Остър ларинготрахеит МКБ J04.2

Остър ларинготрахеит представлява заболяване, което почти винаги настъпва в детска възраст. То е с възпалителен характер, което възпаление води до оток на ларинкса и трахеята. Това се проявява клинично със симптоматика на обструкция на дихателните пътища.

В различни литературни източници остър ларинготрахеит се счита като "круп", но при круп имаме, освен засягане на ларинкса и трахеята от възпалителен процес, така и бронхиално засягане (остър ларинготрахеобронхит). Двете заболявания имат много сходна клинична картина и много често се бъркат в практиката. За щастие поведението и лечението на двете състояния е сходно.

В практиката все по-рядко се среща термина ларинготрахеобронхит поради липсващо засягане на бронхиалното дърво от възпалението, затова по-често срещано е едновременното засягане на трахеята (остър трахеит) и ларинкса (остър ларингит).

Честота на заболяването

Остър ларинготрахеит е едно доста често срещано заболяване в детска възраст като възрастовият пик е от 6 месеца до 36 месеца (3 години). Всъщност заболяването е причината 15% от годишните лекарски посещения за детски инфекции на дихателните пътища. Състоянието се среща изключително рядко при възрастни. Съотношението между засегнати момчета и момичета е 1,5:1. Характеризира се с изявена сезонност, най-често през есенните и зимните месеци. В 5% от случаите заболяването рецидивира.

Причинители

Като причина за появата на това заболяване се посочват различни инфекциозни причинители. В 80% от случаите на остър ларинготрахеит се касае за инфекция с параинфлуенца вирус тип 1 или 2. Други вирусни причинители са:

• Аденовируси
• Респираторно-синцитиален вирус (RSV)
• Ентеровируси
• Коронавируси
• Риновируси
• Еховируси
• Вирус на грип тип A и В

По-рядко се среща в медицинската практика остър ларинготрахеит причинен от бактериална инфекция. Микроорганизмът отговорен за най-тежкото протичане на заболяването е Haemophilus influenza. Обикновено инфекцията с този бактерии води до внезапно влошаване на общото състояние на детето, което преди това не е имало никакви признаци на заболяването или инфекция. Когато имаме инфекция с този бактерии много по вероятно е настъпването на сериозни усложнения от страна на дихателната система, което може да доведе до внезапна смърт.

В контраст с тази клинична картина на инфекция с хемофилен бактерии, при вирусна инфекция най-често заболяването се придружава от постепенно настъпващи симптоми като стридор и кашлица, както и настинка, от която най-често се приема, че е започнал инфекциозния процес.

В практиката всъщност е трудно изолирането на точен бактериален причинител на заболяването поради наличието на множество бактерии в нормалната флора на респираторния тракт, които могат да бъдат потенциални причинители на инфекцията.

Предразполагащи фактори

• Сух и топъл климат
• Направени са масови проучвания, които показват, че над 90% от заболелите от това заболяване са жители на градове с многобройно население, докато само 6% от заболелите живеят в слабо населени райони
• Внезапни промени в температурите
• Алергично заболяване, в основата, на което са оточните промени в лигавицата на дихателните пътища и бронхоконстрикцията

Това заболяване има сходна клинична картина с други състояния като:

1. Чуждо тяло в дихателните пътища
2. Дифтерия - създадена е ваксина, която в България е задължителна за това заболяване. Тя е изключително ефективна, но при някои малцинства може да има съмнения за пропускане на имунизация и наличието на това заболяване.
3. Астма
4. Бронхиолит - възпалително заболяване на бронхите при деца. В някои случаи възпалението на бронхите може да причини обструкция на дихателните пътища и да имитира остър ларинготрахеит.
5. Ретрофарингеален абсцес

Симптоми

Симптомите на заболяването, както споменахме не са специфични и могат да се срещат при много други заболявания. Най-често те са:

1. Затруднено или болезнено преглъщане - състояние означавано в медицината като дисфагия. Може да настъпи във всички възрастови групи и може да бъде свързано с много заболявания на горните дихателни пътища, най-често с възпалителен характер.
2. Усещане за бучка в гърлото
3. Дрезгавост на гласа - характерен симптом при засягане на ларинкса от възпалението, в частност гласните връзки (дисфония).
4. Кашлица - дължи се на дразненето на тусигенните рецептори, които се намират в лигавицата на дихателните пътища. Самото дразнене е причинено от възпалителния процес, който се проявява с оток и хиперемия на респираторната лигавица. Много често при остър ларинготрахеит има отделяне на секрет при кашлица, който може да бъде изследван за бактериален растеж.
5. Стридор - представлява хъркащ звук при вдишване, наподобяващ свистене.
6. Затруднено дишане - представлява състояние на задълбочено и учестено дишане с вземане на участие на допълнителна дихателна мускулатура (тираж). Болните имат усет за недостиг на въздух. Медицинския термин за този симптом е диспнея.
7. Треска - повишената телесна температура е характерна за всички възпалителни заболявания.
8. Хрема - много често ларинготрахеитът е придружен или предхождан от симптоми на хремата (запушен нос, изтичане на секрет от носа и др.).

