Бременност, раждане и послеродов период МКБ O00-O99

Бременност, раждане и послеродов период имат огромно значение за всяка жена и представляват съществена част от нейния живот.

Бременност, раждане и послеродов период включва бременност.

Бременността представлява състояние, което се характеризира с развитие на плод в матката на женския организъм. Тя представлява процес, който настъпва след процес на оплождане- сливане на мъжката и женската полова клетка, последван от процес на нидация- имплантиране на оплодената яйцеклетка в стената на матката.

Развиващият се организъм по време на първите 8 гестационни седмици се нарича ембрион, а от 9 гестационна седмица до края на бременността плод.

Продължителността на бременността е 280 дни – 10 месеца по 28 дни или 40 седмици по 7 дни. Акушерските месеци се означават като лунарни.

Бременността е преносена, когато продължава повече от 14 дни след определения термин. Прекомерното преносване на плода крие опасностти за плода свързани с остаряване на плацентата, намаляване на утеро-плацентарния обем.

Съществуват характерни термини, които се употребяват за бременните жени:

• Gravida – бременна жена.
• Primigravida – жена бременна за първи път.
• Multigravida – жена, която преди настъпване на настоящата бременност е имала и други бременностти.
• Primipara – жена, която ражда за пръв път плод с телесна маса над 1000г. независимо от това, колко бременностти е имала в миналото.
• Multipara – жена, която в миналото е имала едно или повече раждания на плод с телесна маса над 1000г. и сега ражда отново.

Бременност, раждане и послеродов период включва раждане.

Нормалното раждане представлява процес на изгонване на плода и неговите придатъци през родилните пътища (матка, влагалище, външни гениталии) посредством ритмичните и производителни маточни контракции, а в последствие и с помощта на коремната преса.

Причините за настъпване на раждането не са известни. Съществуват множество теории като механичната, плацентарната, химичната и ендокринната. Всяка от тези теории има значение за настъпването на раждането. Решаващо е взаимодействието между няколко фактора, в резултат на което се предизвикват маточни контракции.

Напредването на бременността е съпроводено с хипертрофия на мускулните фибри на миометриума и с покачване нивото на актина, миозина и аденозинтрифосфорната киселина. Тези промени са обусловени от високите нива на естрогени от плацентарен произход.

Естрогените повлияват миометралната активност като въздействат върху разпределението на йоните около клетъчните мембрана на миометралните клетки. Вътре в клетката се повишава концентрация на натриевите йони и намалява количеството на калиевите йони, в резултат нa, което се повишава мембранния потенциал и се появяват маточни концентрации.

Инхибитор на маточните концентрации е прогестеронът, синтезиран в големи количества в плацентата. Прогестеронът потиска маточната активност. Снижаването на прогестероновата концентрация освобождава контрактилните механизми на маточната мускулатура и включва родилния процес.

Окситоцинът е хормон, който се отделя от задния дял на хипофизата и от хипоталамуса. Секретира се по време на раждане, предизвиква ритмичното свиване на матката по време на родилния процес.

В родилния процес вземат участие редица органи и системи –матка, мек родилен път, костен таз, напречнонабраздена мускулатура на коремната стена, диафрагма, тазово дъно, сърдечно-съдова система, дихателна система.

В процеса на раждане се различават няколко стадия:

• Първи период на раждане - период на разширение на шийката.
• Втори период на раждане – стадий на изгонване на плода.
• Плацентарен период – стадий на изгонване на плацентата.

Предвестници на раждането са:

• Облекчаване на областта под ребрената дъга, спускане на маточното дъно и поява на симптоми от повишен натиск в областта на малкия таз.
• Изчезват натискът над стомаха и затрудненото дишане.
• Увеличаване на слузно - серозното вагинално течение.
• Зачестяване на контракциите на бременната жена – усещат се като втвърдяване на корема, често се наблюдава болка или дискомфорт ниско в корема и кръста.

