Остър обструктивен ларингит [круп] МКБ J05.0

Остър ларинготрахеобронхит, познат още като круп, е едно от често срещаните педиатрични заболявания, засягащи предимно малки деца. То представлява остро настъпило възпаление, което обхваща ларинкс, трахея и в по-напреднали стадии дори бронхите. Това води до локален оток на засегнатата лигавица с последваща проява на характерната симптоматика за заболяването.

Остър обструктивен ларингит [круп] има сходни симптоми с други възпалителни заболявания на респираторния тракт, затова е важна диференциалната диагноза между различните състояния.

Според степента на клинична изява симптомите на крупа могат да варират от леки до тежки. Най-характерното за тях е нощната проява, която обикновено трае до няколко дни.

Честота на заболяването

Обструктивен ларингит е едно от най-често срещаните заболявания при деца. Представлява 15% от всички годишни посещения в клиниките за детски инфекции на дихателните пътища.

За заболяването е характерен възрастов пик между 6 месеца и 3 години. Макар и рядко, круп може да засегне както юноши, така и възрастни.

Заболяването се среща по-често при деца момчета, отколкото момичета, с приблизително съотношение между двата пола 1,4:1.

Проявява характерна сезонност в късните есенни месеци и през зимата. Въпреки това може да има единични случаи на остър ларинготрахеобронхит целогодишно.

Приблизително при 5% от заболелите деца заболяването ще рецидивира с нов възпалителен епизод.

В сравнение с минали години смъртността от това заболяване е била повече, тъй като за основен причинител се е смятала дифтерийната бактерия. В наши дни, след въвеждането на активна ваксинация срещу този причинител, процентът на смъртност е намален почти до минимум.

Причинители и начин на заразяване

Като основни потенциални причинители на обструктивен ларингит се посочват различни видове вируси. Те инвазират респираторната лигавица при инхалиране (заразяването става по въздушно-капков път) или чрез замърсени ръце.

Характерната проява на епидемия от круп през студените месеци се причинява от параинфлуенца вируси. Първоначално тези причинители предизвикват локални промени в носната кухина при тяхното инхалиране. Затова често при круп имаме прибавени или предшестващи симптоми като хрема или запушен нос.

По-нататък инфекцията се разпространява по респираторния тракт като параинфлуенца вирусите, както и други вирусни причинители причиняват оток на субглотисния ларинкс и трахеята. Освен оток за допринасяне към нарушение във въздушния поток се прибавят нарушената цилиарна функция и образуването на фибринозен ексудат.

Намалената подвижност на гласните връзки води до появата на дрезгав глас.

Според направени изследвания е установено, че при круп в повече от 80% от случаите се касае за инфекция с параинфлуенца вирус. Други вируси, които могат да бъдат потенциални причинители са:

• Аденовируси
• Респираторен синцитиален вирус (RSV)
• Ентеровируси
• Коронавируси
• Риновируси
• Еховируси
• Реовируси
• Грипни вируси А и В

Много рядко като причинители на заболяването се изолират - морбили, херпес симплекс вирус, варицела.

Има единични случаи, при които е изолиран бактериален причинител на заболяването - Mycoplasma pneumoniae.

Симптоми

Симптомите на остър обструктивен ларингит [круп] могат да се проявят и при други заболявания на дихателната система, затова е нужен щателен преглед и диференциална диагноза между отделните състояния. Оплакванията започват няколко дни след инфекцията. Характерното за тях е първоначалната нощна проява, като с напредване на инфекцията започват да се проявяват през цялото денонощие. Обикновено не траят повече от 3 дни. През този период децата са най-заразни за останалите. До пълно оздравяване се стига в рамките на 7-10 дни.

1. Хрема - това е първоначалната проява на заболяването. В някои от случаите хремата е предшестващ симптом. Тя се изразява клинично с назална конгестия, главоболие и др.
2. Суха дразнеща кашлица - най-характерният симптом за това заболяване е сухата и мъчителна кашлица, особено изразена през нощта. Тя пречи на нормалния сън на детето. Допълнително се влошава от плач. Тя е израз на дразнещото действие на инфекциозния причинител върху тусигенните рецептори.
3. Треска - повишена температура, която може да бъде повлияна от антипиретици.
4. Дрезгав глас - проявява се от възпалителното засягане на гласните връзки.
5. Стридор - наличие на шумно дишане, което най-често кара родителите на детето да потърсят лекарска помощ.

Ако симптомите персистират повече от 3 дни и не се повлияват от приложеното лечение е нужна консултация със специалист.

