Лечение при остеомиелит

Остеомиелитът представлява инфекциозно заболяване, засягащо опорно-двигателния апарат (в частност костите), като проникването на инфекцията може да стане директно (при отворени фрактури или по време на голяма операция) или посредством системната циркулация (хематогенна разсейка на инфекция в друга област на тялото и достигане на костите).

Макар и с ниска честота заболяването представлява сериозен риск, особено за лица в активна и напреднала възраст и наличието на други подлежащи увреждания.

Най-често изолираният причинител на инфекцията е Staphylococcus aureus, като за предразполагащи фактори се считат наличието на подлежащ захарен диабет, особено с дългогодишна история (най-често остеомиелит се развива при лица с диабет), косматоклетъчна левкемия, ХИВ или СПИН, ревматоиден артрит, при пациенти на хемодиализа, при лица, използващи продължително кортикостероиди, при алкохолици. Рисков фактор е и скорошна травма, както и оперативни интервенции на костите (например при смяна на става).

В зависимост от множество фактори болестта показва остро или хронично протичане, като симптомите са идентични и обикновено включват повишена телесна температура, гадене, умора, скованост, зачервяване и затопляне на инфектираното място, подуване, загуба на усет за докосване, болки в кръста (при засягане на прешлените) и други.

Полезна и подробна информация за болестта, отделните клинични форми, характерни симптоми и методи за поставяне на диагнозата може да намерите в раздел Заболявания:

• Остеомиелит

Поставянето на диагнозата при много от пациентите е затруднено и изисква комплексни и целенасочени мерки (различни образни методи на изследване с висока разделителна способност).

Своевременното лечение при остеомиелит, особено при острите форми на болестта, значително подобряват прогнозата, намалявайки рисковете от поява на сериозни усложнения и последици с дългосрочен характер. Особено важно е ранното стартиране на подходяща терапия в детска възраст, като при деца състоянието обикновено протича остро и подлежи на бързо и ефективно медикаментозно овладяване.

При възрастни болестта показва тенденция към хронично протичане, като при тях терапевтичният план се определя от тежестта и локализацията на болестта, общото състояние на пациента, наличието на подлежащи заболявания и увреждания и редица индивидуални фактори. Обикновено се стартира с медикаментозна терапия (подходящи антибиотици) и при необходимост се преминава към оперативно лечение.

Лекарства за лечение при остеомиелит

Основната цел на лечението при остеомиелит е стопиране на инфекцията и нейното разпространение, намаляване на риска от хронифициране на болестта, максимално запазване на функционалната активност на засегнатите структури и намаляване на риска от развитие на усложнения.

При ранно диагностициране на заболяването често основното лечение е медикаментозно с подходящи средства срещу предполагаемите бактериални причинители.

В някои случаи се стартира емпирична антибиотична терапия (така нареченото лечение на сляпо, при което се предполага кои са бактериалните агенти), а при възможност се извършва микробиологично изследване с антибиограма на материал взет от засегнатите тъкани. Посредством резултатите от антибиограмата (определяне на чувствителността на конкретния бактериален агент към най-често използваните антибиотици) се изготвя подходящ терапевтичен план, строго индивидуален за конкретния пациент.

При подходящ терапевтичен план антибиотичното лечение често е напълно достатъчно за лечение на болестта, като по този начин се избягва необходимостта от оперативно лечение.

В масовия случай в първите няколко дни или седмици антибиотиците се прилагат интравенозно (за постигане на по-бърз и пълен ефект), след което се преминава към перорална форма на приложение.

В зависимост от изолираните или предполагаемите бактериални причинители на болестта най-често се използват следните антибиотици (групи или конкретни представители):

