Нарушение на вестибуларната функция МКБ H81

Вестибуларната дисфункция е нарушение на балансиращата система на организма. Разстройството се диференцира на периферни и централни причини. Симптомите на периферна и централна вестибуларна дисфункция могат да се припокриват и цялостният физически преглед често може да помогне да се разграничат двете. Вестибуларните нарушения обикновено се проявяват остро. Симптомокомплексът на пациента обикновено се състои от световъртеж, гадене, повръщане, непоносимост към движение на главата, нистагъм, нестабилна походка и постурална нестабилност.

Към нарушение на вестибуларната функция спадат болест на Meniere, доброкачествен пароксизмален световъртеж, вестибуларен невронит, други периферни световъртежи, световъртеж от централен произход, други нарушения на вестибуларната функция и нарушение на вестибуларната функция, неуточнено.

Епидемиология

Вестибуларната дисфункция често се представя като замаяност. Световъртежът е често срещано оплакване при пациенти на 40 и повече години, което води до 10 милиона посещения в амбулаторни грижи и 25% от посещенията на спешно отделение. Вестибуларната дисфункция има връзка с инсулт и демиелинизиращи заболявания. Двадесет и пет процента от пациентите с вестибуларни разстройства са претърпели инсулт. Пациентите с вестибуларна дисфункция са изложени на по-висок риск от падания поради световъртеж и дисбаланс в походката. Паданията са причина за нараняване при пациенти на 70 и повече години. Едногодишното разпространение на вестибуларната дисфункция е 4,9%, докато доживотното разпространение е 7,4%. Рисковите фактори, които повишават риска от вестибуларна дисфункция, включват женски пол, по-ниско образователно ниво, възраст над 40 години, сърдечно-съдови заболявания и депресия.

Етиология

Етиологията на вестибуларната дисфункция може да бъде разделена на периферни и централни причини.

Групата от симптоми, които включват световъртеж, гадене, повръщане, непоносимост към движение на главата, нестабилна походка и постурална нестабилност, означават остър вестибуларен синдром. Симптомите продължават най-малко 24 часа, с изключение на пароксизмален позиционен световъртеж.

Пароксизмалният позиционен световъртеж е механично нарушение на вътрешното ухо, причиняващо кратки интервали от преходен световъртеж, често с вегетативни симптоми. Доброкачественият позиционен периферен световъртеж представлява до 8% от хората с умерен до тежък световъртеж. Причинява се от инактивирането на полуокръжните канал, обикновено задния полукръгъл канал, и обикновено засяга само едната страна. Тези симптоми са най-очевидни при промяна в позицията и обикновено са по-изявени сутрин.

Вестибуларният невронит е друго периферно вестибуларно разстройство. Смята се, че се причинява от остро вирусно или поствирусно възпалително разстройство. Индуцираното от вируса възпаление засяга вестибуларния клон на осмия черепно-мозъчен нерв.

Третото периферно вестибуларно разстройство е болестта на Ménière. Това е свързано с ендолимфатичен хидропс с изкривяване и разтягане на ендолимфните части на лабиринтната система. Повечето пациенти нямат основно отологично заболяване. Причините за излишната течност в лабиринтната система са трудни за определяне, но има шест предложени етиологии. Една от етиологиите е запушването на ендолимфатичния сак или канал. Входът на ендолимфатичната торбичка се блокира от сакуларна отокония (калциеви кристали), които се отделят от мембраните и блокират потока на ендолимфата. Това е същият механизъм, предложен за пароксизмален позиционен световъртеж. Втората теория е хипоплазия на вестибуларния акведукт. Третият е имунологичен механизъм, който не е ясно дефиниран. Четвърто е генетично предразположение чрез автозомно доминиращ модел на наследяване. Тази причина е налице при 8% до 15% от пациентите с болест на Мениер в две проучвания. Полезна е фамилната анамнеза от по-ранна възраст.

