Инфекциозна мононуклеоза МКБ B27

Болестта на Pfeiffer, известна още като жлезна треска, моноцитна ангина, болест на целувките и инфекциозна мононуклеоза, е остро вирусно инфекциозно заболяване, протичащо с полиморфни клинични прояви и характерни изменения в лабораторните показатели.

Като отделно заболяване състоянието се описва за първи път през 1885 година в Русия от Н. Филатов, четири години по-късно E. Pfeiffer използва термина "жлезна треска", а наименованието инфекциозна мононуклеоза е въведено през 1920 година във връзка с характерните промени в кръвната картина (преобладаване на моноцитите).

Заболяването показва повсеместно разпространение, лесен път за предаване на заразата, но сравнително ниска честота във връзка с редица особености.

Причинител на болестта

Етиологичният причинител на болестта носи наименованието на двамата учени, които са го идентифицирали през 1964 г., а именно M. Ebstein и Y. Barr. Вирусът на Ebstein-Barr (EBV) принадлежи към семейството на херпесните вируси, съдържа ДНК и притежава три антигена (капсиден, мембранен и ядрен).

Известен е още като human herpes virus 4 (HHV 4), като се причислява в подсемейството на гамахерпесните вируси, което от своя страна се подразделя на род Lymphocryptoviridae (с основен представител вирусът на Епщайн-Бар) и род Rhadinoviridae (с основен представител human herpes virus 8, HHV 8, причинител на саркома на Kaposi).

Характерна особеност е развитието му само в човешки В лимфоцити и назофарингеални клетки. Вирусът е патогенен само за хората и някои определени видове маймуни, като показва разпространение в световен мащаб.

Полезна информация може да откриете в раздел Микробиология: Вирус на инфекциозната мононуклеоза.

EBV е етиологичен причинител на жлезната треска в над две трети от случаите (по данни от различни източници процентът може да достигне и над 80), докато при останалите се обсъждат различни патогенни агенти като например цитомегаловирус (CMV), аденовируси, ентеровируси, human herpes virus 6, human immunodeficiency virus 1, Toxoplasma gondii, human simplex virus 1, Corynebacterium diphteriae, Streptococcus pyogenes.

Според етиологичния причинител (според честотата на срещане и клиничната значимост) моноцитната ангина се подразделя на:

• Гама-херпес-вирусна мононуклеоза: представлява мононуклеоза, предизвикана от Epstein-Barr вирус, като се отличава с най-висока честота
• Цитомегалвирусна мононуклеоза: предизвикана от човешкия цитомегаловирус, представител на херпесните вируси. Причинителят се открива в слюнка, сълзи, кръв и урина, като заразяването се осъществява при директен контакт с телесните течности на болния или преносител на болестта. Предаването на заразяването се осъществява най-често посредством целувки и полов контакт, като е възможно и предаване от заразена майка на новороденото. Често протича безсимптомно, но при наличие на имунен дефицит са възможни различни по тежест усложнения
• Друга инфекциозна мононуклеоза: предизвикана от различни вируси (представители на аденовирусите, някои ентеровируси, вирусът на човешкия имунодефицит и други) и бактерии (представители на стрептококите, някои ентерококи и други)
• Инфекциозна мононуклеоза, неуточнена: макар и рядко в съвременната клинична практика се среща и тази форма, при която не може да бъде идентифициран причинителят на инфекцията

Заразяването с инфекциозна мононуклеоза се отличава с някои особености, като определени популационни групи са изложени на по-висок риск.

Начин на заразяване с инфекциозна мононуклеоза

Инфекцията е антропоноза и единствен източник на заболяването са болните хора или здравите вирусоносители.