Сигурни признаци за настъпващо раждане са:

• Изглаждане на шийката и налично разширевние на цервикалния.
• Слузно кръвенисто течение.
• Редовни маточни контракции на 10 минути.
• Издуващ се по време на контракции окоплоден мехур.
• Изтичане на окоплодни води.

1)Първи период на раждане – период на разширение на цервикалния канал.

През първия период на раждането маточните контракции зачестяват и не рядко стават с равномерни интервали между тях. Контракциите стават болезнени, т.е. силни и въздействат върхуматочната шийка като предизвикват нейното разширение.

Първият период на раждането продължава до пълно разширение на цервикалния канал до 10 см., който престава да оказва съпротива на преминаващия плод през него.

Появява се слузно кръвенисто течение от отпадането на слузестата запушалка. Кръвната смес се дължи на повърхностни разкъсвания на мукозата на цервикалния канал. Слузестата запушалка съдържа и десквамирани клетки от повърхностния слой на лигавицата на цервикалния канал. По време на бременността тази запушалка предпазва цервикалния канал и плодния сак от навлизане на инфекции през влагалището.

Бременност, раждане и послеродов период включва послеродов период.

Маточната контракция започва известно време преди раждащата жена да усети болка и завършва след преминаване на болките, свързани с контракциите.

Болките се дължат на разтягане на зони, богато кръвоснабдени с нервни влакна – нервно сплетение на Франкенфойзер, разположено в областта на вътрешния отвор на цервикалния канал.

Активната част на матката е маточното тяло. Силно развитата мускулатура в областта на маточното тяло е движещата сила на маточните контракции.

Истмичната част на матката (isthmus uteri) е с по-слабо развита мускулатура от тялото на матката. Границата между маточното тяло и истмичната част на матката се нарича пръстен на съкращение.

След всяка контракция горния (активния отдел) се контрахира, а долния се дистрахира. Дистракцията се характеризира с притегляне на маточната шийка от долния утеринен сегмент, като се получава така, че тя постепенно влиза в състава на долния маточен сегмент и се слива с останалата част на тялото на матката. Така разкритието на маточната шийка започва отвътре навън.

При всяка контракция под влияние на повишеното интраутеринно налягане околоплодната течност се насочва надолу, преминавайки покрай пролежащата част на маточните и цервикалните стени.

Част от околоплодната течност преминава в тази част на околоплодния мехур, който се намира в долния полюс на плодното яйце. Тази част на околоплодните води се нарича предни води. Навлизането на предлежащата част в костния таз води до плътно разделяне на предни от задни околоплодни води, които оставят около плода.

Главата на плода е притисната към заобикалящите я стени на мекия родилен път и към вътрешната повърхност на костния пръстен на малкия таз. Пръстенът на плътното притискане на главата на плода към тъканите на родилния път се означават като пръстен на съприкосновение.

Сформирания мехур се втиква все повече и повече във фуниеобрано разширяващата се маточна шийка, като по този начин започва да упражнява натиск върху изтънените стени на шийката. Намиращите се в тази област нервни окончания започват да се дразнят още повече, при което маточните контракции зачестяват и се усилват още повече.

Така по описаните вече механизми след всяка контракция разтягането изтеглянето нагоре довежда до фуниеобразно разкритие на цервикалния канал, а след това до пълно изглаждане и разкритие на външното отвърстие.

След получилото се голямо или пълно разкритие долния полюс на яйцето остава без подпора, силно разтегнатите ципи не могат да издържат на увеличаващия се натиск и мехурат се пука, вследствие на което изтичат предните води. Задните води изтичат едва след раждането на тялото на детето.

Спонтанно се пука околоплодния мехур при пълно или почти пълно разширение при около 50 % от раждащите жени. При останалите случай мехура се пука спонтанно по-рано при разширение 4-5см.

Пукането на околоплодния мехур се означава като преждевременно ако това стане преди започване на родилната дейност. Това се приема като усложнение на бременността и бременната жена се хоспитализира. Пукнатият мехур създава предпоставки за развитие на инфекция в амниотичния сак с повишен риск от инфектиране на плода.