• клиндамицин: клиндамицин е представител на линкозамидите, който показва висока активност към анаероби и е предпочитан първи избор при установяването им като причина за остеомиелит. Използва се и като резерва (алтернативен антибиотик) при инфекция със стрептококи и наличие на алергия към пеницилин. Назначава се интравенозно, най-често в доза от 600 милиграма на всеки 6 часа. Използва се поради особеностите в спектъра от една страна и поради своето широко разпределение от друга. Потиска размножаването на бактериалните агенти (действа бактериостатично) и често се прилага в комбинация с антибиотик с бактерицидни свойства (за постигане на по-добър и пълен ефект). Чести странични ефекти в хода на антибиотичния курс са стомашно-чревни оплаквания (диария, гадене, болка в корема), обрив по кожата и други, като е необходимо проследяване на пациентите за поява на псевдомембранозен колит, представляващ сериозна нежелана реакция
• ванкомицин: ванкомицин е рядко използван в клиничната практика антибиотик, запазен за случаите на инфекция с така наречените метицилин-резистентни Staphylococcus aureus. Назначава се интравенозно, обикновено в доза един грам на всеки 12 часа (може в по-високи или по-ниски дози или по-чести времеви интервали по преценка на лекуващия лекар). Агентът показва относително тесен спектър на действие и бактерициден ефект (инхибира синтезата на бактериалната клетъчна стена и по този начин убива причинителите на инфекцията). Антибиотикът, макар и с добра активност срещу тези упорити бактериални агенти, крие риск от поява на някои сериозни нежелани прояви, като например намаляване на броя на тромбоцитите и левкоцитите в кръвта, тежки алергични прояви, увреждане на слуха и други
• пеницилини: различни представители на пеницилините (бензилпеницилин, тикарцилин, пиперацилин) се използват при установяване на анаероби (в комбинация с клиндамицин), ентеробактерии, Pseudomonas aeruginosa, различни представители на Streptococcus. Прилагат се интравенозно на всеки 4 до 6 часа в доза, съобразена с особеностите на конкретни препарат и състоянието на болния. При пациенти без алергия към пеницилини употребата им рядко води до сериозни странични ефекти, като най-често се съобщава за обриви, уртикария, зачервяване и болка на мястото на инжектиране, по-рядко хематологични увреждания и тежки кожни прояви. Наличието на пеницилинова алергия е абсолютно противопоказание за приложение на всички представители на голямото семейство на пеницилините
• цефалоспорини: цефалоспорините са средство на първи избор при изолиране на Pseudomonas aeruginosa или метицилин-чувствителни Staphylococcus aureus и алтернативна опция (резервен антибиотик) при ентеробактерии и стрептококи. Показват добър ефект срещу чувствителните бактерии, криейки относително нисък риск от поява на странични ефекти. Прилагат се венозно, обикновено на всеки шест часа в дози, съобразени с особеностите на състоянието на пациента
• карбапенеми: карбапенемите са представители на голямото семейство на бета-лактамите (заедно с пеницилините и цефалоспорините), като се използват обикновено като алтернативно средство при Pseudomonas aeruginosa по един грам венозно на всеки осем часа. Показват бактерициден ефект посредством нарушаване на синтезата на бактериалната клетъчна стена. Чести странични ефекти при употреба са зачервяване и болезненост на мястото на приложение, повръщане, диария, кожни промени, като при по-продължителна употреба са възможни бъбречни увреждания, увреждане на слуха, жълтеница и други по-сериозни нежелани прояви
• флуороквинолони: флуороквинолоните са ефективни средства с добър профил на безопасност и нисък риск от поява на сериозни странични ефекти, като са първа опция на избор при ентеробактерии (ципрофлоксацин, обикновено в доза 400 милиграма интравенозно на всеки 8 до 12 часа) и резерва при метицилин-резистентни Staphylococcus aureus (левофлоксацин интравенозно, често в комбинация с рифампин)
• метронидазол: метронидазол представлява производно на нитроимидазола, което показва широк спектър на действие, но поради по-висок риск от странични ефекти и лекарствени взаимодействия за лечение при остеомиелит се използва главно като алтернативно средства при доказване на анаероби. По време на терапията и 48 до 72 часа след това е противопоказана употребата на алкохол поради риск от развитие на така наречената дисулфирам реакция, протичаща тежко и налагаща своевременна медицинска намеса

Важна особеност е изпълнението на целия назначен антибиотичен курс, тъй като при по-ранно преустановяване на терапията е възможен рецидив на болестта.

Антибиотичната терапия, независимо от използваните препарати, стартира след задължително извършване на скарификационна проба (за определяне на свръхчувствителност при пациента към използвания агент) с отрицателен резултат (липса на алергия).