Към главните особености при предаването на заразата се включват:

• предаване при тесен контакт: заразяването се осъществява по въздушно-капков път (заболяването принадлежи към капковите инфекции), като е необходим тесен, интимен контакт, поради слабата устойчивост на причинителя спрямо факторите на външната среда. Вирусът се съдържа в слюнката и фарингеалните секрети, като най-често се предава чрез целувка, при използване на чужди прибори за хранене, чужда чаша, играчки (при малките деца)
• засягане на определени възрастови групи: засягат се в еднаква степен представителите на двата пола, без съществени разлики по отношение на пол. Боледува предимно младата и активна възраст, най-често ученици, войници, студенти (лица в диапазона между 15 и 30 години), като обикновено се регистрират единични, спорадични случаи. При малки деца заболяването често протича неспецифично и се диагностицира погрешно като сезонен грип, настинка или друго респираторно заболяване
• нисък контагиозен индекс: възприемчивостта на населението не е висока, контагиозният индекс е сравнително нисък, което означава, че рискът от заразяване с другите сезонни респираторни инфекции е много по-висок в сравнение с инфекциозната мононуклеоза
• имунокомпрометирани пациенти: при лица с имунен дефицит с различна етиология (автоимунно заболяване, неоплазма, прием на имуносупресори и други) е налице по-висок риск от инфектиране
• здравни работници: малко по-висока честота на болестта се регистрира сред медицинските работници, главно медицински сестри, социални работници, както и заетите в сфери с ежедневен тесен контакт с много хора

Входна врата на инфекцията са лигавиците на орофаринкса, където се осъществява развитието на вируса. Развива се възпалителна реакция с последващо навлизане на причинителя в системната циркулация и виремия. Атакуват се предимно клетките на ретикулохистиоцитарната система и В лимфоцитите, като се формират специфични клетки, наречени плазматизирани моноядрени клетки (вироцити).

Полезна информация относно настъпващите характерни патоморфологични изменения може да намерите в раздел Патология: Клинична патология на инфекциозната мононуклеоза.

Симптоми при инфекциозна мононуклеоза

Инкубационният период (времето, необходимо за развитието и разпространението на вируса в човешкия организъм до възникването на първите видими клинични признаци) е с продължителност в рамките на 5 до 15 дни (показва голяма вариабилност и може да продължи от три до шест седмици при някои пациенти).

При повечето пациенти заболяването протича сравнително леко и доброкачествено, без развитие на сериозни усложнения, но при наличие на имунен дефицит (в резултат от заболяване, след трансплантация, както и при химиотерапия или продължително лечение с кортикостероиди) е възможно развитие на агресивна форма на болестта.

При много от заразените болестта протича безсимптомно или с грипоподобни изяви.

При голям процент от болните болестта започва остро с характерната клинична триада, включваща следните характерни симптоми:

• фебрилитет: налице е повишение на телесната температура в различна степен с характерните за състоянието съпътстващи прояви (слабост, умора и други). Фебрилитетът и интоксикационният синдром водят до слабост, повишена уморяемост, общо неразположение, липса на апетит
• ангина: наблюдават се характерни промени в гърлото с придружаващ болков синдром. Ангинозната симптоматика е характерна, с наличие на болки в гърлото, изразена хиперемия и оток, наличие на сивкави налепи по тонзилите. Налепите често излизат извън границите на тонзилите, отделят се с кървене и могат да предизвикат затруднения на дишането (особено в детска възраст). Говорът се затруднява, става гъгнив и назален
• шийна лимфонодулопатия: увеличение на шийните лимфни възли. Увеличението на лимфните възли предшества ангината, като първоначално се засягат шийните, тилните и подчелюстните лимфни възли, като размерите им достигат до размерите на орех, консистенцията им е мека, не са сраснали и рядко са болезнени. Процесът бързо се разпространява и обхваща и другите групи лимфни възли с развитие на генерализирана лимфонодулопатия

В края на първата седмица от началото на болестта при над две трети от засегнатите лица се развива хепатомегалия (увеличение на черния дроб), при по-малък процент се наблюдава и спленомегалия (увеличение на слезката). Жълтеница се развива при по-малко от една трета от болните с характерните за нея промени (промени в цвета на кожата, лигавиците, склерите, промени в цвета и вида на фекалните маси и урината).

Наличие на кожни промени се описват при 10 % от пациентите, като обривите са с полиморфен характер, наподобяват морбили и скарлатина. Наличието на блед оток над горните клепачи се означава като симптом на Bass и се наблюдава при някои пациенти.