Ако се появят някои от тези симптоми, незабавно трябва да се потърси лекарска помощ:

• Затруднено дишане
• Цианоза - порозовяване или посиняване на кожата на лицето (около носа и устата).
• Поява на шумни звуци както при вдишване, така и при издишване
• Учестено дишане и пулс

Диагностициране на круп

Остър обструктивен ларингит [круп] обикновено се диагностицира въз основа на анамнестичните данни и проявените симптоми. Първата стъпка при диагностицирането на заболяването е да бъдат изключени други заболявания, които могат да протичат със същата клинична картина. Такива състояния са:

• Остър епиглотит - остро възникнало състояние, което е животозастрашаващо, ако не бъде овладяно навреме.
• Чуждо тяло в дихателните пътища - често това са малки деца, които неволно са погълнали предмет с различна големина, който причинява остра обструкция на дихателните пътища. След изваждане на чуждото тяло детето се възстановява напълно. Колкото по-малък е погълнатият предмет, толкова към по-ниско разположени структури може да стигне той. В някои случаи се използва бронхоскоп за изваждането му.
• Остър ангиоедем - състояние, което се характеризира с внезапно настъпил оток на дълбоките слоеве на кожата и меките тъкани. В някои случаи може да бъде засегнат респираторния тракт, което да се прояви клинично с остро настъпило затруднено дишане.
• Ретрофарингеален абсцес - гнойно-възпалително заболяване, което възниква най-често следствие на прекарана инфекция на сливиците (остър тонзилит) или фарингит. Усложнението се характеризира със силна болка в областта зад фаринкса, оток и зачервяване на прилежащите тъкани. Единственото лечение на абсцесната кухина е хирургично дрениране на съдържимото, тъй като антибиотиците не могат да проникват в абсцесни кухини.
• Бактериален трахеит

Особено внимание трябва да се обърне в диференциално-диагностичен план с остър ларинготрахеит, тъй като двете състояния са много близки помежду си.

Случва се понякога при началното постъпване на детето при специалист да бъде поставена друга диагноза, тъй като първите прояви на заболяването нямат общо с него - неспецифична хрема, запушен и фебрилитет. В рамките на 2 дни обаче симптоматиката рязко се влошава и се налага повторна консултация със специалист.

При съмнение за обструктивен ларингит и проява единствено на неспецифични оплаквания може да се направи рентгенография на шия, която показва характерно стеснение в лумена на трахеята от възпалителния процес.

Други изследвания като ПКК (пълна кръвна картина) не се препоръчват при това заболяване, тъй като нямат диагностична стойност, освен леко завишените възпалителни маркери (СУЕ, CRP, левкоцитоза).

Към микробиологично изследване се пристъпва изключително рядко, единствено при неповлияване от приложеното лечение в рамките на няколко седмици. При доказана бактериална инфекция се пристъпва към антибиотично лечение.

Ларингоскопията е инвазивен диагностичен метод с висока информативна стойност при това заболяване, както и много други състояния засягащи патологично дихателните пътища. С помощта на ендоскоп се визуализира респираторната лигавица на ларинкс, трахея и бронхи. По този начин се оценят се локалните промени и може да се потвърди диагнозата.

Съществува скала за оценка на тежестта на заболяването, наречена скала на Уестли. В повечето случаи скалата се използва за изследователски цели, а не в клиничната практика. Скалата се определя от пет фактора:

• цианоза
• стридор
• оценка на съзнание
• ретракция на гръдната стена
• степен на обструкция на дихателните пътища

Всеки един от факторите носи определен брой точки и при тяхната сумация се получава степента на тежест на заболяването.

• Общ резултат по-малък от 2 показва леко протичащ обструктивен ларингит. Проявените симптоми са кашлица и дрезгав глас.
• Общ резултат от 3 до 5 показва умерено протичащ круп. Към този стадий на заболяването се прибавя стридор.
• Общ резултат от 6 до 11 показва тежко протичащ круп, при който към симптоматиката се прибавя и хлътвания на гръдната стена при дишане (интеркостален тираж).
• Общ резултат по-голям от 12 показва престояща дихателна недостатъчност. На този етап изчезват симптоми като кашлицата поради недостатъчност на дихателната система.

Въпреки създадената скала за оценка на заболяването, в 85% от случаите се касае за леко протичащ круп, което води до пълно оздравяване в рамките на няколко седмици. Тежко протичащите обструктивни ларингити са рядкост.

Лечение

Подходът към лечението на остър обструктивен ларингит [круп] зависи от степента на респираторния дистрес на пациента. При леко протичащ круп с проявени симптоми като кашлица и температура без данни за нарушение в дихателния процес се използват единствено медикаменти за симптоматично облекчение. В този случай на леко протичащ круп, лечението може да се проведе вкъщи. От полза на детето за по-бързото му оздравяване могат да се окажат приемът на голямо количество течности, почивката, прием на топли напитки.

Тъй като в повечето случаи се касае за малки деца под 3-годишна възраст, родителите трябва много добре да следят протичането на заболяването и при най-малките промени в състоянието да потърсят лекарска помощ.

За лечение на обструктивен ларингит, при който е налице проява на респираторен дистрес, най-често прилаганите лекарства са кортикостероиди и пулверизиран епинефрин. Кортикостероидите се прилагат за кратко време или дори еднократна доза, която има благоприятен ефект върху протичането на заболяването. Не трябва да се прекалява с употребата на кортикостероиди при малки деца, тъй като имат силно потискащо действие върху имунната система.

Обикновено при това заболяване антибиотици не се предписват, тъй като в повечето случаи причинителят е с вирусна природа. Липсата на подобрение или влошаване на симптомите са индикации за изписване на антибиотично лечение към терапията, тъй като може да има вторична бактериална инфекция.

При деца със затруднено дишане и цианоза се прилага кислородна маска, която подава определено количество кислород на детето за стабилизиране на състоянието му.

Много малка част от приетите деца с круп изискват ендотрахеална интубация. Това е така, тъй като в повечето случаи заболяването протича леко с пълно оздравяване в рамките на няколко седмици.