Важна особеност е, че антибиотична терапия се назначава във всички случаи на лечение при остеомиелит, като при по-леките форми това е единственото лечение (с подходяща физиотерапия), а при хроничните и тежки форми на болестта антибиотичната терапия се назначава след съответното хирургично лечение на заболяването.

Хирургично лечение (операция) при остеомиелит

Въпреки високата ефективност на целенасочената антибиотична терапия при много от пациентите с остеомиелит, особено хроничните форми на болестта, се налага провеждането на подходящо хирургично лечение. Необходимостта от оперативна намеса нараства при наличието на подлежащи заболявания с хроничен характер, особено захарен диабет.

Прилагат се различни оперативни методики с различна инвазивност в зависимост от състоянието на пациента, локализацията, тежестта и давността на заболяването, наличието на подлежащи усложнения и редица други фактори. Изборът на конкретна оперативна методика се определя от лекуващия медицински екип въз основа на проведените лабораторни и образни методи на изследване.

Най-често прилаганите хирургични методи за лечение при остеомиелит включват:

• хирургически дренаж: манипулацията цели евакуиране на натрупаните гной, секрети, кръв, инфектирани течности в засегнатата област, като в зависимост от локализацията на първичното огнище на инфекцията се извършват различни видове дренаж (отворен, затворен, активен или пасивен). Дренажната система се отстранява при спиране изтичането на натрупаните секрети, като в зависимост от тежестта на процеса това се осъществява след няколко часа или след няколко дни
• отстраняване на засегнатите кости и тъкани: при тежките, хронични форми на остеомиелит със сериозно засягане на костите се препоръчва отстраняване на засегнатите участъци, поради риск от разпространение на инфекцията и затруднения в терапията. Отстранява се и малък участък от здрава тъкан с цел по-пълен ефект от интервенцията и намаляване риска от рецидив
• възстановяване на кръвния поток към костта: подобна манипулация обикновено се извършва след отстраняване на засегнати участъци с цел възстановяване целостта на костите. За запълването им се използват костни участъци от друго място, мускулна тъкан, кожа, синтетични филъри и други
• отстраняване на чужди тела: в редки случаи се налага отстраняване на налични чужди тела, попаднали екзогенно при предшестваща оперативна интервенция и станали причина за появата на остеомиелит
• ампутация: последна опция на избор е ампутацията на засегнат от тежък остеомиелит крайник при пациенти, при които липсва от отговор от другите терапевтични мерки или са засегнати големи площи от костта

Всяка от оперативните методики, макар и с добра ефективност, крие своите рискове от поява на усложнения, ранни и късни странични ефекти. Най-често се касае за постоперативно кървене, вторично инфектиране при проникване на патогенна флора през оперативното поле, болков синдром, засягане на разположен и в съседство тъкани и структури, промени във функционалната активност на крайниците (при локализация на процеса в тези зони) и други.

За намаляване на риска от развитие на различни по тежест нежелани прояви след оперативното лечение се препоръчва подробна и адекватна предоперативна подготовка (контрол над подлежащи заболявания, подробни лабораторни и образни изследвания, при риск от кървене се прилага подходящи антикоагуланти), подходяща антибиотична профилактика (24 до 72 часа преди операцията, по време на операцията и определен период от време след нея за намаляване на риска от инфекция) и подходяща аналгетична терапия (средства за обезболяване с добра ефективност и нисък риск от поява на странични ефекти).

В много случаи за постигане на оптимални резултати от терапията е необходима съвместна колаборация между различни специалисти и съдействие от страна на пациента.

По преценка на лекуващия медицински екип в следоперативния период за ускоряване на възстановителните процеси и осигуряване на оптимално възстановяване се препоръчва подходяща физиотерапия.

Ранното лечение при остеомиелит се отличава с добра прогноза, като колкото по-голямо е забавянето в диагнозата (съответно процесът хронифицира), толкова по-малки са терапевтичните възможности и рисковете от дългосрочни последици нарастват.

С повишено внимание се подхожда към пациентите с дългогодишен захарен диабет, тъй като при тях рисковете от развитие на хроничен остеомиелит са по-високи. Редовните профилактични изследвания позволяват ранно откриване на първите прояви на болестта и назначаване на подходяща терапия.