При много от пациентите подобрение на състоянието се наблюдава в рамките на две до четири седмици с осигуряване на необходимото симптоматично лечение.

При кърмачета и малки деца заболяването обикновено протича леко, само с прояви от страна на гърлото и често се диагностицира погрешно, тъй наподобява по протичане леките форми на фарингит, сезонни вирусни респираторни инфекции и други.

Усложнения при инфекциозна мононуклеоза

При повечето пациенти заболяването протича безсимптомно или с леки до умерени прояви. Макар и рядко е възможно засягане и увреждане на редица функции в организма в резултат от развитие на някои от характерните за инфекцията усложнения.

Основният риск от инфекциозната мононуклеоза при голям процент от пациентите е свързан с появата на различни по тежест усложнения, като се засягат различни органи и системи.

Различават се няколко форми на болестта, в зависимост от локализацията на промените:

• хепатална (чернодробна): протича с характерни лабораторни промени и картина на остър вирусен хепатит, често с наличие на иктер (жълтеница) и характерните за него прояви (пожълтяване на кожа и склери, потъмняване на урината, изсветляване на изпражненията)
• пулмонална (белодробна): характерни за клиничната картина са проявите на бронхит, ателектаза, пневмония, медиастинален лимфонодулит
• неврологична: характерни са разнообразни увреждания, като например трансверзален миелит, енцефалит, менингит, полиневрит
• кардиална (сърдечна): протича с характерни ЕКГ промени и картината на остър миокардит (възпалителни промени, засягащи сърдечния мускул), нарушения в сърдечния ритъм и честота
• абдоминална: тази форма протича идентично на остър апендицит
• бъбречна: с развитие на огнищен нефрит и други изменения в бъбречните структури

Възможни са още развитие на анемичен синдром, тромбоцитопения, коагулационни нарушения, тежко засягане на тонзилите и оток, причиняващ дихателни затруднения и дисфагия (затруднено преглъщане). Относително често се наблюдава засягане на слезката с развитие на спленомегалия (с или без засягане на черния дроб и съответно развитие на хепатоспленомегалия), като състоянието крие риск от допълнителни тежки усложнения, като например руптура на слезката.

Своевременното откриване на болестта, особено при рисковите групи пациенти, се асоциира с добра прогноза, нисък риск от усложнения и лечение без възникване на увреждания с дългосрочни последици.

Поставяне на диагнозата при инфекциозна мононуклеоза

Диагностицирането на инфекциозната мононуклеоза изисква комплексен подход и обработка на информацията, получена от различните методи на изследване (анамнеза, физикален преглед, лабораторни находки и други).

При неглижиране на процеса и леки прояви на болестта, особено при подрастващи, заболяването може да бъде погрешно диагностициране, което от своя страна (макар и в нисък процент) крие риск от поява на някои от характерните за болестта усложнения.

Анамнезата няма особена информативна стойност (освен в случаите, при които е известен тесен контакт с диагностициран от инфекцията пациент). Физикалните находки могат да насочат опитния клиницист към инфекцията, като за потвърждаване се назначават съответните лабораторни изследвания.

Диагнозата е клинико-епидемиологична, като се потвърждава от промените в хемограмата. След седмия ден от началото на инфекцията настъпва лимфомоноцитоза, с появата на плазматизирани моноядрени клетки, чиито брой достига до 50 % от общия брой клетки. Този параклиничен показател е специфичен (патогномоничен) за инфекцията и поставя диагнозата.

Важно значение имат и серологичните данни, бързите латексови тестове и антигенни методики.

Полезна информация може да намерите в раздел Медицински изследвания: Тест за вируса на Епщайн-Бар.

Болестта на Pfeiffer протича с голям клиничен полиморфизъм (наподобява много други заболявания с различна етиология), поради което диференциалната диагноза е широка и включва редица идентично протичащи заболявания, като например брусница, дифтерия, токсоплазмоза, аденовирози, бактериална или вирусна ангина, остри респираторни вирози, вирусен хепатит, хемопатия, менингит или енцефалит с различна етиология.

