Бъбречна поликистоза, адулторен тип МКБ Q61.2

› Въведение

› Какво представлява

› Епидемиология

› Етиология

› Клинична картина

› Диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Поликистозата на бъбреците, разстройство, което може да се диагностицира както при възрастни, така и при педиатрични пациенти, представлява генетично заболяване, характеризиращо се с двустранни бъбречни кисти без дисплазия.

Бъбреците са чифтни органи, всеки с размер колкото юмрук. Те филтрират отпадните продукти и образуват урина. Бъбреците също така регулират количеството на някои важни вещества в организма.

Информация за анатомията на бъбреците може да прочетете тук:

» Бъбрек (ren, nephros)

Когато се образуват кисти в бъбреците, те са изпълнени с течност. Кистите могат значително да увеличат размера на бъбреците, заменяйки много от здравата им структура, което води до намалена бъбречна функция и бъбречна недостатъчност.

Поликистозното заболяване на бъбреците, принадлежащо към групата заболявания, известни като кистозна болест на бъбрека, се разделя на две форми: бъбречна поликистоза, адулторен тип, което се унаследява автозомно-доминантно, и бъбречна поликистоза, инфантилен тип, унаследяващо се автозомно-рецесивно.

Автозомно-рецесивно унаследеното поликистозно бъбречно заболяване и автозомно-доминантната поликистоза на бъбреците могат да са свързани с наличието на бъбречни кисти по всяко време на живота на засегнатото лице, от пренаталния период до юношеството или по-зряла възраст. Клиничните и рентгенови прояви на двата вида поликистоза на бъбреците имат значително припокриване.

Бъбречна поликистоза, инфантилен тип, се характеризира с кистозна дилатация на бъбречните събирателни каналчета, свързани с чернодробни нарушения с различна степен, включително билиарна дисгенеза и перипортална фиброза.

Повече информация за бъбречна поликистоза, инфантилен тип, може да прочетете тук:

» Бъбречна поликистоза, инфантилен тип мкб Q61.1

» Кистозна болест на бъбрека мкб Q61

Какво представлява бъбречна поликистоза, адулторен тип?

Автозомно-доминантното поликистозно бъбречно заболяване е наследствено състояние, което причинява формиране много на изпълнени с течност торбички, наречени кисти, в бъбреците. Това е най-честата форма на поликистоза на бъбреците и представлява полисистемно разстройство, характеризиращо се с прогресивна кистозна дилатация на двата бъбрека с вариабилни екстраренални прояви в стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата система, репродуктивните органи и мозъка.

Заболяването се нарича и бъбречна поликистоза, адулторен тип, тъй като симптомите обикновено не се появяват, докато хората не достигнат възраст от 30 до 40 години. Състоянието има широк клиничен спектър. То може да се представи безсимптомно, като се диагностицира инцидентно, или да има сходна клинична картина с поликистозното бъбречно заболяване от инфантилен тип и да се манифестира с тежки неонатални прояви.

Епидемиология

Бъбречна поликистоза, адулторен тип, e най-честата форма на поликистоза на бъбреците и е най-честото наследствено бъбречно заболяване при хората - 1 на всеки 400 до 1000 души.

В световен мащаб автозомно-доминантната бъбречна поликистоза засяга приблизително 4 до 7 милиона души и представлява 7-15% от пациентите на бъбречно-заместителна терапия. В Северна Америка и Европа автозомно-доминантната бъбречна поликистоза е отговорна за 6-10% от случаите на краен стадий на бъбречно заболяване. Приблизително 1 на 800-1000 души носи мутация за това състояние.

Заболяването протича малко по-тежко при мъжете, отколкото при жените, но разликата не е статистически значима.

Симптомите обикновено се увеличават с възрастта. Децата много рядко имат бъбречна недостатъчност от автозомно-доминантната бъбречна поликистоза.

Етиология

Поликистозното бъбречно заболяване от адулторен тип се унаследява по автозомно-доминантен модел. То е едно от най-честите генетични заболявания с честота от 1:400 до 1:1000 лица. Въпреки това, заболяването рядко се проявява преди средна възраст. Тази форма на кистозна болест се проявява рядко пренатално или при деца.

