Изолирана протеинурия с уточнено морфологично увреждане МКБ N06

Във всеки човешки организъм се съдържат протеини. Те са основни градивни елементи на човешката тъкан - участват в изграждането на редица структури, каквито са например мембраните, спомагат изграждането на костна и мускулна тъкан, предотвратяват инфекциите (имуноглобулините или т.нар антитела са с протеинов произход).

Протеините контролират количеството течност в кръвта, посредством поддържането на онкотичното налягане. Освен това те са енергиен източник за организма.

Бъбреците играят основна роля в задържането на плазмените протеини, като използват бъбречни тубули, за да ги реабсорбират. Нормалната екскреция на протеин в урината е до 150 mg / ден (физиологична норма). Следователно откриването на необичайни количества или видове протеини в урината се счита за ранен признак на бъбречно или системно заболяване.

Отделяне на количество протеин с урината в количества над физиологичните се нарича протеинурия.

Нормалната средна скорост на екскреция на албумин (AER) е 5-10 mg / ден, като AER> 30 mg / ден се счита за патологична.

AER между 30 и 300 mg / ден се нарича умерено повишена албуминурия. Нива над 300 mg / ден се наричат силно повишена албуминурия. Умерено и тежко повишената албуминурия се могат да се нарекат съответно микроалбуминурия и макроалбуминурия.

Причини

• Дехидратация
• Възпаление
• Ниско кръвно налягане
• Висока температура
• Интензивна активност
• Силен стрес
• Камъни в бъбреците
• Ежедневен прием на аспирин
• Много ниски температури
• Имунни нарушения като лупус
• Възпаление на бъбреците (гломерулонефрит)
• Mножествен миелом
• Прееклампсия, която засяга бременни жени
• Натрупване на протеин в органи (амилоидоза)
• Вътресъдова хемолиза
• Бъбречен карцином
• Сърдечна недостатъчност

Класификация

Протеинурията може да бъде диференцирана в зависимост от:

• Количество протеин (нефротичен - над 3,5 г или поднефротичен диапазон - под 3,5 г протеин в урината дневно)
• Тип протеин (албуминурия или протеинурия с ниско молекулно тегло)
• Основно патологично увреждане (гломерулна или негломерулна).

Патофизиологично повечето случаи на протеинурия се класифицират в една или повече от следните категории:

• Тубулна
• Преливна
• Гломерулна

Тубулна протеинурия

Тубулната протеинурия е резултат от тубулоинтерстициално заболяване, засягащо проксималните бъбречни тубули и интерстициума. Това води до намалена проксимална реабсорбция на протеини - по-специално протеини с ниско молекулно тегло (обикновено под 25 000 Далтона) като бета-2 микроглобулин. При нормални условия тези протеини се реабсорбират напълно в проксималните тубули.

Причини за тубулна протеинурия са:

• Остър интерстициален нефрит
• Имуносупресивни агенти
• Аналгетици
• Криоглобулинемия
• Синдром на Сьогрен

Преливна

"Преливането" на протеини е най-често свързано с повишено производство на анормални нискомолекулни протеини (напр. леки вериги при множествен миелом, миоглобин при рабдомиолиза), което надвишава капацитета за реабсорбция на проксималните тубули, което води до разливане на протеина в урината.

Тези нискомолекулни протеини могат да бъдат токсични за тубулите и да причинят остро увреждане на бъбреците. Например отлагането на парапротеин може да предизвика гломерулопатия, водеща до допълнителна загуба на албумин и по-дълбока протеинурия.

Гломерулна протеинурия

Гломерулната протеинурия, свързана с патологично увреждане на гломерула, се категоризира по количество протеин; колкото по-тежка е протеинурията, толкова по-значима е гломерулната болест. Основният загубен протеин е албуминът. При изолирана протеинурия с уточнено морфологично увреждане най-често се наблюдава гломерулна протеинурия.

Гломерулната протеинурия също може да бъде категоризирана според това дали е налице патологично увреждане на гломерула. Патологични са тези, които са свързани с фокално, сегментно или дифузно възпаление на гломерулите от инфекциозен или неинфекциозен агент или т.нар гломерулонефрити, протичащи клинично с нефритен или нефрозен синдром.

