Увреждания на плода и новороденото от други усложнения на раждането и родоразрешаването МКБ P03.8

В рубриката увреждания на плода и новороденото от други усложнения на раждането и родоразрешаването са включени състояния, засягащи плода и новороденото от различни интервенции. Операциите, които се прилагат и могат да причинят увреждания на плода, са:

• плодораздробяващи операции;
• индукция на раждането;
• аномалии на меките тъкани на родовия канал;
• усложнения на раждането и родоразширяването.

Плодораздробяващите операции (ембриотомии) са оперативни намеси, целящи намаляване обема на мъртъв плод с цел бързото му раждане без допълнително изтощение на майката.

Показания за плодораздробяващи операции са мъртъв плод в неправилно предлежание или положение, правещо раждането по вагинален път невъзможно без плодораздробяване. По изключение плодораздробяващи операции биват използвани при жив плод, но показанията са изключително прецизирани - несъвместими с живота уродства като хидроецфалия, двойни уродства и други.

Операциите за общо намаляване обема на плода биват:

• операции за намаляване обема на главата - краниотомия, краниоклазия с тракция;
• операции за намаляване обема на раменния пояс - клейдотомия;
• операции за намаляване обема на плода - декапитация, спондилотомия, евисцерация.

При краниотомията главата на плода предварително се фиксира през коремната стена. Aко не е навлезнала в таза, се пробива с перфоратор в областта на достъпна фонтанела или шев на главата, при което изтича мозъчната тъкан, прави се промивка с катетър за останалото количество и израждането на мъртвия плод напредва поради по-лесна конфигурация на черепа.

При липса на ефект се пристъпва към краниоклазия и тракция - перфорираната глава се захваща със специален инструмент - краниокласт, сключените му дръжки се завързват с бинт, който се прекарва през скрипец и се обременява с тежест за постоянно теглене.

Клейдотомията е операция за намаляване обема на раменния пояс, когато е налице голям раменен пояс или тесен изход на таза. Операцията се състои в прерязване на едната ключица, а при необходимост същата процедура се прави и на другата страна, при което обемът намалява с 3-6 см.

Операциите за намаляване обема на трупа се постигат чрез декапитация - отделяне главата от трупа обикновено при тежки форми на напречно сечение, необходимо условие е разкритие поне 6 см за да се достигне шията. При манипулацията се въвежда кука, с която се захваща шията и с теглене и леко завъртане се разчупват гръбначните прешлени на шията и главата се отделя от трупа. Декапитацията може да завърши с ножица, с която се разрязва т меките тъкани. Трупът се ражда като се тегли падналата ръка. При трудност в извличането на главата може да се ползва краниокласт.

Спондилотомията е плодораздробяваща операция след евисцерация, при която гръбначния стълб се прерязва, когато е достъпен при глава разположена настрани или високо от входа. При спондилотомията с помощта на ножица се прерязва гръбначния стълб, после плодът лесно се прегъва и извлича.

Евисцерацията и екзентрацията са оперативни интервенции за силно намаляване обема на коремната кухина и гръдния кош. Предприема се когато на входа на таза лежи корема или гръдния кош на плода. Манипулациите се състоят в предварителната направа на прорези между две ребра или под диафрагмата и с абортни щипци или с ръка се отделят вътрешностите, после плодът се извлича.

Индукция на раждането е медикаментозен метод, целящ стимулиране на раждането - стимулиране на маточните контракции. Методиката се състои в приложението на окситоцинова инфузия. При недостатъчна подготвеност на маточната шийка окситоциновата инфузия се съчетава с приложение на простагландинови препарати с цел ускоряване зреенето на шийка, както и синергично действие с окситоцина - стимулиране на маточните контракции. Индукция на раждането се предприема при преносена бременност, при данни за депресия на плода. Най-честите усложнения, които могат да настъпят са при неправилна дозировка или ранно приложение на окситоциновите препарати. Контракциите могат да станат твърде силни и продължителни, което да доведе до продължителна хипоксия на плода (плодът се снабдява с кислород между контракциите, при твърде дълга контракция или твърде чести силно намалява кислородното снабдяване). При недостатъчна подготвеност на маточната шийка и нисък резултат по т.нар. pelvic score раждането, въпреки маточната стимулация е с по-дълга продължителност - настъпва изтощение, както за майката, така и за плода от продължителния период на хипоксия. При неправилна дозировка на окситоцина има риск от възникване на мощни маточни контракции и фетален дистрес.