Ранното разпознаване и отдиференциране от другите, идентично протичащи болести, е ключов момент за назначаването на най-подходящото, адекватно и целенасочено лечение при всеки отделен пациент.

Лечение при инфекциозна мононуклеоза

Няма разработено етиологично лечение при инфекциозна монуклеоза, прилагат се симптоматични средства и патогенетична терапия. Пациентите с тежки прояви се хоспитализират, като се препоръчва постелен режим и подходяща диета.

Антивирусните средства не са активни спрямо EBV, като най-често се прилагат някои от следните лекарства:

• кортикостероиди: подходящи представители на кортикостероидите се прилагат парентерално или перорално за кратък период от време (за около 2 седмици), главно при тежките форми на болестта и риск от развитие на усложнения
• антибиотици: антибиотична терапия може да се приложи и превантивно с цел намаляване риска от вторични инфекции и усложнения, като се прилагат различни представители на групата, често от семейството на макролидите или цефалоспорините. Ампицилинът е противопоказан, поради риск от развитие на алергични прояви и така нареченото ампицилиново морбили. Дозата, продължителността на лечение и лекарствената форма се определят конкретно при всеки пациент в зависимост от особеностите в състоянието му
• антипиретици: за нормализиране на болестно повишената телесна температура се прилагат различни антипиретици (най-често парацетамол, ибупрофен и други), като лечебният курс и терапевтична доза се съобразяват с възрастта на пациента, подлежащите заболявания и приемани лекарства. Важна особеност е приложението на подходящи антипиретици при деца и подрастващи, като употребата на ацетилсалицилова киселина (аспирин) е противопоказана при лица под 16 години във връзка с риск от развитие на макар и рядко срещания, но тежко протичащ синдром на Reye с развитие на сериозни неврологични и чернодробни увреждания
• аналгетици (обезболяващи): за повлияване на болковия синдром се прилагат различни представители на аналгетиците, предимно от групата на нестероидните противовъзпалителни средства, по-рядко опиоидни аналгетици (при много силна, непоносима, интензивна болка и под медицинско наблюдение)
• витаминни добавки и билки: допълнителният прием на омега-3 мастни киселини, витамин С, цинк и пробиотици допринася за ускоряване на възстановителните процеси, подобрява цялостното здравословно състояние и имунна активност на пациента. Някои билки и лечебни растения с доказани антиоксидантни, противовъзпалителни и повишаващи имунната активност свойства също намират приложение като допълнително лечение, като такива са например астралагус, ехинацея, зелен чай, червена боровинка и други. За намаляване риска от развитие на нежелани лекарствени взаимодействия и оптимизиране на терапията се препоръчва съгласуване на приема на добавки, билки, хомеопатични препарати и други алтернативни средства с лекуващия лекар. Полезна и подробна информация може да намерите в раздел Алтернативна медицина: Добавки и билки при инфекциозна мононуклеоза
• диета: въпреки че липсва конкретна диета при инфекциозна мононуклеоза, пълноценното хранене и приема на богата на витамини, минерали и аминокиселини храна подпомага възстановяването и имунната защита на организма. Препоръчва се повишаване приема на сезонни плодове и зеленчуци, пълнозърнести храни, риба, яйца, мляко и млечни продукти и ограничаване на сладкарските изделия, богатите на вредни мазнини храни, газирани напитки, алкохол и други. Полезна информация по темата може да откриете в раздел Хранене: Хранене при мононуклеоза

Почивката е ключов момент от пълноценното лечение, като при лечение в домашни условия е необходимо осигуряване на тихо и подходящо за отдих място, изолиране от останалите членове на домакинството.

Специфична ваксинопрофилактика срещу инфекцията все още не е разработена.

Прогнозата при инфекциозна мононуклеоза е добра, описани са редки случаи на тежки усложнения и леталитет. Ранното откриване и разпознаване на болестта (особено при рисковите групи пациенти) е ключов момент за благоприятния изход от болестта.