Бъбречна поликистоза, адулторен тип, е свързана с дефекти в гена PKD1, кодиращ полицистин-1, и в гена PKD2, кодиращ полицистин-2. Приблизително 85% от случаите на това заболява възникват от мутации в гена PKD1, който е локализиран в участъка на късото рамо на хромозома 16 (16p13.3-p13.12). 10-15% от засегнатите пациенти имат мутации в гена PKD2, локализиран в участъка на дългото рамо на хромозома 4 (4q21-q23). Функцията на видовете полицистин в Ca²⁺-канали и нарушаване на нормалната хомеостаза на вътреклетъчния Ca²⁺ може да стои в основата на формирането на кистите. Съществуват много алели, което обяснява вариациите за началото и тежестта на заболяването.

Скорошни проучвания изказват хипотеза за наличието на мутации на ген PKD3, отговорни също за адулторната бъбречна поликистоза, но все още няма точни доказателства.

Фразата "автозомно-доминантно" означава, че ако единият родител е със заболяването, има 50% шанс генът на болестта да се унаследи от детето. В някои случаи - може би 10% - автозомно-доминантната бъбречна поликистоза се появява спонтанно при пациенти. В тези случаи нито един от родителите не носи копие на гена на болестта.

Клинична картина

Много хора с автозомно-доминантната бъбречна поликистоза живеят е продължение на няколко десетилетия без появата на симптоми. Поради тази причина заболяването често се нарича адулторна форма на бъбречна поликистоза. И все пак, в някои случаи могат да се образуват кисти по-рано в живота и да нараснат бързо, причинявайки симптоми в детството.

Най-често при доминантната форма на поликистоза на бъбреците кистите се развиват бавно по брой и размер. Обикновено симптомите започват в началото или средата на зрялата възраст, най-често през 20-те години от живота. Понякога симптомите са толкова леки, че хората с бъбречна поликистоза, адулторен тип, живеят, без някога да разберат, че са имали това генетично разстройство.

Обикновено първите симптоми, които се развиват, са:

• болка в гърба и / или хълбоците
• високо кръвно налягане
• генерализирана умора
• главоболие и / или
• инфекции на пикочните пътища, придружени от често уриниране
• кръв в урината

Болката - в корема, хълбока или гърба - е най-честото първоначално оплакване и е почти повсеместно при пациенти с автозомно-доминантната бъбречна поликистоза. Болката може да бъде временна или постоянна, лека или тежка. Тъпата болка и неприятното усещане за тежест може да са резултат от голям поликистозен черен дроб.

Болката може да бъде причинена от:

• увеличаване на една или повече кисти
• кървене - може да бъде ограничено вътре в кистата или да доведе до макроскопска (видима) хематурия
• инфекция на уринарния тракт
• нефролитиаза и бъбречни колики

Хематурията често е клинична манифестация и обикновено е самоограничаваща се, продължава 1 седмица или по-малко. Поликистозните бъбреци са необичайно податливи на травматично нараняване, като кръвоизливът се появява при приблизително 60% от хората. Леката травма може да доведе до интраренален кръвоизлив или кървене в ретроперитонеалното пространство, придружено от интензивна болка, която често изисква обезболяващи.

Хипертонията е една от най-честите ранни прояви на автозомно-доминантната бъбречна поликистоза. Дори когато бъбречната функция е нормална, хипертонията се установява при 50-75% от пациентите.

Клиничният ход на хипертонията при тази форма на бъбречна поликистоза е много различен от този на хипертонията при хроничен гломерулонефрит или тубулоинтерстициални нефропатии. При автозомно-доминантната бъбречна поликистоза хипертонията обикновено е по-тежка в началото на заболяването и става по-малко проблематична с напредването на бъбречната недостатъчност. Повишаването на диастоличното кръвно налягане е установява обикновено при пациенти със заболяването.

Въпреки че повечето жени с автозомно-доминантна бъбречна поликистоза имат нормална бременност, жените с това заболяване, които имат високо кръвно налягане и намалена бъбречна функция, са с по-висока тенденция от поява на прееклампсия или високо кръвно налягане по време на бременност.

С прогресиране на бъбречната поликистоза невъзможността на бъбреците да функционират правилно става все по-силно изразена. Кистите в бъбреците могат да започнат да руптурират и бъбреците са с тенденция да станат много по-големи от нормалните размери. Засегнатите пациенти са с много по-голяма честота на камъни в бъбреците, отколкото останалата част от хората.

Приблизително 60% от индивидите, страдащи от бъбречна поликистоза от адулторен тип, развиват кисти в черния дроб, а 10% - кисти в панкреаса.

