Дилатативна кардиомиопатия МКБ I42.0

Дилатативната кардиомиопатия е заболяване на сърдечния мускул, характеризиращо се с уголемяване и разширяване на едната или двете камери, заедно с нарушена контрактилитет, дефинирана като фракция на изтласкване на лявата камера под 40%. По дефиниция пациентите имат систолна дисфункция и могат да имат явни симптоми на сърдечна недостатъчност. Този болестен процес може да бъде класифициран като първична или вторична Дилатативна кардиомиопатия. Първичната се счита за идиопатична и диагнозата може да бъде поставена само след изключване на вторични причини.

В повечето случаи дилатативна кардиомиопатия е с прогресивен характер, което води до сърдечна недостатъчност и смърт. Без трансплантация степента на оцеляване е лоша.

Заболяването има много причини и всички те засягат в различна степен камерната функция. Докато повечето пациенти с дилатативна кардиомиопатия имат симптоми, няколко пациенти могат да бъдат асимптоматични поради компенсаторните механизми. Продължаващото разширяване на камерните кухини води до спад в камерната функция, последвано от нарушения в системата на проводимост, камерна аритмия, тромбоемболия и сърдечна недостатъчност. Колкото по-рано тези пациенти бъдат идентифицирани и лекувани, толкова по-добра е прогнозата.

Епидемиология

Истинската честота на кардиомиопатиите не е известна. Както и при други заболявания, властите зависят от съобщените случаи (при некропсия или като част от кодирането на клиничните заболявания), за да определят честотата на разпространението и честотата. Несъответствието в класификациите на номенклатурата и кодирането на болести за кардиомиопатии доведе до събрани данни, които само частично отразяват истинската честота на тези заболявания.

Независимо дали са вторични за подобреното разпознаване или други фактори, честотата и разпространението на кардиомиопатия изглежда се увеличават. Отчетената честота е 400 000-550 000 случая годишно, с разпространение на 4-5 милиона души.

Кардиомиопатията е сложен болестен процес, който може да засегне сърцето на човек на всяка възраст, а клиничните прояви се появяват най-често през третото или четвъртото десетилетие.

Етиология

Най-честата етиология на дилатативна кардиомиопатия е идиопатична и без установена причина. Заболяването може да има фамилна или генетична предразположеност, въпреки че тези случаи обикновено се класифицират под идиопатична, ако не е установена ясна генетична връзка. Дилатативната кардиомиопатия е свързана с мутации в гени за Desmin (цитоскелет), Lamin C (ядрена мембрана) или Myosin (контрактилни протеини).

Вторичните причини включват инфекциозен миокардит (например вирусен, болест на Chagas, лаймска болест), исхемична болест, хипертония, индуцирана от медикаменти (антрациклини), злоупотреба с алкохол, вирус на имунодефицит на човека (HIV) или инфилтративно заболяване.

Вирусният миокардит е важно образувание в категорията на инфекциозната кардиомиопатия. Вирусите са замесени в кардиомиопатии още през 50-те години на миналия век, когато коксакивирус B е изолиран от миокарда на новородено бебе с фатална инфекция. Напредъкът в генетичния анализ, като например тестване на полимеразна верижна реакция, спомогна за откриването на няколко вируса, за които се смята, че имат роля във вирусните кардиомиопатии.

Вирусните инфекции и вирусите, свързани с миокардна болест, могат да бъдат причинени от следното:

• коксакивируси
• грипен вирус
• аденовирус
• еховирус
• хепатитни вируси
• цитомегаловирус
• вирус Epstein-Barr
• вирус на рубеола
• вирус на заушка
• респираторен синцитиален вирус
• вирус на варицела зостер
• човешки имунодефицитен вирус

Вирусният миокардит може да доведе до различна степен на заболяване, варираща от фокална болест до дифузен панкарит, включващ миокард, перикард и клапни структури. Вирусният миокардит обикновено е самоограничено, остро до субакутно заболяване на сърдечния мускул. Симптомите са подобни на тези при хронична сърдечна недостатъчност и често са субклинични. Много пациенти изпитват грипоподобен продром.

Потвърждаването на диагнозата може да бъде трудно, тъй като симптомите на сърдечна недостатъчност могат да се появят няколко месеца след първоначалната инфекция. Пациентите с вирусен миокардит (средна възраст, 42 години) като цяло са здрави и нямат системно заболяване.

Други причини включват:

• бременност
• заболяване на щитовидната жлеза
• възпалителни заболявания като саркоидоза и заболявания на съединителната тъкан
• кардиомиопатия, предизвикана от тахикардия
• мускулна дистрофия
• туберкулоза - 1 до 2% от случаите на туберкулоза
• автоимунни механизми
• дефицит на тиамин

Последните проучвания показват, че тези лица с изключително висока честота (няколко хиляди на ден) на преждевременни вентрикуларни контракции (екстрасистола) могат да развият дилататна кардиомиопатия. В тези случаи, ако екстрасистолата е намалена или отстранена (например чрез аблационна терапия), кардиомиопатията обикновено регресира.