Диагностициране

Една от първите стъпки при диагностицирането на заболяването е изключването на други състояния, които причиняват обструкция на дихателните пътища, най-често епиглотит, чуждо тяло в дихателните пътища, ангиоедем, бактериален трахеит.

Фронталната рентгенография на шия не се провежда рутинно при съмнение за това заболяване, но ако е направена, може да се види характерно стеснение на трахеята, което има формата на камбана.

От оплакванията на пациента, с които той пристига в кабинета, лекарят може да се насочи към това заболяване. За поставянето на диагнозата не са нужни допълнителни изследвания. Въпреки това може да се вземе секрет за микробиологично изследване за доказване на бактериална инфекция. Това е важно за медицинската практика поради масовата злоупотреба с антибиотици, които се изписват при недоказана бактериална инфекция, която в повечето случаи се оказва вирусна. При това антибиотиците не са ефективни за лечение, единствено се повишава антибиотичната резистентност на бактериалните микроорганизми.

За по-правилна оценка на остър ларинготрахеит и ларинготрахеобронхит се използват критериите на Уестли. Колкото повече точки имат от критериите пациентите, толкова по-вероятно е диагнозата да е остър ларинготрахеит. Пет симптома са включени в критериите:

• цианоза
• стридор
• оценка на съзнание
• ретракция на гръдната стена
• степен на обструкция на дихателните пътища

За оценка на степента на обструкцията на дихателните пътища може да се назначи ларингоскопия. Това е инструментален метод на изследване, който дава възможност за оглед на ларинкса и гласните връзки. При това ясно се визуализират локално настъпилите промени.

При кръвни изследвания може да се види завишаване на стойностите на възпалителните маркери като CRP, СУЕ и др.

Също така при наличието на цианотични промени по кожата и видимите лигавици може да се изследва артериална кръв за АКР. Най-важният показател е парциалното налягане на кислород, който определя дали пациентът се нуждае от кислородотерапия.

Лечение

Клиничната картина на заболяването започва с неспецифични симптоми от страна на дихателната система. В рамките на 1-2 дни се появяват и характерни симптоми като дрезгав глас, дразнещата кашлица, стридор и затрудненото дишане. Обикновено оплакванията отшумяват в рамките на 1 седмица, но понякога могат да продължат до 2 седмици. Колкото по-рано се предприемат мерки за ограничаване на инфекцията и назначаване на адекватно лечение, толкова повече времето до пълно оздравяване се скъсява.

Първоначалната стъпка в лечението на остър ларинготрахеит е оценка на сатурацията на кислород в кръвта на пациента. Ако тя е под 92% се назначава към лечение с кислород, когато остава въпрос за деца (заболяването най-често се среща в детска възраст).
Индикация за ендотрахеална интубация е остро настъпила обструкция на дихателните пътища. Само 0,2% от заболелите деца се нуждаят от тази манипулация.

Ефективно облекчение на обструктивния синдром се постига с включването на кортикостероиди в терапията. Те се дават рутинно при това заболяване, тъй като са с висока ефективност. Метода на въвеждане е перорално или чрез инхалиране. Дозите се определят от възрастта и теглото на пациента.
Правени са клинични проучвания за инхалирането на пари за лечението на това заболяване, при което не се постига особена ефективност. Въпреки това този метод може да облекчи симптомите на хрема и запушен нос.

Други лекарствени средства, които се използват при лечението на ларинготрахеита са:

• НСПВС
• Аналгетици
• Противокашлични средства
• Антипиретици

В повечето случаи не се налага прилагането на антибиотично лечение, тъй като в повечето случаи се касае за вирусна инфекция. Към такова се пристъпва при риск от вторична бактериална инфекция. Антибиотиците, които са ефективни при това заболяване са:

• Пеницилини
• Цефотаксим (трето поколение цефалоспорин)
• Ванкомицин

Превенция на заболяването

Много случаи на остър ларинготрахеит и последващи усложнения са предотвратени чрез имунизация за грип и дифтерия. В някои страни (като Италия), където имунизацията с ваксина против грип е задължителна, значително е по-нисък процента на заболели от грип или грипоподобни състояния.
Оперативна намеса

В много редки случаи при спешни ситуации се налага преминаването към оперативна намеса, а именно трахеотомия. Индикация за извършването на тази процедура е неповлияването на силно затрудненото дишане и цианозата в рамките на 2 часа чрез медикаментозното лечение.

Прогноза

Остър ларинготрахеит обикновено е самоограничаващо се възпалително заболяване като в 80% от случаите симптомите отшумяват в рамките 2-3 дни. Пълно оздравяване се наблюдава за 1 до 2 седмици. Много рядко заболяването може да се усложни чрез разпространение на възпалението към белите дробове (пневмония) или да се наблюдава белодробен оток. При тежко протичане на заболяването и неправилен подход към лечението, то може да доведе до дихателна недостатъчност и дори смърт.