Дифузна (ендемична) гуша, свързана с йоден недоимък МКБ E01.0

При дифузна (ендемична) гуша, свързана с йоден недоимък, е налице уголемяване на щитовидната жлеза, в резултат от йодна недостатъчност, която се среща в ендемични райони.

Йодът е изключително необходим за човешкия организъм, тъй като има основно значение за синтезата на щитовидните хормони и оптималното изпълнение на техните функции (отговорни за репродуктивното здраве, енергийния метаболизъм, терморегулацията, имунологичната резистентност).

Заболяването е характерно за планинските и полупланинските райони, където количеството на йод в питейната вода и почвата е значително по-ниско от необходимото във връзка с определени процеси и климатични особености.

Терминът ендемична обозначава високата честота на проблема в определена географска област, за която е характерен дефицит на микроелемента. В световен мащаб по различни източници приблизително двеста милиона са изложени на риск, като по-често се засяга женският пол.

Причини и рискови фактори

Обикновено се касае за комплексното въздействие на различни и многофакторни причини и рискови фактори, но следва да се има предвид, че при някои пациенти последните не могат да бъдат изяснени. Установяването и уточняването на рисковите фактори има важно значение при последващото успешно лечение и профилактика на заболяването.

Сред най-често обсъжданите причини и рискови фактори за развитие на дифузна ендемична гуша се включват:

• дефицит на йод в питейната вода: водата осигурява около десет процента от дневните нужди
• непълноценно хранене с намален внос на йод: при малнутриция, нездравословен хранителен режим, чести диети е налице значително намаление на йод с храната (богати са морските дарове, водорасли, мляко, яйца и други)
• повлияване усвояването на йода: прием на храни и медикаменти, влошаващи усвояването на йод
• тютюнопушене: съдържащите се в цигарения дим химични съединения влошават усвояването на йод и способстват за задълбочаване на дефицита в организма
• наследственост: мутации в определени гени могат да повишат чувствителността на организма и при слабо понижен внос да се развие бързо картината на изразен дефицит

Дифузно увеличената щитовидна жлеза е със симетрична структура, като в зависимост от нейната функционална активност се различават токсична и нетоксична струма.

При токсична гуша е налице повишена функция на жлезата (хипертиреоидизъм), докато при нетоксичната състоянието е еутиреоидно (липсва промяна в активността на жлезата).

Патогенезата на заболяването се изразява в това, че вследствие на недостатъчното количество йод, се нарушава нормалната синтеза на щитовидни хормони. В резултат на това настъпва повишено отделяне на тиреотропен хормон (ТТХ) от хипофизата, с цел да се повиши производството на щитовидните хормони.

Този хормон предизвиква разрастване на жлезата, настъпва хиперплазия и хипертрофия, както и повишена васкуларизация (разрастване на съдовете).

Увеличените размери на отделните клетки на щитовидната жлеза и увеличената жлеза сама по себе си коригират дефицитът на йод и нормалната синтеза на нейните основни хормони, а именно тироксин (T4) и трийодтиронин (Т3).

Симптоми при дифузна (ендемична) гуша, свързана с йоден недоимък

Основните симптоми при увеличена щитовидна жлеза се определят в зависимост от давността на състоянието, тежестта на дефицита, промените във функционалната активност на жлезата, наличието на подлежащи заболявания и други фактори.

Недостатъчният прием на йод в дългосрочен план (продължителен прием на по-малко от 50 микрограма йод дневно) се свързва със спад в когнитивните функции (забавяне на мисловните процеси, нарушения на паметта, проблеми с концентрацията), нарушения в репродуктивното здраве (инфертилитет, спонтанни аборти), депресивни епизоди, чести сезонни инфекции в резултат от намален имунитет и други.

Нетоксичната гуша обикновено е безсимптомна, като проблемът представлява предимно козметичен дефект в зависимост от степента на нарастване на жлезата.

При токсичната струма са възможни прояви на хипертиреоидизъм или хипотиреоидизъм, поради променена функция на жлезата.

При значително увеличени размери на щитовидната жлеза са възможни различни по тежест прояви в резултат от притискане на разположените в близост структури.

Притискането на трахеята води до задух при вдишване (инспираторен задух), притискането на хранопровода затруднява преглъщането (води до дисфагия).

Засягането на гласните връзки от нарастващите размери на жлезата може да доведе до дисфония, а при засягане на горния шиен ганглий и glomus caroticus са възможни синдром на горна куха вена, синдром на Horner (протичащ с птоза, миоза и енофталм) и други.

При малък процент от пациентите е налице злокачествено израждане на щитовидната жлеза, като по различни данни в ендемичните райони е налице повишена честота на тежките и агресивно протичащите неоплазми на жлезата.

