Ендокардна фиброеластоза МКБ I42.4

Ендокардната фиброеластоза е предимно заболяване на кърмачета и деца, но рядко може да присъства и в зряла възраст. През 1943 година терминът за ендокардна фиброеластоза е въведен от Weinberg при деца, които са имали необяснима сърдечна недостатъчност, известна по-рано като „фетален ендокардит“. Широко се определя като удебеляване на ендокарда поради прекомерната пролиферация на фиброзна и еластична тъкан.

Ендокардът обикновено е тънък слой от ендотелни клетки, облицоващи вътрешната страна на сърдечните камери. Презентацията е многостранна и често се припокрива с други сърдечни аномалии. Често се забелязва при други вродени сърдечни състояния като хипопластичен синдром на лявото сърце.

Заболяването може да бъде първично или вторично спрямо различни вродени сърдечни заболявания, най-вече хипопластичен синдром на лявото сърце, аортна стеноза или атрезия.

Двете патологични форми на първична ендокардна фиброеластоза включват дилатация, която е най-често срещана. Първичната ендокардна фиброеластоза не е свързана с някаква значителна структурна аномалия на сърцето. Вторичната ендокардна фиброеластоза е свързана с други вродени сърдечни заболявания. Някога разглеждан като често срещана причина за необяснима сърдечна недостатъчност, ендокардната фиброеластоза сега се счита за рядка. Въпреки това, наскоро публикувано проучване подчерта, че 25% от децата, които са трансплантирани за дилатативна кардиомиопатия, демонстрират значителна ендокардна фиброеластоза на хистопатология.

Епидемиология

Проучване от 1964 година демонстрира честота на заболеваемост от 1 на 5000 живородени деца. Честотата през следващите години беше значително намалена по неизвестни причини, като почти няма нови случаи през настоящата ера. Смята се, че изчезването на това състояние е свързано с намаляващото разпространение на паротит.

Проучване от 1978 година съобщава, че ендокардната фиброеластоза представлява 1-2% от всички вродени сърдечни заболявания. В момента броят на случаите на ендокардна фиброеластоза драстично е спаднал до почти нула. Идиопатичната форма на заболяването е спорадична, но се съобщават и фамилни случаи (10%).

Прогресиращата хронична сърдечна недостатъчност причинява влошаващи се състояния, които водят до смърт при една трета от пациентите. Една трета от пациентите оцеляват и могат да изпитат трайни симптоми или имат остатъчни отклонения от ЕКГ или данни за кардиомегалия. Въпреки че някои власти са скептични, някои смятат, че приблизително една трета от пациентите напълно се възстановяват. Ранната диагноза и бързото упорито прилагане на дигиталисови препарати могат да доведат до клинично подобрение и връщане на сърдечното уголемяване до нормално състояние.

Заболеваемостта варира в зависимост от представянето. Бебетата, които имат остра недостатъчност, почти винаги умират от острия епизод, освен ако не получат трансплантация. Пациентите с хронично представяне имат 30-40% смъртност поради резистентна сърдечна недостатъчност. Договорената ендокардна фиброеластоза има сериозна прогноза и като цяло е фатална.

Ендокардната фиброеластоза засяга еднакво и двата пола. Тя се проявява през първите 3-6 месеца от живота в 80% от случаите. Типичната възраст при диагнозата е 2-12 месеца. Ендокардната фиброеластоза се съобщава рядко при юноши и възрастни и е важна причина за неимунен хидропс феталис.

Етиология

Точната етиология все още не е известна. Въпреки че основно ендокардната фиброеластоза се счита за идиопатична, някои изследвания предполагат генетичен компонент, най-вече Х-свързано рецесивно унаследяване. Тафазин е протеин, кодиран от гена TAZ (известен също като EFE2), разположен на хромозома Xq28. Мутациите в този ген са замесени в развитието на заболяването. Животински модели съобщават също за възможна роля на мутацията в гена NEX, който произвежда нексилин, нов протеин Z-диск, замесен в разработването на ендокардна фиброеластоза. Друг възможен основен механизъм, който се предполага, е преходът на ендотелни клетки към мезенхимни клетки. Инфекциозната и вирусна етиология също е предложена от изследователите, заедно с възможната автоимунна роля. Възможната роля на анти-Ro и анти-La антитела е установена в литературата. Пълната регресия на ендокардната фиброеластоза след кортикостероиди към майки с анти-Ro/anti-La при плода също подкрепя тази идея. Въпреки че заболяването може да се прояви самостоятелно, 25% до 50% от случаите са наблюдавани наред с други генетични състояния като хипопластичен синдром на лявото сърце, аортна стеноза и атрезия.