Тъй като бъбреците са главно отговорни за почистване на кръвта, индивиди с наследствена бъбречна поликистоза често имат проблеми, свързани с кръвоносната система. Те включват: недостиг на червени кръвни клетки, което води до недостатъчно снабдяване с кислород на тъканите и органите (анемия), уголемено сърце (сърдечна хипертрофия), вероятно причинена от дългосрочната хипертония и пролапс на митралната клапа.

По-рядко срещани (засягащи приблизително 5% от пациентите с бъбречна поликистоза) са мозъчни аневризми. Аневризмата е анормално и локализирано издуване на стената на кръвоносен съд. Аневризма в мозъка може да доведе до инсулт, вътречерен кръвоизлив или дори смърт.

Други здравословни проблеми, свързани с автозомно-доминантната форма на бъбречна поликистоза, включват: хронични болки в гърба или крака, чести инфекции и херниации на слабините и корема, включително херниация на дебелото черво (дивертикулит). Херниация, или херния, настъпва, когато тъканта, предназначена да поддържа формата на подлежащата тъкан, става отслабена в определено място. Подлежащата тъкан оказва натиск срещу тази отслабена зона, докато тя вече не е в състояние да задържи намиращата се отдолу тъкан и областта формира анормална издутина, през която базисната тъкан излиза. Дивертикулитът е причинен от отслабване на мускулите, които придържат формата на органите на храносмилателния тракт. Тези мускули отслабват, позволяващи на тези органи, по-специално на една част от дебелото черво, за формират саковидно образувание, което може да задържи изпражнения и да се инфектира или руптурира.

В последният стадий на бъбречната поликистоза основният симптом е бъбречна недостатъчност. Тя се индикира чрез увеличаване на азота (под формата на урея) в кръвта (уремия или уремично отравяне). Уремията е бързо фатално състояние, без лечение.

Диагноза

Много пациенти с бъбречна поликистоза от адулторен тип нямат никакви симптоми. Тяхното състояние се открива случайно чрез изследвания, извършени по други причини. Когато са налице симптоми на поликистоза на бъбреците, диагностичната процедура започва с фамилна анамнеза и физикален преглед на пациента. Ако няколко членове на семейството имат бъбречна поликистоза, има голяма вероятност от наличието й и при пациента. Ако болестта е напреднала, лекарят ще бъде в състояние да палпира уголемените бъбреци на пациента. Сърдечен шум, високо кръвно налягане и други признаци на сърдечна недостатъчност също могат да бъдат открити.

Изследване на урината и изследване на кръвта (креатининов клирънс) могат да покажат колко ефективно функционират бъбреците. Образни изследвания разкриват уголемяването или деформацията на бъбреците, причинено от кистите. Най-често използваното образно изследване е ултразвук. На абдоминална ехография бъбреците са с увеличени размери. На венозна урография те са големи, с неравни контури. Компютърната аксиална томография и магнитно-резонансната томография допълват образното изследване. Те също са широко използвани както за диагностициране, така и за проследяване на заболяването. Възможно е да се назначи биопсия (проби от бъбречни клетки), за да се провери диагнозата.

Изображение: Sb2207, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

За подкрепа на диагнозата на бъбречна поликистоза, адулторен тип, може да се извърши и генетичен тест, който открива мутации в автозомно-доминантните гени, свързани с бъбречната поликистоза - PKD1 и PKD2. Въпреки че този тест може да се открие наличието на автозомно-доминантни мутации в гените PKD, неговата полезност е ограничена от два фактора: откриване на генетичното заболяване не може да се предскаже появата на симптоми или крайната тежест на заболяването и, дори и заболяването да е установено, не съществува специфична превенция или лечение. Въпреки това, млад човек, който знае за наличието на генна PKD мутация, може да бъде в състояние да забави загубата на бъбречна функция чрез правилен хранителен режим и контрол на кръвното налягане.

Генетичният тест може да се използва и за да се определи дали млад член на семейство, обременено с положителна фамилна анамнеза за бъбречна поликистоза, могат безопасно да дари бъбрек на член на семейството с това заболяване. Хора с фамилна анамнеза за адулторна форма на бъбречна поликистоза, които са в детеродна възраст, също така могат да искат да знаят дали те имат потенциала да предадат ген PKD на детето си.