Най-често уголемената щитовидна жлеза води до подуване в областта на шията, дискомфорт при преглъщане, кашлица, главоболие, болка в областта на шията и раменете и други.

Поставяне на диагнозата при увеличена щитовидна жлеза

Основните методи за диагностициране на дифузна (ендемична) гуша, свързана с йоден недоимък, включват подробна анамнеза, обстоен преглед, лабораторни и образни изследвания.

Разпитът на пациента цели събиране на информация за географския район, в който живее (принадлежност към ендемичните зони), ежедневното меню и достатъчен прием на йод, прием на медикаменти, наличие на подлежащи заболявания, генетична предиспозиция (член от семейството с патология на щитовидната жлеза).

Прегледът на болния включва оглед и палпация (опипване) на щитовидната жлеза за установяване на промени в нейните размери, консистенция, плътност, хомогенност, симетричност.

Клиничната скала на СЗО (Световна Здравна Организация) оформя няколко групи въз основа на физикалните находки:

• нулева степен: не се вижда или палпира увеличена щитовидна жлеза
• увеличена щитовидна жлеза първа степен: категорията се подразделя на първа А степен, при която жлезата се палпира, но не се вижда при екстензия на шията назад и първа Б степен, при която жлезата се палпира и се вижда при екстензия на шията назад
• втора степен: увеличената щитовидна жлеза се палпира и вижда при нормална позиция на шията
• трета степен: значително уголемена щитовидна жлеза, видима от разстояние

За определяне на функционалната активност на жлезата е необходимо лабораторно изследване на щитовидните хормони и тиреостимулиращия хормон.

Визуализацията на жлезата и наличните увреждания в нейната структура се осъществява с различните образни методи на изследване, като например ултразвуково изследване (ехография) на щитовидната жлеза, рентгеново изследване на щитовидната жлеза, радиоизотопно изследване на щитовидната жлеза, компютърна томография на щитовидната жлеза, ядрено-магнитен резонанс на щитовидната жлеза.

При съмнения за неоплазма и необходимост от патоморфологично характеризиране на промените в структурата се извършва тънкоиглена биопсия на щитовидната жлеза.

При диференциалната диагноза е необходимо различаване на състоянието от други заболявания на жлезата, протичащи с увеличение на нейните размери с възпалителен, автоимунен или неопластичен характер.

Лечение при ендемична гуша, свързана с йоден недоимък

Терапевтичният план се определя в зависимост от състоянието на болния, тежестта и давността на симптомите, наличието на подлежащи заболявания, като се прилагат следните методи, самостоятелно или в комбинация:

• медикаментозни средства: често при увеличена щитовидна жлеза се прилага терапия с ниски дози левотироксин, който води до постепенно намаляване размерите на жлезата
• прием на добавки: при лекостепенен дефицит добри резултати са налице след набавяне на необходимите количества йод под формата на хранителни добавки или калиев йодид. Полезна информация може да намерите в раздел Лечения (Лечебно действие на йода). За подпомагане функцията на щитовидната жлеза се използват и някои лечебни растения и билки, като например сибирски женшен
• хирургично лечение: оперативно отстраняване на жлезата (пълно или частично) е необходимо при лица със значително уголемена жлеза, затрудняваща дишането, говора и храненето, както и при риск от развитие на неоплазми. Самата операция крие известни рискове, като след нея обикновено е необходимо заместително лечение с лекарства за щитовидната жлеза
• лечение с радиоактивен йод: прилага се ограничено, предимно при наличие на противопоказания за хирургична интервенция или непосредствено преди операцията

Лечението при увеличена щитовидна жлеза се мониторира от специалист, като може да продължи с години.

Независимо от избора на индивидуален терапевтичен план е необходимо проследяване на пациентите и профилактични лабораторни, физикални и образни изследвания с цел намаляване риска от усложнения.

Основните профилактични мерки срещу развитието на дифузна (ендемична) гуша, свързана с йоден недоимък, включват подобряване на хранителния режим и набавяне на необходимите количества с храната и водата.

В много страни е въведена специфична мярка срещу йодния дефицит, включваща йодиране на готварската сол, тъй като е често използван продукт. Приемът на около десет грама йодирана сол доставя на организма необходимите дневни количества йод.

Повишено внимание при използването на готварската сол е необходимо при лица със сърдечни и бъбречни увреждания, като при тях препоръчителните дози са по-ниски.

Полезна информация за особеностите и различните видове увреждания на щитовидната жлеза, предизвикани от йоден дефицит, може да намерите в раздел Заболявания (Болести на щитовидната жлеза, свързани с йоден недоимък, и сродни състояния).

Заглавно изображение: freepik.com