Възможните причинителни фактори включват вътрематочна вирусна инфекция (паротит, коксакивирус В), субендокардна исхемия, нарушен лимфен дренаж на сърцето и системен дефицит на карнитин. Използвайки полимеразна верижна реакция, учени, че вирусният геном на паротита персистира в миокарда на деца с ендокардна фиброеластоза. Това обаче изисква допълнително проучване.

Дилатираната (първична) ендокардна фиброеластоза възниква, когато сърцето в противен случай е нормално и няма друга причина за необяснима сърдечна недостатъчност, включително системен дефицит на карнитин. Разширената ендокардна фиброеластоза (вторична) е свързана с аортна стеноза или атрезия и включва коарктация на аортата, дефект на вентрикуларния септум, аномален произход на лявата коронарна артерия от белодробната артерия, увреждане на миокарда, от каквато и да е причина и метаболитен или карнитин дефицит. Контрахираната ендокардна фиброеластоза (вторична) е свързана с хипопластичен синдром на лявото сърце.

Патогенеза

Предполага се, че основната патофизиология на ендокардиалната фиброеластоза е отлагането на ацелуларна фиброхрущялна тъкан в субендотелиалния слой на ендокарда, включващ предимно входящите трактове, апликации на лявата или на двата камерни канали. Общият преглед показва блестящия бял вид на ендокарда.

Ендокардната фиброеластоза се характеризира с дифузно удебеляване на ендокарда и миокардна дисфункция. Смята се, че удебеляването на ендокарда се причинява от персистиращо и повишено напрежение на стените във вентрикулите, вероятно вторично от увредения миокард, митрална регургитация или и двете. Промените на ендокардната фиброеластоза обаче прогресират с възрастта. Заболяването обикновено е спорадично, но са съобщени фамилни случаи (10%). Наблюденията, които благоприятстват вирусна етиология, включват клинично представяне, подобно на това на хроничен миокардит, констатации на миокардит или миокардна фиброза при засегнатите пациенти, по-висока честота след епидемии от инфекция с коксакивирус В, демонстрация на персистираща вирусна инфекция с молекулярни изследвания и експериментално производство на болестта при животински модели от вирусни инфекции на миокарда. Забелязана е фенотипна прилика с дилатативна кардиомиопатия.

Дилатираната ендокардна фиброеластоза се характеризира с подчертано увеличено кълбовидно сърце, включващо главно лявата камера и лявото предсърдие. Ендокардът на лява камера е непрозрачен, блестящ, млечнобял и дифузно уплътнен до около 1-2 милиметра. Удебеляването е най-силно изразено в изтичащия тракт.

Папиларните мускули възникват по-високо върху вентрикуларната стена с удебелени и скъсени chordae tendineae, характерният ръб на митралните платна. Папиларните мускули и трабекулите са сплескани и частично включени във фиброзния процес, придавайки гладък вид на лигавицата на кухината. По този начин, папиларните мускули упражняват нежелателно странично сцепление върху chordae tendineae и митрални краища, което води до дефектно противоположно платно.

Въпреки че ендокардът е удебелен, дебелината на вентрикуларната стена (миокард) е в референтния диапазон. Удебеляването на ендокарда се простира до ляво предсърдие, дясна камера и дясно предсърдие. Микротромбите могат да се придържат към ендокарда. Дясната камера е изместена отпред вдясно и кухината й обикновено е сплескана. Белодробната артерия може да бъде уголемена, но аортата и коронарните артерии изглеждат нормални в калибър. При приблизително 50% от пациентите са включени митралните и аортните клапи, често произвеждащи изразена деформация и или валварна регургитация или стеноза.

По-рядко срещаният тип първична ендокардна фиброеластоза е свързан със сравнително хипопластичен или нормален размер на лява камера. Дясното и лявото предсърдия и дясната камера са значително увеличени и хипертрофирани, с минимална или никаква ендокардна склероза. Счита се, че ранното събитие в живота на плода води до разширена ендокардна фиброеластоза, която по-късно се превръща в контрактиран тип. Това предполага, че разширеният тип може да се прояви като 2 различни заболявания, като остане едно-единствено заболяване. Вторичната ендокардна фиброеластоза, свързана със сърдечни малформации, се приписва на сърдечната хипертрофия и последващия дисбаланс между нуждите и снабдяването с кислород. Резултантното фиброеластотично сгъстяване често е фокусно и по-малко тежко.