Патогенеза

Дилатативната кардиомиопатия се характеризира с разширяване на камерната камера и систолна дисфункция с по-голям размер на кухината на лявата камера с малка или никаква хипертрофия на стената. Хипертрофията може да се прецени като съотношението на масата на лява камера към размера на кухината. Това съотношение е намалено при лица с разширени кардиомиопатии.

Уголемяването на останалите сърдечни камери се дължи главно на недостатъчност на лява камера, но може да е вторично спрямо първичния кардиомиопатичен процес. Дилатираните кардиомиопатии са свързани както със систолна, така и с диастолна дисфункция. Намаляването на систолната функция далеч не е първичната аномалия поради неблагоприятното ремоделиране на миокарда, което в крайна сметка води до увеличаване на крайния диастолен и крайно-систоличен обем.

Прогресивната дилатация може да доведе до значителна митрална и трикуспидна регургитация, което може допълнително да намали сърдечния дебит и да увеличи крайните систолни обеми и стрес на вентрикуларната стена. От своя страна това води до по-нататъшна дилатация и миокардна дисфункция.

Ранното компенсиране на систолна дисфункция и намален сърдечен пулс се осъществява чрез увеличаване на обема на удара, сърдечната честота или и двете, което също е придружено от повишаване на периферния съдов тонус. Повишаването на периферния тонус помага за поддържане на подходящо кръвно налягане. Също така се наблюдава повишена скорост на извличане на тъканен кислород с изместване на кривата на дисоциация на хемоглобина.

Основата за компенсиране на ниския сърдечен пулс се обяснява със закона на Франк-Старлинг, който гласи, че миокардната сила в крайната диастола в сравнение с крайната систола се увеличава с увеличаване на дължината на мускулите, като по този начин се генерира по-голямо количество сила, тъй като мускулът се разтяга. Пренатягането обаче води до отказ на контрактилния отдел на миокарда.

Тези компенсаторни механизми са притъпени при лица с дилатативни кардиомиопатии, в сравнение с лица с нормална систолична функция на лява камера. Освен това, тези компенсаторни механизми водят до по-нататъшно увреждане на миокарда, дисфункция и геометрично ремоделиране (концентрично или ексцентрично).

Намалената сърдечна продукция с резултат намаление на перфузията на органи води до неврохормонална активация, включително стимулиране на адренергичната нервна система и ренин-ангиотензин-алдостероновата система. Допълнителни фактори, важни за компенсаторното неврохормонално активиране, включват освобождаването на аргинин вазопресин и секрецията на натриуретични пептиди. Въпреки че първоначално тези отговори са компенсаторни, в крайна сметка водят до по-нататъшно прогресиране на заболяването.

Промените в адренергичната нервна система предизвикват значително повишаване на нивата на циркулацията на допамин и особено на норепинефрин. Чрез повишаване на симпатиковия тонус и намаляване на парасимпатиковата активност се прави опит за повишаване на сърдечната ефективност (бета-адренергични рецептори) и периферния тонус (алфа-адренергични рецептори).

За съжаление, дългосрочното излагане на високи нива на катехоламини води до понижаване на регулацията на рецепторите в миокарда и притъпяване на този отговор. Реакцията на упражненията по отношение на циркулиращите катехоламини също е притъпена. Теоретично, повишените нива на катехоламин, наблюдавани при кардиомиопатии поради компенсация, сами по себе си могат да бъдат кардиотоксични и да доведат до по-нататъшна дисфункция. В допълнение, стимулирането на алфа-адренергичните рецептори, което води до повишен периферен съдов тонус, увеличава натоварването на миокарда, което може допълнително да намали сърдечната продукция. Циркулиращите нива на норепинефрин са обратно обвързани с преживяемостта.

Активирането на ренин-ангиотензин-алдостероновата система е критичен аспект на неврохормонални промени при лица с хронична сърдечна недостатъчност. Ангиотензин II усилва ефекта на норепинефрина чрез повишаване на системната съдова резистентност. Той също така повишава секрецията на алдостерон, което улеснява задържането на натрий и вода и може да допринесе за миокардна фиброза.

Освобождаването на аргинин вазопресин от хипоталамуса се контролира както от осмотични (хипонатриемия), така и от нозосмотични стимули (диуреза, хипотония, ангиотензин II). Аргинин вазопресинът може да засили периферното съдово стеснение поради гореспоменатите механизми. Действията му в бъбреците намаляват клирънса.

