Лечение при токсоплазмоза

При лица с активна имунна защита много инфекциозни заболявания протичат леко, често дори атипично или безсимптомно.

При пациенти с увредена имунна защита, както и по време на бременност, организмът става особено чувствителен към въздействието на редица агенти, което може да стане причина за развитие на така наречените опортюнистични инфекции (инфектирането се е осъществило преди много време, но във връзка със силно понижената имунна защита едва сега се проявява в целия си блясък).

Токсоплазмозата е инфекция, която в масовия случай не крие никакви рискове за здравето, но при определени групи пациенти може да доведе до сериозни увреждания с дългосрочни последици.

Своевременното лечение при токсоплазмоза намалява риска от развитие на усложнения, свързани с болестта (увреждане на мозъка, белите дробове, очите и други), като изборът на конкретна терапевтична схема се осъществява индивидуално при всеки пациент в зависимост от неговото общо здравословно състояние, тежест на болестта, индивидуални особености и други.

Необходимо е повишаване на здравната култура, запознаване с особеностите на болестта, начините за заразяване и рисковете, които крие, във връзка с нарастващата честота на пациентите с увредена имунна защита.

Какво представлява токсоплазмозата? Какви рискове крие?

В над 90 процента от случаите на токсоплазмоза при лица с нормална имунна активност (без подлежащи хронични заболявания, неоплазми, състояния, увреждащи имунната система и други) се описва безсимптомно протичане или са налице слаби, бързо преходни прояви, наподобяващи грип.

В подобни случаи лечение не се назначава или се провежда симптоматична терапия с аналгетици (обезболяващи) и антипиретици (лекарства за понижение на повишената телесна температура) като например ибупрофен, парацетамол и други стандартно използвани лекарства със свободен достъп.

Болестта се причинява от Toxoplasma gondii (едноклетъчни интрацелуларни еукариоти), като заразяването се осъществява по различни механизми. Човекът се оказва междинен гостоприемник за инфекцията, а крайни гостоприемници са представителите на семейство котки.

Заразяването се осъществява по различни механизми, като най-често става при контакт с болни животни (котки), консумация на контаминирано месо, преминало слаба термична обработка, при лоша лична хигиена, възможно е заразяване и трансплацентарно (от заразена майка на плода), а в редки случаи и при хемотрансфузия, след органна трансплантация, при употреба на контаминиран инструментариум.

Полезна и подробна информация за начините на заразяване, различните форми на болестта и други особености може да намерите в раздел Заболявания:

• Токсоплазмоза
• Вродена токсоплазмоза

След заразяване се формират специфични антитела, предпазващи организма от повторно заразяване с причинителя.

Циркулиращите антитела унищожават патогените, но е възможно формиране на така наречените истински цисти, съдържащи причинителя, в органи със слаба дифузия на антителата (такива например са централната нервна система, очите, миокарда и други).

При драстично понижение на имунната защита, каквото се наблюдава при определени болестни състояния, е възможно активиране на цистите и развитие на така наречената опортюнистична инфекция.

Този вид инфекции не са резултат от ново заразяване, а възникват в отговор на драстичен спад на имунната защита и пробуждане на съхранили се с времето патогени.

Пациенти, изложени на риск от активиране на латентната инфекция, са с някои от следните подлежащи заболявания:

• ХИВ/СПИН
• туберкулоза
• инфекциозна мононуклеоза
• болест на Хочкин
• различни форми на левкемия, лимфоми
• неопластични новообразувания
• след химиотерапия
• след лъчетерапия
• след трансплантация на органи или тъкани

При рискови пациенти се предприема провеждане на изследване за токсоплазмоза (тест за токсоплазмоза).

При доказване на прясна инфекция или активирана латентна такава и силно понижение на имунната защита (измерват се определени показатели, като например стойности на така наречените CD4 клетки) се предприема своевременно лечение с подходящи средства и в подходящ дозов режим.

Лечение при токсоплазмоза: лекарства при лица с компрометирана имунна система

При пациенти с изразен имунен дефицит в някои случаи се препоръчва превантивно провеждане на целенасочена терапия. Така например при лица с ХИВ и установяване на стойности на CD4 клетките под така наречената опасна зона (под 100) се предприемат необходимите мерки за подобряване на имунния статус.

При пациентите с ХИВ е необходимо коригиране на антиретровирусната терапия (включва обикновено три или повече различни лекарствени средства, използвани за лечение на СПИН).

За лечение и/или профилактика при токсоплазмоза се препоръчва използване на определени за целта лекарствени комбинации, съдържащи някои от следните медикаменти:

• пириметамин: принадлежи към групата на диаминопиримидините, като представлява синтетичен дериват на пиримидин, който се прилага обикновено перорално (таблетки, капсули, сироп) във връзка със своята добра стомашно-чревна резорбция. Въпреки че обикновено се използва за лечение на малария, приложението му в комбинираната терапия при токсоплазмоза води до много добри резултати. Тъй като води до потискане на превръщането на дихидрофолиевата киселина в тетрахидрофолиева (инхибира ензима дихидрофолат редуктаза) по време на лечебния курс се препоръчва допълнителен прием на фолиева киселина (витамин В9) за намаляване риска от развитие на хиповитаминоза. Освен дефицит на витамин В9 по време на лечението с пириметамин могат да се проявят обриви по кожата, стомашен дискомфорт, диария, главоболие, гадене, увреждане на хемопоезата (развитие на левкопения, анемия, тромбоцитопения) и други
• сулфадиазин: сулфадиазин по същество принадлежи към групата на сулфонамидите (химиотерапевтици, използвани в терапията на редица инфекциозни заболявания). Води до потискане на размножаването на патогенните причинители и се използва в комплексното лечение на инфекциозни заболявания, причинени от чувствителни патогени. Препаратът води до нарушаване на синтезата на нуклеиновите киселини на чувствителните микроорганизми като потиска синтезата на фолиева киселина. Употребата на сулфонамиди се свързва с повишен риск от леки до умерени странични ефекти, като особено често се наблюдават стомашно-чревни прояви, главоболие, увреждане на хемопоезата и други
• сулфадиазин и триметоприм: комбинацията на сулфонамид с триметоприм (по същество представлява антагонист на фолиевата киселина) показва висока ефективност срещу чувствителни организми, като приложени в комбинация двата препарата водят до убиване на патогените (приложени самостоятелно водят само до потискане на размножаването на чувствителните патогени)
• атоваквон: прилага се рядко (в много страни медикаментът не е наличен), като се използва и в терапията на редица протозойни, микотични и други инфекции
• азитромицин: азитромицин е един от най-често използвани представители на макролидите. Препаратът показва добър ефект, висока активност и се прилага успешно при чувствителни микроорганизми. Отличава се с добър профил на безопасност и нисък риск от изява на нежелани ефекти и лекарствени взаимодействия. Използва се като алтернатива (резервно средство при липса на някои от наличните препарати, наличие на противопоказания за използването им) за лечението при токсоплазмоза
• клиндамицин: този представител на линкозамидите се използва като алтернатива за лечение на токсоплазмоза, като се отличава с добра поносимост и относително ниска токсичност. При някои пациенти е възможно развитие на различни по тежест странични ефекти от страна на гастроинтестиналния тракт, вариращи от лека диария до развитие на псевдомемранозен колит, протичащ с тежка диария, болков синдром, наличие на кръв и слуз във фекалните маси

Индивидуалният подход при всеки отделен пациент позволява оптимизиране на лечението при токсоплазмоза и минимизиране на рисковете от изява на нежелани ефекти.