Предложена пета етиология е вирусна причина. Подозираните вируси са херпес симплекс, варицела-зостер и цитомегаловирус. Проучванията, при които са взети проби от ендолимфна течност при операция, не са в състояние да открият вируси. И накрая, шестата предложена етиология се среща при пациенти с мигрена и страдащи от болестта на Мениер. Тъй като мигрената има съдов произход, се постулира, че за две нарушения е подозрителна болестта на Мениер. Друга теория, изследвана и разработена преди около 50 години, предполага, че разкъсването на разширената ендолимфатична торбичка позволява наситена с калий ендолимфа в перилимфатичното пространство. Резултатът е, че биохимичният градиент деполяризира кохлеарната и вестибуларната космена клетка, което води до загуба на функция. След като градиентът се възстанови до нормалното, чрез изравняване на градиента, мембраната се разкъсва, а йонните помпи нормализират функцията на космените клетки. Този процес се повтаря и води до дегенерация на космените клетки, което е показано при цитологична оценка. Травмата на ухото също може да причини вестибуларно увреждане.

Централните вестибуларни причини са:

• вертебробазиларна преходна исхемична атака, засягаща VIII черепно-мозъчен нерв
• остър исхемичен инсулт, включващ вестибуларните нервни пътища, малкия мозък или мозъчния ствол
• хеморагичен инсулт, засягащ мозъчния ствол и малкия мозък
• демиелинизиращи заболявания, които засягат вестибуларните пътища, малкия мозък и мозъчния ствол като множествена склероза и други

Друга етиология е мозъчна травма, засягаща малкия мозък и мозъчния ствол. Симптомите на инсулт, засягащи тази област, мозъчния ствол и малкия мозък, имат подобни симптоми на световъртеж, нистагъм, гадене и повръщане и нестабилна походка. Както беше посочено по-рано, инсултът е наличен при 25% от тези със световъртеж. Лекарства като аминогликозиди могат да повлияят на вестибуларните нервни пътища. Историята и физическият преглед са важни за идентифициране на причините за вестибуларна дисфункция.

Клинична картина

Клиничната картина на пациентите, страдащи от нарушение на вестибуларната функция включва оплаквания, като периодични пристъпи от системен лабиринтен световъртеж, придружени от гадене и повръщане, намаление на слуха и шум на засегнатото ухо, нарушено равновесие.

Историята на развитието на симптомите във времето е важна. Световъртежът обикновено не е непрекъснат или дълготраен с вестибуларна етиология. Централната нервна система се адаптира и световъртежът отшумява с дни или седмици. Ако пациента има анамнеза за постоянен световъртеж с продължителност месеци, той не е вестибуларен. Клиницистът трябва да се увери, че пациентът не се позовава на постоянния звън в ушите, тъй като това е в съответствие с вестибуларната дисфункция за етиологии, като болестта на Мениер. Продължителността на епизодите е най-добрият начин за идентифициране на причините за вестибуларна дисфункция.Повтарящите се епизоди с продължителност под една минута обикновено са свързани с пароксизмален позиционен световъртеж. Единичен епизод на световъртеж с продължителност от няколко минути до часове може да се дължи на мигрена или преходна исхемична атака, свързана със съдовите зони на лабиринта или мозъчния ствол. Повтарящите се епизоди, които продължават часове, но изглеждат по-кратки, са свързани с болестта на Мениер. Те също могат да бъдат свързани с механизми на периферните вестибуларни области, понякога наричани вестибулопатия. Продължителните дни на световъртеж с няколко епизода могат да възникнат при вестибуларен невронит, множествена склероза, инфекция на мозъчния ствол или малкия мозък.

Трябва да се получи история на утежняващите и провокиращите фактори. Световъртежът, който се влошава при движение на главата, предполага вестибуларни причини. Утежняващите симптоми на кашлица, кихане, усилие или силни звуци пораждат подозрението за перилимфатична фистула. Скорошно вирусно заболяване или симптоми могат да помогнат за идентифициране на вестибуларния невронит като етиология.

Свързаните симптоми със световъртеж също са полезни при идентифицирането на етиологията. Пациентите с вертиго, диплопия, дизартрия, слабост или изтръпване трябва да бъдат изследвани за етиологии на централната нервна система като остър исхемичен инсулт и демиелинизиращи нарушения като множествена склероза. Неврологичните симптоми могат да предшестват или да следват световъртежа. Болестта на Мениер често присъства с глухота и шум в ушите. Може да има сензоневрална загуба на слуха от травма, която причинява перилимфатична фистула. Главоболие, фотофобия и фонофобия предполагат мигрена със световъртеж.