Контрарегулаторните реакции към неврохормоналното активиране включват повишено освобождаване на простагландини и брадикинини. Те не противодействат значително на описаните по-горе компенсаторни механизми.

Компенсаторните механизми на тялото за отпаднало сърце в крайна сметка се претоварват. Компенсацията за намален сърдечен пулс не може да се поддържа, без да се предизвика по-нататъшна декомпенсация. Следователно обосновката за най-успешните методи за лечение на кардиомиопатии се основава на промяна на тези неврохормонални реакции.

Фактор-алфа на тъканната некроза участва във всички форми на сърдечно увреждане. При кардиомиопатии туморен некротичен фактор-алфа е замесен в прогресивното влошаване на функцията на вентрикулите, но пълният механизъм на неговите действия е слабо разбран. Прогресивното влошаване на функцията на лява камера и смъртта на клетките са замесени като някои от механизмите на туморен некротичен фактор-алфа. Освен това директно потиска миокардната функция по синергичен начин с други интерлевкини.

Установени са повишени нива на няколко интерлевкини при пациенти с левокамерна дисфункция. Показано е, че интерлевкин-1b потиска миокардната функция. Една теория е, че повишените нива на интерлевкин-2R при пациенти с IV клас на хронична сърдечна недостатъчност предполагат, че Т-лимфоцитите играят роля в напредналите стадии на сърдечна недостатъчност.

Интерлевкин-6 стимулира чернодробното производство на С-реактивен протеин, който служи като маркер за възпалението. Интерлевкин-6 също е замесен в развитието на хипертрофия на миоцитите и са открити повишени нива при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Установено е, че интерлевки-6 корелира с хемодинамичните мерки при лица с левокамерна дисфункция.

Клинична картина

Голям брой пациенти с дилатативна кардиомиопатия може да имат дълъг латентен период, при който те са клинично асимптоматични. Когато се появят симптоми, те са резултат от систолна дисфункция на лява камера. В допълнение към фокусираната сърдечна анамнеза и преглед, се препоръчва по-задълбочена оценка за идентифициране на всяко системно заболяване или вторични причини.

Класическите симптоми включват пароксизмална нощна диспнея, ортопнея, подуване на долни крайници и задух. Неспецифични симптоми на умора, неразположение и слабост също могат да присъстват. По-тежките случаи могат да доведат до тромбоемболични усложнения, нарушения в проводимостта, аритмии или дори внезапна сърдечна смърт. Резултатите от физикалния преглед до голяма степен не са специфични за други причини за кардиомиопатия и се състоят от типични находки, наблюдавани при застойна сърдечна недостатъчност.

Находките включват повишено югуларно венозно налягане, периферен оток и галопен ритъм S3. Шумът на трикуспидална или митрална регургитация не е рядкост в резултат на разширение на вентрикулите и пръстеновидно разширяване. Изследването на шията може да разкрие югуларна венозна дистензия, A-вълна, големи V вълни и положителен хепато-югуларен рефлукс.

В по-напреднал стадий се наблюдава хиподебитно състояние с много лесна мускулна умора, бледа и студена кожа, лека цианоза, понижено систолно артериално налягане.

Диагноза

Диагнозата на дилатативната кардиомиопатия се поставя въз основа на клиничните оплаквания на пациентите. Извършват се физикални и инструментални изследвания. От физикалния преглед при аускултация (преслушване) на белите дробове се долавят влажни хрипове със значителна динамика, а на сърцето - галопен ритъм и систоличен шум от митрална или трикуспидална инсуфициенция.

Най-често извършваните инструментални неинвазивни изследвания са:

• рентгенография на бял дроб - установява се разширение на предсърдията и камерите на сърцето, белези на белодробен оток
• електрокардиограма (ЕКГ) - характеризира се с неспецифични изменения - пълен и непълен ляв бедрен блок, ляв преден хемиблок, белези на миокардна исхемия, хипертрофия на лявата камера, може да се наблюдава и псевдоинфарктен образ. Електрокардиограмата често показва синусова тахикардия или предсърдно мъждене, камерна аритмия, разширение на лявото предсърдие и понякога дефекти на вътревентрикуларната проводимост и ниско напрежение (фигура 1).
• ехокардиография - има голямо значение за поставяне на диагнозата, установява се разширение на четирите сърдечни кухини, най-вече на лявата камера, дифузна хипокинезия, понижена помпена функция на лявата камера. Митралната клапа е без морфологични промени, но е изместена назад в кухината на лявата камера и е с ромбовидна форма. Понякога се виждат вътрекамерни тромби.
• ядрено-магнитен резонанс с гадолиний – диетилен-триамин пентаоцетна киселина е използван за оценка на степента на фиброза в средната стена, която може да корелира с риска от аритмии и отказ от лечение. Продължава по-нататъшното разследване на ролята, която субендокардиалната щадяща фиброза на средната стена играе в патогенността на аритмиите. В бъдеще, ядрено-магнитен резонанс с гадолиниум може да се използва за стратификация на риска на пациенти с дилатативна кардиомиопатия.
• сърдечно-компютърна томография - може да се използва при обработката на недиференцирана сърдечна недостатъчност. Бивентрикуларният обем и фракцията на изтласкване могат да бъдат изчислени с добра корелация с ехокардиографията. С форматиране на кинескоп може да се оцени движението на регионалната стена с най-висока точност за движение на стената, подчинено от лявата предна и низходяща артерия.

