен инкубационен период, е със средна продължителност между 2 и 10 дни, като в редки случаи може да бъде удължен дори до 20 дни.

Приблизително само 5% от хората, които са били експозирани на бактериалните причинители, развиват заболяване.

След инкубационния период започва периодът на клинична изява на заболяването, като то може да варира по тежест и по проявени симптоми. Основните фактори, които въздействат върху инфекциозния индекс на легионелите е патогенността на конкретния щам, на който са изложени индивидите и общото състояние на пациентите, в частност тяхната имунна система.

Най-честите симптоми, които се проявяват при пневмония, причинена от други уточнени инфекциозни агенти са:

• Треска
• Втрисане
• Влажна или суха кашлица
• Кърваво-гнойни храчки
• Мускулни болки (миалгия)
• Общо неразположение
• Липса на апетит
• Болка в гърдите
• Гадене/Повръщане
• Главоболие

При половината от пациентите с проявени симптоми от страна на гастроинтестинален тракт се появява и неврологична симптоматика, която се изразява в загуба на координация (атаксия), объркване и замаяност.

Диагностицирането на заболяването и отдиференцирането му от останалите множество видове пневмония, не може да стане единствено на базата на клиничната картина. Симптомите на заболяването могат да бъдат част от други инфекциозни заболявания, които са изброени в диференциалната диагноза по-долу.

Диагноза

Физикалният преглед и лабораторните изследвания при болестта на легионерите показва някои неспецифични отклонения.

Кръвни изследвания

Изследването на периферна кръв могат да се видят повишени стойности на възпалителните маркери:

• Левкоцитоза
• Тромбоцитоза с дисеминирана вътресъдова коагулопатия (рядко срещано)
• Повишена скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ)
• Повишен C-реактивен протеин

При по-тежко протичащо заболяване с проява на неврологична симптоматика, както и съмнение за остро настъпила дихателна недостатъчност, се прави кръвно-газов анализ на артериална кръв. От него най-показателни са стойностите на pH, парциално налягане на кислород и въглероден диоксид.

Бъбреците също много често могат да бъдат засегнати от инфекциозния процес, което да покаже някои характерни отклонения в стойностите на:

• Серумен Натрий (хипонатриемия)
• Фосфати (Хипофосфатемия)
• Протеинурия
• Хематурия

Антигенен тест в урината

Това е предпочитаният първоначален тест за доказване на инфекция с Legionella pneumophila. Това е така,тъй като изследването се позитивира изключително бързо, вв рамките на няколко часа. Изследва се основно нивото на антиген, екскретиран с урината. Единственият недостатък на това изследване е, че открива само Легионели от първата серогрупа (те са най-честите причинители на заболяване).

Микробиологично изследване

Както вече споменахме, легионелите са изключително взискателни микроорганизми към условията на средата, в които се развиват. За микробиологичното изследване се взима материал от плеврален пунктат или храчка, който се използва за посявка в специфичен въглищен агар. Изследването се позитивира в рамките на няколко дни. Чрез него и със специфичното антигенно изследване на урина, може да бъде доказан конкретният причинител на инфекцията.

Серологични изследвания

Те са също високочувствителни тестове за доказване на легионелна инфекция. Също така те са и сравнително бързи, което помага за започването на адекватно лечение. Най-често използваните серологични изследвания са:

• Директна имунофлуоресценция
• Полимеразна верижна реакция (PCR)

Образно изследване

Рутинното образно изследване, което се използва при съмнение за пневмония е рентгенографията на гръден кош. Тъй като причинителят на заболяването е бактериален микроорганизъм, пневмонията най-често е от лобарен тип, със засягането на един или няколко белодробни лоба. В засегнатия белодробен паренхим се наблюдава нехомогенно засенчване, както и отреагирали хилуси.

Диференциална диагноза

Пневмония, причинена от други уточнени инфекциозни агенти може да има сходно протичане като множество други заболявания на респираторния тракт. Някои от най-често срещаните състояния, с които има сходна симптоматика са:

• Пневмония, причинена от грип
• Микоплазмена пневмония
• Пневмококова пневмония
• Бронхиална астма

Лечение

Лечението на болестта на легионерите, при доказан конкретен причинител, е насочено основно срещу самите легионелни бактерии. Единствените лекарствени препарати, които имат ефективност срещу ограничаването на бактериална инфекция, са антибиотиците. Тъй като са грам-отрицателни микроорганизми, използваните антибиотици са именно насочени срещу такива бактериални видове. По възможност е прилаганите антибиотици да са с широк спектър на действие, за да се обхванат повече бактериални видове поради често срещаните смесени инфекции.

Най-ефективните антибиотици срещу инфекция с L. pneumophila са:

• Еритромицин
• Рифампицин
• Тетрациклин
• Азитромицин
• Флуорхинолони

В повечето случаи се предпочита комбинация между няколко от по-горе изброените групи антибиотици (политерапия). Антибиотичният курс на лечение е със средна продължителност 3 седмици. В началото предпочитан път на антибиотично приложение е интравенозният. След добър отговор на лечението, може да се премине към орално въвеждане на антибиотиците.

Прогноза

Много от случаите на болестта на легионерите са с бързо прогресиращо развитие на заболяването, често водещо до сериозни усложнения или фатален край. Смъртността от легионелоза варира средно между 5-30%, като по време на различни епидемични огнища може да стигне дори до 50%. Основен фактор за смъртността от заболяването е навременното адекватно антибиотично лечение. Разбира се със забавянето на лечението, се повишава и шансът от развитието на някои трайни необратими усложнения.