Аномалиите на меките тъкани биват:

• аномалии на химена като тясно хименално отвърстие, химен с два отвора;
• аномалии на влагалището като стенози, септум разположен надлъжно и опънат върху предлежащата част;
• ретрофлексия на матката - при ненавременната й корекция в хода на бременността матката остава в малкия таз, затруднява протичането на нормално раждане и налага раждане чрез цезарово сечение.

При еднорога или двурога матка се забелязва повишена честота на спонтанните аборти, родилна слабост, която усложнява хода на раждането и повишен стрес у плода и майката. Като цяло аномалиите на меките тъкани затрудняват периода на изгонването и удължават раждането.

Към усложнения на раждането и родоразрешаването може да отнесем увреждания на плода и новороденото  преждевременно раждане, неуспешна индукция на раждането, нарушения на родовата дейност, удължено раждане, затруднено раждане поради неправилно положение или предлежание на плода, затруднено раждане поради аномалии в таза на майката и други видове затруднено раждане, раждане и родоразрешаване, усложнени с кръвотечение по време на раждането, раждане и родоразрешаване, усложнени с фетален дистрес, раждане и родоразрешаване с усложнения от страна на пъпната връв, разкъсвания на перинеума в хода на раждането и други акушерски травми, послеродово кръвотечение или задържане на плацентата и на ципите без кръвотечение, усложнения от анестезия в хода на раждането и родоразрешаването и други усложнения на раждането и родоразрешаването.

Диагнозата увреждания на плода и новороденото от други усложнения на раждането и родоразрешаването се поставя пренатално след преглед от акушер-гинеколог, а след раждането и след преглед от неонатолог. От всички изследвания най-важни преди раждането и особено при индукция на раждането са провеждането на кардиотокографско изследване като се следят както характеристиките на маточните контракции така и състоянието на плода като се провеждат стрес-тест и нон-стрес тест. След раждането се прави оценка състоянието на плода по скалата Апгар, при риск за новороденото то се настанява в реанимационно отделение, където състоянието се следи активно. През целия кърмачески период детето трябва да бъде активно следено за възможни късни усложнения.

Диференциална диагноза се прави предимно с вродени аномалии, други причини като усложнения, свързани с плацентата, пъпната връв и околоплодните обвивки, въздействия на вредни вещества, преминали чрез плацентата или майчиното мляко, увреждания на плода и новороденото от състояния на майката, които могат да не са свързани с настоящата бременност и други.

Лечението се състои в корекция на дихателните нарушения, нарушенията в сърдечно-съдовата система, при данни за мозъчен оток или повишено вътречерепно налягане провеждане на адекватната им терапия.

Профилактиката на увреждания на плода и новороденото от други усложнения на раждането и родоразрешаването се състои в навременна диагностика на неправилните предлежания и трудности от страна на родовите пътища, затрудняващи или правещи невъзможно вагиналното раждане и аномалии на плода, затрудняващи раждането с цел избягване на плодораздробяващи операции. В днешно време рядко се прилагат плодораздробяващи операции подари добре развитата система на ранна диагностика и наблюдение на бремнната и плода.

Приложението на окситоцинови и простагландинови препарати трябва да бъде стриктно индицирано и строго наблюдавано. При неспешни ситуации се предпочита да се прибягва към медикаментозно стимулиране на раждането след неуспех на методи като амниотомия и други.

Аномалиите на меките тъкани на родовите пътища следва да бъдат диагностицирани в ранните срокове на бременността и при възможност да бъде направена своевременна корекция или при липсата на възможност за такава бременната и плода да бъдат наблюдавани по-често от утвърдените срокове за провеждане на женска консултация.

Усложненията на раждането често не могат да бъдат предвидени, но ежемесечното посещение на преглед при акушер-гинеколог по време на бременността намалява вероятността от възникването им.