Сърдечните ензими са полезни за оценка на остро или скорошно нараняване на миокарда. Серумните маркери за некроза на миокарда (тропонин, креатин киназа, креатин киназа-MB) могат да бъдат остро повишени при лица с миокардит. Нивата са подчертано повишени при лица с мускулна дистрофия.

Повишените нива на биомаркери могат да показват остър коронарен синдром, който трябва да се разглежда като потенциална етиология за остра декомпенсация при пациент с анамнеза за сърдечна недостатъчност. Освен това, въпреки че точната роля на сърдечните биомаркери все още се определя, има доказателства, че пациентите, които са с повишени маркери, изпитват по-тежка сърдечна недостатъчност и по-висока смъртност.

Дясностранната сърдечна катетеризация може да бъде от полза при първоначалното определяне на обемния статус на пациент с недвусмислени клинични признаци и симптоми на сърдечна недостатъчност. Изследването при пациент с разширена кардиомиопатия демонстрира повишено налягане на пълнене (централно венозно налягане, налягане на клина на белодробната артерия, крайно диастолично налягане на дясната камера) и намален сърдечен пулс. Дясностранната сърдечна катетеризация е важен и за оценка на белодробната съдова резистентност, смесената венозна насищане и адекватността на сърдечния дебит при пациенти, които са хемодинамично компрометирани.

В много случаи на кардиомиопатия, ендомиокардната биопсия е клас II (несигурна ефикасност и може да бъде спорна) или клас III (обикновено не е показан). Изключение от това е при получателите на сърдечна трансплантация, при които е необходима рутинна периодична оценка на отхвърлянето на трансплантация.

Показанията за клас II за ендомиокардна биопсия включват следното:

• последно начало на бързо влошаваща се сърдечна функция
• пациенти, получаващи химиотерапия с доксорубицин
• пациенти със системни заболявания с възможно сърдечно засягане (хемохроматоза, саркоидоза, амилоидоза, ендокардит на Лефлер, ендомиокардна фиброеластоза)

Доказателствата не показват полза за извършване на биопсия на миокарда при оценка на вероятността за оцеляване на пациента с помощта на текущи терапии.

Лечение

Освен лечение на всички идентифицируеми и обратими основни причини, лечението на дилатативна кардиомиопатия са в съответствие със стандартните указания за сърдечна недостатъчност.

При пациенти с изостряне на сърдечната недостатъчност се прилага интравенозно диуретици на контура за лечение на хиперволемия. Често е необходимо лечение на хронично и стабилно заболяване с перорални диуретици за постигане на еуволемично състояние. Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) или блокерите на ангиотензиновите рецептори са показали полза при лечението на сърдечна недостатъчност с намалена фракция на изтласкване и се препоръчват при пациенти с дилатативна кардиомиопатия. Блокада на алдостероновите рецептори със спиронолактон или еплеренон също се препоръчва при пациенти със сърдечна недостатъчност клас II-IV по NYHA и систолна дисфункция. По подобен начин се препоръчва бета-блокада с карведилол, бисопролол или метопролол с продължително действие при всички пациенти със сърдечна недостатъчност с намалена фракция на изтласкване, без никакви противопоказания. Добавянето на изосорбид динитрат плюс хидралазин също показа, че увеличава преживяемостта сред хората с напреднало заболяване.

Антикоагулацията трябва да се използва за пациенти с изкуствени клапи, предсърдно мъждене и известен стенопирен тромб. Пероралните антикоагуланти могат да намалят риска от инсулт, но рискът от кървене винаги е налице.

И накрая, пациентите с рефрактерна на максимум медицинска терапия трябва да се разглеждат за сърдечна трансплантация като мост или за „дестинация“ терапия при тези, които не са кандидати за трансплантация. Имплантираните кардиовертерни дефибрилатори за първична профилактика на внезапна сърдечна смърт и терапия на сърдечна ресинхронизация могат да бъдат разгледани и препоръчани от насоките за сърдечна недостатъчност.

Сърдечната трансплантация е вариант, но липсата на донори е основен препъникамък. Показанията за сърдечна трансплантация включват рефрактерно кардиогенен шок, камерна аритмия, зависимост от високи нива на инотропи или камерно подпомагащо устройство.