Мозъчен оток при родова травма МКБ P11.0

В рубриката мозъчен оток при родова травма са включени състояния засягащи новороденото причинени от ексцесивно (прекомерно) събиране на течност в екстра- и интрацелуларното пространство на мозъка.

Водеща причина за мозъчния оток е екстремна хипоксия, възникнала по време на раждането или интранатално, родова травма на черепните кости, преаципитирано или пролонгирано раждане.

Нормално интракраниалното пространство е с налягане 15 mmHg и съдържа три компонента - ликвор, мозъчна тъкан и кръв. Дори и при отворена фонтанела промяна в количеството на някои от тези компоненти води до увеличаване на вътречерепното налягане. Първоначално при увеличаване на някой от тези компоненти, намалява количеството на другите - ликвора се премества в гръбначния мозък, намалява продукцията му; кръвотока в мозъка намалява; мозъчната тъкан се дислоцира.

В резултат увеличаване обема на мозъчната тъкан се повишава вътречерепното налягане, поради липсата на свободно пространство и изчерпване на компенсаторните механизми се притискат мозъчни структури. Възниква синдром на менингорадикулерно дразнене поради дразнене на менингите и коренчета на черепно-мозъчни нерви.

Патогенезата показва, че се касае за няколко типа мозъчен оток:

• вазогенен - поради спазъм на съдовете на мозъка протеини от плазмата и течност навлизат в мозъчните клетки;
• осмотичен - при промяна в осмотичността на ликвора и плазмата;
• цитоотксичен - в резултат нарушаване клетъчната обмяна, увреждане на клетъчните помпи със задръжка на натрий и калий и задръжка на течност в мозъчните клетки.

Причините за развитие на мозъчен оток при родова травма при новороденото са многостранни, от една страна за новороденото е характерно физиологичната незрялост на тъканите и неразвити авторегулаторни механизми, пропускливостта на хематоенцефалната бариера е висока, от друга страна леки отклонения в хомеостазата могат да доведат до верига от патологични реакции. В патогенезата изпъква предимно цитотоксичен механизъм на възникване на мозъчния оток, но в съвместното съдружие с осмотичен и вазогенен механизъм.

Механичният натиск, който се осъществява върху главата на плода по време на раждането, води до различна по степен на изразеност хипоксия, на първото вдишване, сърдечната честота и електрофизиологичната мозъчна активност. При забавяне на първото вдишване и недостатъчност на дихателния център се стига до промени в алкално-киселинното равновесие, нивото на кръвните газове и хиповентилация с цианотични пристъпи, при тежка хипоксия се наблюдава хипогликемия и мозъчни кръвоизливи, вторично се повишава мозъчното налягане. Мозъчната исхемия с последващ оток може да е с различна генеза - миокардна хипотония при асфиксия, голяма кръвозагуба преди и по време на раждането, фето-плацентарна трансфузия, намален тонус на симпатикуса, съдова тромбоза при консумативна коагулопатия, намалено кръвно налягане.

Основна причина за развитието на мозъчен оток у новороденото е хипоксията и свързаните с нея отклонения от хомеостазата - ацидозата води до натрупване на млечна киселина и кетоацидоза, намалява ликворното pH. Бърза корекция на ацидозата с бикарбонати има образуване на големи количества въглероден диоксид, който се придвижва от кръвта в ликвора с повишение pH на плазмата и намаление на pH на ликвора и има парадоксален ефект на увеличаване на мозъчния оток.

Мозъчният кръвен ток е зависим от кръвното налягане, при незряла автономна регулация на кръвното налягане особено при незрели деца има повишен риск от възникване на мозъчен оток при минимални промени в кръвния ток

Клиниката на мозъчен оток при родова травма се характеризира със симптоми налични веднага след раждането или в течение на следващите часове. Хипоксията при новороденото се изразява предимно с прояви от мозъчния ствол. Хиперкапнеята води до конгестия и увеличаване на кръвномозъчния обем, с което се благоприятства руптурата на съдове и може при преглед на очните дъна да се установят оток на папилите и застойни венозни съдове

Характерни симптоми на това състояние са:

• детето е отпуснато, вяло, неспокойно, отказва да се храни;
• налице е главоболие, което при новороденото се манифестира със силен писък - мозъчен писък;
• при преглед се установява хипотония - намален тонус на мускулатурата;
• хипорефлексия - отслабени рефлекси;
• огнищни симптоми - гърчова симптоматика;
• фонтанелата е първоначално напрегната, а с увеличаване на отока - изпъкнала, бомбирана;
• при почукване на черепа се долавя хиперсонорен тон - напомнящ звук на "пукнато гърне";
• при преглед се забелязват хеморагии в ретината;
• налице са симптоми на менингорадикулерно дразнене - ригидност на мускулатурата до опистотонус;
• лумбалната пункция показва бистър ликвор, изтичащ под повишено налягане, повишен белтък и клетки.

Диагнозата се поставя обикновено веднага след раждането - налице е усложнено протичане на раждането, при прегледа се установяват симптоми на менингорадикулерно дразнене, огнищни симптоми. Необходимо е провеждане на образни изследвания като трансфонтанелна ехография, компютърна томография, магнитен резонанс. Рядко се налага провеждане на лумбална пункция.

Диференциална диагноза се прави с хидроцефалия, инфекции на нервната система, травматични увреди на мозъка,

Лечението на мозъчен оток при родова травма се състои в приложение на осмотична терапия - манитол, плазма, албумин, диуретици, кортикостероиди