Видовете, които не са резултат от патологично увреждане на гломерула, включват преходна и ортостатична протеинурия.

Преходна протеинурия се появява при хора с нормална бъбречна функция, утайка в урината и нормално кръвно налягане. Количествената екскреция на протеин е по-малко от 1 g / ден.

Протеинурията не е показателна за значимо основно бъбречно заболяване. Може да се предизвика от висока температура или физически натоварвания и изчезва при повторно тестване. Индуцираната от упражнения протеинурия обикновено преминава в рамките на 24 часа.

Ортостатичната протеинурия се диагностицира, ако пациентът няма протеинурия в ранни сутрешни проби, но има нискостепенна протеинурия в края на деня. Обикновено се среща при високи, слаби юноши или възрастни на възраст под 30 години (и може да бъде свързано с тежка лордоза). Пациентите имат нормална бъбречна функция. 

Клиника

Изолирана протеинурия с уточнено морфологично увреждане може да протече под формата на нефритен или нефрозен синдром, или в комбинация, може да протече асимптомно (без симптоми) или олигосимптомно (с малко на брой симптоми).

• По-често уриниране
• Пенеста или мехурчеста урина
• Активна утайка на урината - дисморфични червени кръвни клетки и отливки на червени клетки
• Хипоалбуминемия
• Липидурия
• Хиперлипидемия
• Задух
• Отоци по лицето, корема, краката или глезените
• Умора
• Гадене и повръщане
• Липса на апетит
• Мускулни спазми
• Високо кръвно налягане

Диагноза

Уринен анализ

Уринният анализ е в едно от основните изследвания при съмнение за заболяване, засягащо отделителната система. Информация може да се извлече от цвета и вида на урината, от клетките, които се намират в нея, количеството на отделения с нея протеин. Може да им дизморфични клетки, клетъчни цилиндри, туморни клетки в пробата.

Кръвни изследвания

Освен пълна кръвна картина е добре да се изследват нивата на креатинин и урея в плазмата, за да се види дали има понижение в бъбречната функция. Показател за бъбречната функция е още скоростта на гломерулна филтрация. Трябва да се проследят нивата на протеините, да се изследва липидния профил на пациента, който може да се промени при нефротичен синдром.

Ехография

Чрез ултразвуковото изследване на бъбреците може да се установят структурни, възпалителни, туморни или други промени, може да се докаже също бъбречно-каменна болест. Чрез ехографско изследване могат да се огледат и други части от отделителната система като пикочен мехур, простата, които могат допълнително да насочат към диагнозата.

Бъбречна биопсия

При невъзможност за доказването на заболяване чрез неинвазини методи, може да се прибегне към бъбречна биопсия. Най-често се налага при гломерулонефрити или злокачествени заболявания на бъбреците.

Усложнения

• Белодробен оток (при загубата на белтък с урината, намалява онкотичното налягане в съдовете и се наблюдава екстравазация на течност в извънсъдови пространства, което клинически се изявява с отоци)
• Остра бъбречна недостатъчност
• Повишен риск от бактериална инфекция, включително спонтанен бактериален перитонит
• Повишен риск от артериална и венозна тромбоза, включително тромбоза на бъбречни вени (с урината може да се изгуби белтъка антитромбин)
• Повишен риск от сърдечно-съдови заболявания

Лечение

Етиологично - лечението зависи от основното заболяване, което е причинило протеинурия. Тоест лекува се причината след като тя се докаже, което е строго специфично за всяко заболяване. Планът за лечение може да включва промяна в диетичния режим, загуба на тегло както и медикаментозно лечение.

Симптоматично - при пациентите с изявена хипертония се включва антихипертензивен медикамент. Сред най-предпочитаните при бъбречно засягане медикаменти са  АСЕ инхибитори (инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим) и ARB (блокери на ангиотензиновите рецептори).

За оточния синдром се предпочита приема на диуретици.

Кръвното налягане и урината трябва да се проследяват на всеки шест месеца, за да се гарантира, че бъбречно заболяване не е налице.

При пациенти  с лека или временна изолирана протеинурия с уточнено морфологично увреждане, лечение може да не е необходимо.

Снимки: freepik.com