Диагноза

Диагнозата се поставя въз основа на анамнезата, клиничната картина и данните от изследванията на болния. Следните тестове са важни и клиницистите трябва да знаят как да ги извършват и интерпретират:

• Тестове на Rinne и Weber - използват се за оценка на проводимост и сензоневрален слух с помощта на камертон, вибриращ при 512 HZ, и се правят до леглото на пациента. Разграничава въздушната проводимост и загубата на костна проводимост. Обикновено въздушната проводимост е по-добра от костната и пациентът чува звука по-силно до ухото, отколкото когато е поставен върху мастоидния израстък. При сензоневрални дефицити се демонстрира загуба на въздушна и костна проводимост. Въпреки това, въздушната проводимост остава по-добра от костната. При проводящ дефицит на слуха, звукът, който се чува, се чува по-добре на мастоидния израстък в сравнение с ухото. Идентифицирането на едностранна сензоневрална загуба на слуха локализира лезията до периферна етиология. Аудиометрията ще бъде следващата стъпка за потвърждаване на това. Оценката на вътрешния слухов проход и задната ямка е част от оценката.
• Тест на Dix-Hallpike - представлява използването на позиционна промяна за възпроизвеждане на световъртеж и произвеждане на нистагъм при пациенти с позиционно замайване. Този тест идентифицира доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж. Нистагмът и световъртежът изчезват след латентен период и когато пациентът е в легнало положение. След като пациентът седне, нистагмът ще бъде в обратна посока. Клиницистът повтаря маневрата от същата страна и всеки път интензивността и продължителността на нистагма намаляват. Повторението потвърждава уморимостта на явлението. Отложеното начало на нистагъм за 30 секунди, преходен и намаляващ отговор при повторение и описаният по-горе тип нистагъм са значими за доброкачествения позиционен пароксизмален световъртеж. Чувствителността за идентифициране на това състояние е в диапазона от 88 процента.
• Импулсен тест за глава - диференциране на вестибуларна дисфункция при не-вестибуларно замайване. Клиницистът извършва теста, като пациентът държи очите си фокусирани напред върху обект/цел. В същото време клиницистът завърта главата, последвано от повтарящи се движения в първоначалното положение. Нормалният отговор на очите остава фокусиран върху обекта. Ненормалната реакция е, че очите се влачат от целта в посоката, в която се върти главата. Ненормалният отговор сигнализира за недостатъчен вестибуларно-очен рефлекс от тази страна на главата, който е обърнат и предполага периферна лезия. Тестът е полезен при пациенти с продължителен световъртеж и разграничаване на периферните и централните лезии.
• Head shacking тест – няколко разклащания на главата в хоризонталната равнина. При наличие на хоризонтален или хоризонтално-ротаторен нистагъм проблемът е периферен; при наличие на вертикален нистагъм – централен.
• Изследване на статокинетичните отклонение – тестовете на Ромберг, Фукуда и Унтербергер също допринася за отграничаване на периферно от централно вертиго.

Оценката на пациентите с вестибуларна дисфункция обикновено се определя чрез изследване, включващо образна диагностика на мозъка чрез ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), компютърна томография (КТ), електронистагмография, видеонистагмография, митогенни потенциали, предизвикани от вестибуларната система. Тези тестове невинаги са необходими поради разходите, свързани с теста.

Лечение

Лечението на нарушение на вестибуларната функция е предимно консервативно, а при напреднали стадии на заболяването, с тежки и продължителни пристъпи, се прибягва и до оперативно лечение. Медикаментозно лечение се прилага по време на пристъп, с цел овладяването му. Прилага се симптоматично лечение - антивертигинозни средства, антиеметични, седативи, диуретици. За профилактика на следващите пристъпи важно значение има диетата - строго безсолна и с ограничен прием на течности. Оперативното лечение включва вътречерепни операции, хирургически интервенции върху лабиринта или върху нервите и нервните сплетения.

Целите на лечението на болестта на Ménière са намалената честота и тежест на пристъпите на световъртеж, намаляват или премахват загубата на слуха и шум в ушите, свързани с атаки, облекчават хроничните симптоми и свеждат до минимум уврежданията. Възможностите за лечение включват промени в начина на живот и избягване на рисковите фактори. Диетата с ниско съдържание на натрий, ограничаването на кофеиновите напитки, алкохол, никотин, стрес, мононатриев глутамат и алергени може да помогне.

Заглавно изображение:freepik.com