Най-често лекарствата се прилагат в комбинация, като често използвани лекарствени съчетания са например:

• сулфадиазин, пириметамин и фолиева киселина
• атоваквон, пириметамин и фолиева киселина
• атоваквон и сулфадиазин

При пациенти с ХИВ след овладяване на острата фаза на инфекцията превантивно се прилага комбинацията от сулфадиазин и триметоприм.

При наличие на развили се усложнения в резултат от инфекцията с токсоплазма се прилага комплексен подход и системна терапия.

Едни от най-честите усложнения включват засягане на централната нервна система, очите и белите дробове като е необходима своевременна терапия.

За лечение на токсоплазмозна окулопатия се прилагат системни кортикостероиди за овладяване на възпалението, инжекционно приложение на кортикостероиди и клиндамицин в засегнатото око (или очи при двустранно засягане), симптоматични средства за овладяване на дискомфорта в очите.

При наличие на токсоплазмозен менингоенцефалит се прилагат парентарлно кортикостероиди за овладяване на мозъчното възпаление, антиконвулсивни средства за овладяване на гърчовата симптоматика, както и симптоматични средства за овладяване на отделните прояви от страна на ЦНС.

При наличие на тежки белодробни увреждания в резултат от инфекцията с токсоплазма се прилагат системни кортикостероиди в комбинация с подходящи антибиотици или химиотерапевтици (често се използва комбинацията от триметоприм и сулфадиазин).

Лечение при токсоплазмоза: лекарства, използвани при бременни

Лечението на токсоплазмоза по време на бременност се определя главно в зависимост от срока на бременността, през който се е осъществило заразяването.

В определени случаи заразяването с токсоплазмоза може да се превърне в медицинско показание за извършване на аборт във връзка с неблагоприятните последици, които крие както за самото протичане на бременността (риск от патология на бременността, спонтанен аборт, преждевременно раждане и други), така и за плода (развитие на тежки увреждания, засягащи различни системни в организма).

По време на бременност, за разлика от случаите с пациентите с компрометирана имунна система, риск крие новото заразяване (първа среща на организма) с токсоплазмоза. При предишно заразяване са налице антитела, които предпазват бременната и плода.

При остра инфекция, развила се преди настъпването на шестнадесета гестационна седмица (през първи триместър), се препоръчва терапия със спирамицин от поставянето на диагнозата до термина (до раждането).

Спирамицин е антибиотик, който подобно на азитромицин, принадлежи към групата на макролидите.

Използва се освен за лечение на токсоплазмоза през бременността, още и за инфекции на средното ухо, устната кухина, кожата, костите, белите дробове, предизвикани от чувствителни към спирамицин микроорганизми. Подобно на първия представител на макролидите, а именно еритромицин, спирамицин е един от първоначално въведените в клиничната практика макролиди.

По време на терапията могат да възникнат предимно леки до умерени нежелани ефекти, най-често включващи гадене и повръщане, диария, стомашен дискомфорт, обрив и сърбеж по кожата, уртикария, алергични реакции при наличие на свръхчувствителност.

При заразяване след шестнадесета гестационна седмица (заразяване през втори или трети триместър) за лечение се използва считаната за стандартна комбинация, включваща пириметамин, сулфадиазин и фолиева киселина, като лечението продължава до раждането. Необходим е мониторинг на състоянието на бременната, тъй като самата медикаментозна терапия крие своите рискове и налага чести профилактични прегледи и изследвания.

Своевременното лечение при токсоплазмоза по време на бременността намалява риска от тежки увреждания на плода в резултат от неговото заразяване.

За намаляване на риска от развитие на инфекцията се препоръчва на всички бременни жени да избягват контакт с котки през бременността, да не консумират сурово или недостатъчно термично обработено месо, да спазват стриктна хигиена и редовно да измиват обстойно ръцете си след контакт със сурово месо, котки (включително и котешката тоалетна), след работа в градината и контакт с пръст.

Предпазването от заразяването при бременни жени е от ключово значение, тъй като терапията сама по себе си представлява риск за нормалното протичане на бременността и развитието на плода.