Милиарна туберкулоза

Дисеминираната или милиарна туберкулоза е тежка форма на туберкулоза, която е резултат от хематогенно разпространение на туберкулозни бактерии, което може да възникне, ако те достигнат кръвообращението чрез лимфната система. През 1700 година Джон Джейкъб Мангет оприличава безбройните туберкули, които открива във висцерални места като черен дроб, далак, костен мозък, мозък и бели дробове, със семена от просо (милиариус на латински) и въвежда термина милиарна туберкулоза. В наши дни терминът е ограничен до разпространена туберкулоза с милиарни сенки на рентгенография на гръдния кош. Традиционно се смята, че се появява най-вече по време на прогресираща първична инфекция, особено при малки деца, но се среща и при реактивираща туберкулоза и при възрастни, често в контекста на понижен клетъчен имунитет, като например при ХИВ/СПИН, недохранване или трансплантация на органи.

До 25% от пациентите с милиарна туберкулоза могат да имат менингеално засягане. Освен това милиарната туберкулоза може да имитира много заболявания. В някои случаи серията до 50% от случаите са недиагностицирани антемортем. Затова е важен висок индекс на клинично подозрение, за да се получи ранна диагноза и да се осигурят подобрени клинични резултати.

Епидемиология

От всички пациенти с туберкулоза 1,5% се оценява на милиарна туберкулоза. Световната здравна организация съобщава, че 2-3 милиона пациенти умират с или от всяка форма на туберкулоза всяка година.

Честотата на милиарната туберкулоза може да бъде по-висока при афроамериканците в САЩ поради социално-икономическите рискови фактори и може да бъде по-често срещана при мъжете, отколкото при жените поради социално-икономически и медицински фактори на риска. Не е установена генетична предразположеност.

Милиарната болест е по-трудна за откриване при пациенти, които са много млади или много възрастни. Деца, по-малки от 5 години, които придобиват милиарна туберкулоза, са по-склонни да развият животозастрашаваща милиарна и/или менингиална туберкулоза. Заболяването обикновено следва първична инфекция, без или само кратък латентен период. Възрастни над 65 години имат по-висок риск от заболяването. Клинично може да е подостра или да се маскира като злокачествено заболяване. Ако не е диагностицирано, заболяването се открива при аутопсия.

Етиопатогенеза

Милиарната туберкулоза е форма на туберкулоза, която е резултат от Mycobacterium tuberculosis, пътуваща към извънбелодробни органи, като черен дроб, далак и бъбреци. Въпреки че е добре разбрано, че бактериите се разпространяват от белодробната система към лимфната система и евентуално в кръвния поток, механизмът, чрез който това се случва, не е добре разбран.

Един от предложените механизми е, че туберкулозната инфекция в белите дробове води до ерозия на епителния слой на алвеоларните клетки и разпространение на инфекция в белодробна вена. След като бактериите достигнат до лявата страна на сърцето и навлязат в системното кръвообращение, те могат да се размножават и заразят извънбелодробно. Веднъж инфектиран, клетъчно медиираният имунен отговор се активира. Заразените места стават заобиколени от макрофаги, които образуват гранулом, придавайки типичния вид на милиарната туберкулоза.

Алтернативно, бактериите могат да атакуват клетките, облицоващи алвеолите и да влязат в лимфния възел/и. След това бактериите се оттичат в системна вена и в крайна сметка достигат до дясната страна на сърцето. От дясната страна на сърцето бактериите могат да се размножат отново в дробовете, причинявайки едноименния „милиарен“ вид.

Клинична картина

Пациентите с милиарна туберкулоза често изпитват неспецифични признаци, като кашлица и увеличени лимфни възли. Милиарната туберкулоза може да се прояви и при увеличен черен дроб (40% от случаите), увеличен далак (15%), възпаление на панкреаса (5%) и дисфункция на множество органи с надбъбречна недостатъчност (надбъбречните жлези не произвеждат достатъчно стероидни хормони за регулиране органна функция). Милиарната туберкулоза също може да се среща с едностранен или двустранен пневмоторакс рядко.

Други симптоми включват висока температура, хиперкалциемия, хороидални туберкули и кожни лезии. Първо, много пациенти могат да изпитат треска, продължила няколко седмици, с ежедневни сутрешни пикове.

Второ, хиперкалциемията преобладава в 16 до 51% от случаите на туберкулоза. Смята се, че хиперкалцемията възниква като отговор на повишена активност на макрофагите в организма. Така, че 1,25 дихидроксихолекалциферол (наричан още калцитриол) подобрява способността на макрофагите да убиват бактериите. Въпреки това, по-високите нива на калцитриол водят до по-високи нива на калций и по този начин хиперкалциемия в някои случаи. По този начин хиперкалциемията се оказва важен симптом на милиарната туберкулоза.

На трето място, хородиалните туберкули, бледите лезии на зрителния нерв обикновено показват милиарна туберкулоза при деца. Тези лезии могат да се появят в едното око или и двете. Броят на лезиите варира между пациентите. Хородиалните туберкули могат да служат като важни симптоми на милиарната туберкулоза, тъй като тяхното присъствие често може да потвърди предполагаемата диагноза.

И накрая, между 10 и 30% от възрастните и 20–40% от децата с милиарна туберкулоза имат туберкулозен менингит. Тази връзка е резултат от микобактерии от милиарната туберкулоза, разпространяваща се в мозъка и субарахноидното пространство. В резултат на това се получава туберкулозен менингит.

Рисковите фактори за милиарната туберкулоза включват имуносупресия и:

• рак
• трансплантация
• ХИВ инфекция
• недохранване
• диабет
• силикоза
• бъбречно заболяване в краен стадий
• основни хирургични процедури - понякога може да предизвика разпространение

Патологична характеристики

Макроскопски вътрешните органи, главно белите дробове, черния дроб, слезката, бъбреците и надбъбреците, са като посипани с малки (1-2 милиметра) сивобелезникави полупрозрачни възелчета. Те се виждат както по повърхността ,така и на срез. Много често се намира и туберкулозен менингит.

Микроскопски в органите се намират туберкули с типична структура. В зависимост от реактивността на организма в тях може да преобладава казеозна некроза или да са изцяло епителоидноклетъчни, фигура 1. Тази форма също най-често завършва летално. По-рядко може да се наблюдава хронична обща милиарна туберкулоза. Тогава, освен свежи се намират и туберкули в различен стадий на организация и цикатризация.

Прогноза

Ако не се лекува, се предполага, че смъртността, свързана с милиарна туберкулоза, е близка до 100%. С ранното и подходящо лечение обаче смъртността се намалява до по-малко от 10%. Колкото по-рано е поставена диагнозата, толкова по-голяма е вероятността за положителен резултат. Показано е, че ранното лечение на съмнение за туберкулоза подобрява резултата.

Повечето смъртни случаи настъпват през първите 2 седмици от приемането в болницата. Това може да е свързано със забавено начало на лечението. До 50% от всички случаи на дисеминирана туберкулоза, открита при аутопсия, са били пропуснати антемортем в съобщените серии от случаи.

Честотата на рецидивите е 0-4% при адекватна терапия и директно наблюдавана терапия, въпреки че резултатите от проучванията са различни. Повечето рецидиви се появяват през първите 24 месеца след приключване на терапията.