Клинична картина

Първоначалните често срещани клинични признаци са затруднено хранене, прекомерно изпотяване, задух, дихателен дистрес, кашлица, цианоза, подуване на долните крайници. Най-честото представяне на ендокардна фиброеластоза включва признаци и симптоми на лява сърдечна недостатъчност след скорошна респираторна инфекция. Освен това пациентите могат да имат признаци на кардиогенен шок, неравномерен пулс, галопен ритъм, пансистоличен шум на регургитация на атриовентрикуларната клапа, белодробни крепитации, повишено югуларно венозно налягане, хепатоспленомегалия. Синусовата тахикардия и пулсовите алтернативи са други по-малко забележими аускултаторни находки. По-рядко срещаните, но уместни презентации, отчетени в литературата, са:

• hydrops fetalis
• застойна сърдечна недостатъчност
• мурални тромби
• инфаркт на миокарда
• вроден сърдечен блок
• белодробна емболия
• внезапна сърдечна смърт

Поради голямото разнообразие от клинични презентации са предложени патологични критерии за стесняване на диагнозата:

• липса на други вродени малформации
• липса на основни съдови, метаболитни или възпалителни нарушения
• сферична или разширена лява камера
• дифузно удебеляване на ендокарда на лява камера
• левокамерни папиларни мускули, изместени нагоре към лявото предсърдие
• удебелени свободни краища на платната на митралната клапа
• прекомерно прави еластични влакна в ендокарда (при микроскопско изследване)

Диагноза

Диагнозата на ендокардна фиброеластоза се поставя след добре снета анамнеза и данни за фамилна обремененост на пациента. Освен рутинни базови изследвания като ниво на серумните електролити, тестове за бъбречна функция, пълен метаболитен профил, мозъчен натриуретичен пептид, се препоръчват някои специфични изследвания като профил на автоантитела, включително анти-Ro и anti-La, тъй като управлението включва стероиди, ако е положително.

Рентгенография на гръдния кош е бърз начин за оценка на сърдечни и белодробни находки като кардиомегалия, белодробен оток, плеврален излив, пневмония.

Електрокардиограмите разкриват различни смущения, включително тахиаритмии и предсърдно мъждене, аритмии, инфаркт, хипертрофия на лява камера.

Ехокардиографските особености на разширения тип първична ендокардна фиброеластоза включват глобуларната форма на лява камера с глобална хипокинезия. Може да се види увеличаване на септалната и свободната дебелина на стената. Увеличени размери на лявото предсърдие, лява камера, дясна камера и различна степен на митрална регургитация, заедно с анормални митрални скорости на притока. Опитно око може да вземе и повишена яркост на ендокарда, което е отличителен белег на ендокардното засягане.

Компютърната томография е отличен неинвазивен инструмент за откриване на сърдечно-съдова калцификация и изключване на перикардит.

Ядрено-магнитен резонанс може да бъде полезен при откриването на ендокардна фиброеластоза, тъй като биопсията е инвазивна.

Биопсията на ендокардната тъкан е златният стандартен тест за диагностика, но може да не е първият избор поради инвазивна природа и свързани с нея усложнения.

Сърдечните камери и белодробните артерии при сърдечна катетеризация се характеризират повишени налягания. Обикновено налягането на систолната белодробна артерия не е повече от 50% от системното налягане. Изразена белодробна хипертония може да се наблюдава при по-големи деца.

Констриктивният тип ендокардна фиброеластоза е рядък и е свързан с лявостранен атриовентрикуларен обструктивен модел, с много високи налягания на ляво предсърдие от ранна възраст. Може да се установи диастолен градиент през митралната клапа. Налягането в белодробната артерия е повишено и често достига системни нива при този тип ендокардна фиброеластоза.

Лечение

Няма специфично лечение за ендокардна фиброеластоза. Лечението до голяма степен е съобразено със симптомите. Управлението обикновено се върти около хронична сърдечна недостатъчност с диуретици, дигоксин, АСЕ инхибитори и бета блокери. Предложено е ранно и дългосрочно лечение с дигоксин. Той е от полза при клинично подобрение, но ползите от смъртността все още не са ясни. Кортикостероидите са показали, че регресират фетална ендокардна фиброеластоза на плода, свързана с майчините анти-Ro и анти- La антитела. Стандартната терапия със стероиди не се препоръчва при серонегативно заболяване, тъй като в тези случаи не се съобщава за малко или никаква полза. Тромбоемболичните усложнения могат да изискват антикоагулация.

Понастоящем операцията е показана само при случаи, които не реагират на медицинското управление. Експерименталните процедури като отлепване на фиброзния и удебелен ендокард за възстановяване на съответствието на основната миокардна тъкан са опитвани с ограничено подобряване на резултатите.

Сърдечната трансплантация може да се препоръча на тези с краен стадий на заболяване.