Диференциална диагноза

Състоянията, които трябва да се вземат предвид при диференциалната диагноза на автозомно-доминантната поликистозна бъбречна болест, включват:

• Придобита бъбречна кистозна болест
• Автозомно-рецесивна поликистозна бъбречна болест
• Медуларна кистозна болест
• Оро-фацио-дигитален тип II синдром
• Бъбречна дисплазия
• Туберозна склероза
• Болест на Фон Хипел-Линдау (von Hippel-Lindau Disease)

Лечение

Няма начин да се предотврати образуването на кистите или уголемяването на бъбреците, както и прогресията на заболяването към бъбречна недостатъчност. Но въпреки че не е на разположение лек за това заболяване, лечението може да облекчи симптомите и да удължи живота.

Медицинските грижи са насочени към намаляване на заболеваемостта и смъртността в резултат на усложнения на заболяването и включва запазване на здравата бъбречна тъкан, контролиране на симптомите и предотвратяване на инфекция и други усложнения.

Лечението при автозомно-доминантната бъбречна поликистоза включва:

• контрол на кръвното налягане
• контрол на аномалиите, свързани с бъбречна недостатъчност
• лечение на инфекциите на уринарния тракт
• лечение на хематурията
• намаляване на коремната болка, причинена от увеличените бъбреци
• намаляване на влошаването на бъбречната функция при възрастни с риск от бързо прогресираща бъбречна поликистоза

Ако адулторна форма на бъбречна поликистоза се диагностицира преди поява на симптомите, се провеждат изследване на урината и други диагностични тестове през шест седмици за наблюдение на здравния статус на пациента. Ако резултатите показват наличие на инфекция или друг свързан с поликистозата проблем, се прилага агресивна антибиотична терапия, за да се избегне възпалението, което може да ускори развитието на болестта. Могат да бъдат приложени медикаменти за облекчаване на болка. Добавки с желязо или инфузия на червени кръвни клетки се използват за лечение на анемия.

Хирургическа намеса може да е необходима, за да се дренират кисти, които кървят, причиняват болка, са заразени или нарушават нормалната бъбречна функция. Големите кисти могат да бъдат пунктирани под ехографски контрол. Нефректомия се предприема при супурация или руптура на киста.

Понижаване на високото кръвно налягане може да забави загубата на бъбречна функция. Контрол на кръвното налягане, което е в основата на лечението на бъбречната поликистоза, е трудно да се постигне. Лечението може да включва антихипертензивни медикаменти, диуретични лекарства и / или ниско диета с ниско съдържание на сол.

Пациенти с адулторна форма на бъбречна поликистоза, които прогресират до краен стадий на бъбречно заболяване, може да се нуждаят от хемодиализа, перитонеална диализа и/или бъбречна трансплантация.

Не е известен начин да се предотврати наследствената бъбречна поликистоза, адулторен тип, но някои промени в начина на живот могат да помогнат за контрол на симптомите. Хората, които имат това състояние, не трябва да прекаляват с алкохола или тютюнопушенето. Трябва да избягват употребата на аспирин, нестероидни противовъзпалителни средства или други медикаменти, които могат да нарушат бъбречната функция. Индивидите, засегнати от това генетично заболяване, трябва да приемат балансирана храна, да извършват физически упражнения редовно и да поддържат подходящо тегло за тяхната височина, възраст и пол. Редовно медицинско проследяване също се препоръчва.

Прогноза

Прогнозата при пациенти с автозомно-доминантната бъбречна поликистоза обхваща широк спектър - има съобщения за бъбречна недостатъчност при деца и обратно, хората с това заболяване могат да живеят нормален живот, без да знаят, че имат тази диагноза. По-типично, обаче, състоянието причинява прогресивна бъбречна дисфункция, което води до силно уголемени бъбреци и бъбречна недостатъчност през четвъртото-шестото десетилетие от живота. Съществува обратна връзка между размера на поликистозните бъбреци и нивото на гломерулната филтрация.

Проучване изчислява, че приблизително 70% от пациентите с автозомно-доминантната бъбречна поликистоза биха развили бъбречна недостатъчност, ако оцелеят до 65-годишна възраст. Понастоящем половината от всички пациенти със заболяването се нуждаят от бъбречна заместителна терапия до 60-годишна възраст. Рисковите фактори за прогресия включват:

• PKD1 генотип
• Големи бъбреци
• Няколко епизода на макроскопска (видима) хематурия
• Тежки и чести бъбречни инфекции
• Хипертония
• Многоплодна бременност
• Негроидна раса
• Мъжки пол

Заглавно изображение: NutSKozh, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons