Разкъсвания на перинеума в хода на раждането МКБ O70

› Въведение

› Какво представляват разкъсванията на перинеума в хода на раждането?

› Видове

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Разкъсванията на перинеума представляват травми на тъканите между влагалищния отвор и ануса, възникващи при вагинално раждане. Те варират от повърхностни увреждания до дълбоки разкъсвания, засягащи аналния сфинктер и аноректалната лигавица. Рискът е по-висок при първо вагинално раждане, едър плод и инструментално подпомагане. Проявите включват болка, подуване и кървене. Диагнозата се поставя чрез преглед, а лечението зависи от тежестта. Повечето жени се възстановяват добре, но са възможни инфекция, нарушено зарастване и други усложнения.

Какво представляват разкъсванията на перинеума в хода на раждането?

Разкъсванията на перинеума представляват травматично нарушаване на целостта на тъканите между влагалищния отвор и ануса, настъпващо при вагинално раждане. Увреждането може да бъде повърхностно или да обхване по-дълбоки структури, включително перинеалните мускули, аналния сфинктер и при най-тежките случаи аноректалната лигавица. Тежестта се определя според засегнатите анатомични структури, а не само според дължината или видимия размер на раната.

По време на раждането влагалището и перинеумът се разтягат, за да позволят преминаването на бебето.

Разкъсване възниква, когато механичното натоварване надвиши способността на тъканите да се разтегнат. Най-често това се случва при раждането на главата, но травма може да настъпи и при преминаването на раменете.

Увреждането може да се съчетае с разкъсвания на влагалищната стена или външните полови органи.

Перинеалните разкъсвания са чести, особено при първо вагинално раждане. Повечето са ограничени и зарастват добре, но дълбоките травми изискват внимателна оценка и специализирано възстановяване. Засягането на аналния сфинктер има особено значение, тъй като този мускулен комплекс участва в контрола върху задържането на газове и изпражнения.

Спонтанното разкъсване се различава от епизиотомията. Епизиотомията е целенасочен хирургичен разрез на перинеума и влагалищната стена, извършван при определени акушерски показания.

След раждането акушерският екип преглежда родовите пътища и перинеума, за да установи наличието и дълбочината на травмата. Точната оценка е необходима за избора на подходящо лечение и за ограничаване на последващи проблеми със зарастването и функцията на засегнатите структури.

Видове

Разкъсванията на перинеума в хода на раждането се класифицират според дълбочината на травмата и засегнатите анатомични структури:

• първа степен на разкъсване на перинеума в хода на раждането: засяга кожата на перинеума и/или влагалищната лигавица, без увреждане на перинеалните мускули. Обикновено е повърхностно и зараства бързо, като необходимостта от зашиване зависи от кървенето и приближаването на ръбовете на раната
• втора степен на разкъсване на перинеума в хода на раждането: освен кожата и лигавицата обхваща и перинеалните мускули, но аналният сфинктер остава незасегнат. Обичайно изисква послойно зашиване
• трета степен на разкъсване на перинеума в хода на раждането: засяга и аналния сфинктер. Разделя се на 3a при разкъсване на под 50 процента от дебелината на външния анален сфинктер, 3b при разкъсване на над 50 процента от дебелината му и 3c при увреждане както на външния, така и на вътрешния анален сфинктер. Необходимо е специализирано хирургично възстановяване
• четвърта степен на разкъсване на перинеума в хода на раждането: обхваща перинеалните тъкани, външния и вътрешния анален сфинктер и аноректалната лигавица. Това е най-тежката степен и изисква хирургично възстановяване и внимателно проследяване
• разкъсване на перинеума в хода на раждането, неуточнено: терминът се използва, когато е установено разкъсване, но наличната документация не определя неговата степен

Точното определяне на степента е важно за избора на лечение, оценката на риска от усложнения и планирането на последващите грижи.

Причини и рискови фактори

Основната причина за разкъсването е силното разтягане и механично натоварване на перинеалните тъкани при преминаването на бебето. Вероятността и тежестта на травмата зависят от съчетание между особеностите на раждането, размерите и положението на плода и предходната акушерска история. Най-добре установените рискови фактори се отнасят до тежките разкъсвания, засягащи аналния сфинктер. Те повишават вероятността за увреждане, но не позволяват със сигурност да се предвиди при коя жена ще настъпи то.

Сред основните причини и рискови фактори се включват:

• първо вагинално раждане: липса на предходно раждане през естествените родови пътища. При тези жени перинеалните травми, включително тежките разкъсвания, са по-чести
• големи размери на плода: например тегло при раждането над 4000 грама. По-едрото бебе изисква по-голямо разтягане на родовите пътища и перинеума. Теглото над този праг е установен рисков фактор за разкъсвания от трета и четвърта степен, но не означава, че травмата е неизбежна
• неблагоприятно положение на главата: например тилно задно положение. При него тилът на бебето е насочен към задната част на таза на майката. Това може да затрудни механизма на раждането и е свързано с по-висок риск от увреждане на аналния сфинктер
• усложнено или продължително изгонване на плода: при продължителен втори период. Вторият период обхваща времето от пълното разкритие на маточната шийка до раждането на бебето. При раменна дистония след раждането на главата едното рамо се задържа зад срамната кост и са необходими допълнителни акушерски маневри. И двете ситуации са свързани с повишен риск от тежка перинеална травма
• инструментално подпомогнато вагинално раждане: използване на форцепс или вакуум-екстрактор. Тези методи могат да бъдат необходими за безопасното завършване на раждането, но са свързани с повишен риск от дълбоки разкъсвания, особено при форцепс. Рискът се оценява заедно с причината за инструменталното раждане и останалите акушерски обстоятелства
• предходна тежка перинеална травма: разкъсване от трета или четвърта степен при предишно раждане. След такова увреждане съществува риск от повторна травма при следващо вагинално раждане. Оценката включва степента на възстановяване, наличието на остатъчни симптоми и особеностите на настоящата бременност
• особености на епизиотомията: разширяване на разреза чрез разкъсване към аналния сфинктер. Рискът зависи от вида на разреза и клиничната ситуация. Срединната епизиотомия, насочена към ануса, носи по-висок риск от такова разширяване

Разкъсвания могат да настъпят и без очевидни рискови фактори. Наличието им само по себе си не доказва неправилно водене на раждането, а профилактичните мерки могат да намалят риска, без да го премахнат напълно.

Симптоми

Проявите на перинеалните разкъсвания зависят от дълбочината на увреждането, засегнатите структури и наличието на кървене. Самото разкъсване може да не бъде усетено ясно по време на раждането, особено при приложено обезболяване. Силата на болката не определя надеждно тежестта на травмата, затова след раждането е необходим внимателен преглед, дори когато жената няма изразени оплаквания:

• локална болка и чувствителност: болезненост, парене и дискомфорт между влагалищния отвор и ануса. Оплакванията често се усилват при сядане, ходене и промяна на положението на тялото. След възстановяване на разкъсването конците също могат да причиняват дразнене. Болезнеността през първите седмици е възможна, но трябва постепенно да намалява; нарастващата болка изисква оценка
• промени в перинеалните тъкани: оток, зачервяване, синини и видимо нарушена цялост. Подуването може да създава усещане за напрежение и да затруднява движенията. Част от тези промени се срещат и след вагинално раждане без значимо разкъсване, затова сами по себе си не доказват дълбока травма. Изразено или увеличаващо се подуване налага преглед
• кървене от увредените тъкани: просмукване на кръв или по-обилно активно кървене. Разкъсванията на родовите пътища могат да бъдат източник на следродилен кръвоизлив. Кървенето от раната трябва да се разграничи от нормалните следродилни лохии, което изисква лекарска оценка. При значителна кръвозагуба могат да се появят слабост, замайване и ускорен пулс
• дискомфорт при уриниране и изхождане: щипане при контакт на урината с раната и болезненост при дефекация. Тези оплаквания могат да съпътстват ранното възстановяване. Невъзможността за уриниране, усещането за препълнен пикочен мехур или отделянето само на малки количества урина трябва да бъдат съобщени своевременно на медицинския екип
• нарушен контрол върху газове и изпражнения: изпускане, зацапване или внезапен трудно овладяем позив за изхождане. Тези прояви насочват към възможно засягане на аналния сфинктер и изискват допълнителна оценка. Те не са обичайна проява на повърхностно разкъсване, включително когато първоначално травмата е определена като лека

Ново кървене, гнойно течение, неприятна миризма, разтваряне на раната или общо неразположение могат да означават усложнение. Обилното кървене, прималяването или бързо нарастващото болезнено подуване изискват спешна медицинска оценка.

Усложнения

Повечето ограничени перинеални разкъсвания зарастват добре и не оставят трайни последствия. Рискът от усложнения е по-висок при дълбоки травми, особено когато са засегнати аналният сфинктер и аноректалната лигавица. Тежкото разкъсване обаче не означава неизбежно трайно увреждане, тъй като своевременното разпознаване, правилното възстановяване и проследяването имат съществено значение.

Сред типичните усложнения се включват:

• хеморагични усложнения: значителна кръвозагуба и образуване на хематом. Увреждането на кръвоносни съдове може да причини активно кървене или натрупване на кръв в тъканите. Хематомът представлява ограничена колекция от кръв и понякога се развива без обилно външно кървене. Големите или нарастващи хематоми могат да изискват хирургично лечение
• инфекциозни усложнения: инфектиране на раната и околните тъкани. Проявите включват усилваща се болка, неприятна миризма, гнойна секреция и общо неразположение. Инфекцията може да забави зарастването, а при по-тежко протичане да наложи болнично лечение и интравенозни антибиотици
• нарушено зарастване: раздалечаване на ръбовете на раната, забавено възстановяване и болезнена гранулационна тъкан. Разпадането на възстановената рана, наричано дехисценция, може да възникне вследствие на инфекция или натиск от подлежащо кървене. Понякога се образува излишна гранулационна тъкан, която причинява дискомфорт и контактно кървене
• нарушения на аналната континенция: изпускане на газове или изпражнения и трудно задържане при позив. Това е характерно възможно последствие от травмите на аналния сфинктер. Оплакванията могат да се проявят непосредствено след раждането или по-късно и да повлияят съществено качеството на живот. Наличието им е основание за специализирана оценка и лечение
• продължителна болка и сексуални затруднения: перинеална болезненост, чувствителен белег и болка при полов контакт. При част от жените дискомфортът се задържа след обичайния възстановителен период. Болката при полов контакт може да има няколко причини, включително белег, мускулно напрежение и вагинална сухота, и не трябва да се приема като неизбежно последствие от раждането

Възможни са и психологични последствия с тревожност, страх от интимност или бъдещо раждане и симптоми на посттравматичен стрес. Тежката родова травма и продължителните оплаквания могат да засегнат емоционалното състояние. Подкрепата трябва да обхваща както физическото възстановяване, така и психичното благополучие.

Диагноза и изследвания

Диагнозата при перинеалните разкъсвания се поставя основно чрез клиничен преглед непосредствено след вагиналното раждане. Целта е да се установят местоположението и дълбочината на травмата, източникът на кървене и евентуалното засягане на аналния сфинктер или аноректалната лигавица. Изследването се извършва при достатъчно осветление, подходящо обезболяване и след обяснение на процедурата и получаване на съгласието на жената:

• оглед на родовите пътища: оценка на перинеума, влагалището и външните полови органи. Медицинският специалист установява обхвата на разкъсването, засегнатите тъкани и най-дълбоката му част. Проверява се за активно кървене, съпътстващи разкъсвания и подуване, което може да насочи към хематом. Външният вид на раната невинаги показва пълната дълбочина на увреждането
• ректално изследване: проверка на аналния сфинктер и целостта на аноректалната лигавица. То е важна част от систематичната оценка след раждането и позволява да се открият травми, които не се виждат при обикновен оглед. Възможно е например да има разкъсване на стената между правото черво и влагалището при запазен анален сфинктер. След възстановяването на дълбока травма ректалната проверка се повтаря, за да се изключи неволно преминаване на шев през лигавицата
• лабораторни изследвания при усложнения: оценка на кръвозагубата или инфекцията. При значително кървене се назначават изследвания според протокола за следродилен кръвоизлив, включително кръвна картина и при необходимост показатели за кръвосъсирване. При съмнение за инфекция може да се вземе материал от раната за микробиологично изследване. Тези тестове подпомагат лечението, но не определят степента на разкъсването
• специализирани изследвания при остатъчни оплаквания: ендоанална ехография и анална манометрия. Ехографията оценява структурата на аналния сфинктер, а манометрията оценява налягането и функционалната му способност. Те могат да бъдат полезни при изпускане на газове или изпражнения, съмнение за остатъчен дефект и обсъждане на начина на раждане при бъдеща бременност. Не са задължителни за всяко повърхностно разкъсване

Установената степен на травмата и засегнатите структури се документират. При неясна находка се търси оценка от по-опитен специалист, защото пропуснатото увреждане на аналния сфинктер може да доведе до дългосрочни функционални проблеми.

Лечение

Лечението се определя според степента на разкъсването, кървенето и засегнатите анатомични структури. Основните цели са спиране на кървенето, възстановяване на тъканите, облекчаване на болката и запазване на нормалната функция. Повърхностните травми могат да изискват само местни грижи, докато разкъсванията на аналния сфинктер се нуждаят от специализирано хирургично възстановяване:

• поведение при разкъсвания от първа степен: необходими са наблюдение или зашиване според находката. Малките повърхностни разкъсвания могат да зараснат без шевове, ако не кървят и ръбовете им са добре приближени. При кървене или раздалечени ръбове се извършва възстановяване с резорбируеми конци
• възстановяване на мускулни и дълбоки травми: послойно зашиване под подходяща анестезия. Разкъсванията от втора степен обичайно изискват възстановяване на перинеалните мускули. При трета и четвърта степен операцията се извършва от обучен специалист, обикновено в операционна зала, с регионална или обща анестезия
• обезболяване и ограничаване на отока: парацетамол, при подходящи условия ибупрофен и краткотрайно локално охлаждане. Изборът отчита противопоказанията, съпътстващите заболявания и кърменето. Студен компрес, увит в кърпа, може да облекчи дискомфорта. Силната или нарастваща болка налага преглед за усложнение
• предотвратяване на инфекция и напрежение върху шевовете: антибиотици и лаксативи при травми на аналния сфинктер. След възстановяване на разкъсвания от трета и четвърта степен се препоръчва антибиотична профилактика според местния протокол. Назначават се и средства за улесняване на изхождането, така че изпражненията да останат меки и да се избегне силно напъване
• грижи за раната: внимателно измиване, подсушаване и редовна смяна на превръзките. Ръцете се измиват преди и след тоалет на перинеума. Не се прилагат произволно кремове, масла или други продукти върху раната. Физическото натоварване се увеличава постепенно според болката, тежестта на травмата и указанията на екипа
• рехабилитация и проследяване: упражнения за тазовото дъно и оценка на възстановяването. При тежки разкъсвания обичайно се организира контролен преглед около 6 до 12 седмици след раждането. Продължителна болка, болезнен полов контакт или нарушения на континенцията изискват специализирана помощ, включително физиотерапия и при определени случаи допълнително хирургично лечение

При инфекция или разтваряне на раната лечението се преценява индивидуално. Повторното зашиване не се извършва автоматично върху активно инфектирани тъкани.

Прогноза

Прогнозата обикновено е благоприятна, особено при повърхностните разкъсвания, които зарастват в рамките на няколко седмици. При дълбоки травми възстановяването е по-продължително, но своевременното хирургично лечение позволява на много жени да се възстановят без трайни последствия. Продължителната болка, нарушеното зарастване или изпускането на газове и изпражнения изискват специализирана оценка. Проследяването е особено важно при увреждане на аналния сфинктер.

Изображения: freepik.com