При първескини от началото на раждане до пълно разширение на маточната шийка преминават около 10 - 12 часа, а при многораждали – около 7-9 часа.

С пълното разширяване на цервикалния канал завършва първия период и започва втория период на раждане – периода на изгонване.

2) Втори период на раждането-период на изгонване – започва от времето на пълно разширение на цервикалния канал и завършва с раждане на плода.

Маточните контракции стават по-силни и по-продължителни. Чувството за болка намалява. Предлежащата част на плода навлиза дълбоко в таза и започва да притиска и разпъва мекия родилен път – влагалищните стени и мускулатурата на тазовото дъно. Преминаването на предлежащата част на плода през тазовата мускулатура е съпроводено с чувство за дефекация (напани).

При напъните се извършват и коремни преси. Коремната преса упражнява върху плода по-силен натиск, отколкото маточните контракции. По време на маточните контракции интраутеринното налягане се повишава до 70-80 mm Hg. Към контракциите се прибавя и силата на коремната преса и налягането се увеличава до 200 mm Hg.

Предлежащата част на плода спускайки се дълбоко в малкия таз, притиска нервните разклонения, изхождащи от plexus sacralis и nervus obturatorius, на което се дължи усещането за болка в кръста и по дължина на долните крайници, появяващо се през период на изгонване на плода.

Спускането на плода в родилния път засилва напъните, които стават основна изгонваща сила през втория период на раждането.

Стигайки до тазовото дъно, предлежащата част на плода започва да притиска и ануса, който остава отворен. Опашната кост се измества назад и вече не представлява препятствия за спускащата се предлежаща част на плода.

По време на напъните предлежащата част на плода отначало започва да се показва през rima pudendi, но след като контракцията премине, се връща обратно и се покрива от външните гениталии от влагалищната стена. При тези случаи се казва, че предлежащата част на плода се врязва. Връщайки се назад, предлежащата част не достига до изходно положение, което е имала в началото на предишната контракция. Налице е стъпаловидно напредване на раждането.

Спускайки се до известно положение, предлежащата част на плода остава видима и в паузите между контракциите – предлежащата част прорязва.

Преминавайки през долния ръб на симфизата, предлежащата част на плода опира определена точка и се завърта около нея. Точката, около която става завъртането се нарича хипомохлион.

Плоскостта, около която става завъртането на предлежащата част на плода се нарича плоскост на прорязване. тя е различна при различни предлежания.

След завъртането на предлежащата част на плода става раждането на предлежащата част на плода. С раждането на останалата част от тялото на плода завършва периода на изгонване на плода и започва плацентарния период.

Продължителността на периода е около 60 – 90 минути за първескини и около 30 – 60 минути за многораждали.

3) Трети период на раждането-плацентарен период.

Периодът на изгонване на плацентата започва от времето на раждане на плода и завършва с раждане на плацентата.

Първата маточна контракция след раждането на плода насочва част от кръвта, намираща се в плацентарните кръвоносни съдове, към плода. Новороденото получава допълнително количество кръв. След раждане на плода за известен период от време маточните стени остават отпуснати. Не се установяват маточни контракции.

През това време стените на матката се адаптират чрез постепенно контрахиране към намаленото съдържание на cavum uteri, в което са останали само плацентата и околоплодните ципи.

Получава се ретракция на маточната мускулатура – мускулните влакна на миометриума се усукват едно спрямо друго. Повишения маточен тонус води до отделяне на плацентата от маточната стена. Отделянето на плацентата се обуславя от разминаването на плацентарната повърхност и тази на маточната стена. Общата кръвозагуба при неусложнен плацентарен период е около 250 – 300 мл.

В зависимост от мястото на прикрепяне на плацентата в маточната кухина плацентата се ражда по два основни механизма:

• Метод на Щулце. При прикрепяне на маточното дъно маточните контракции и образувалия се ретроплацентарен хематом отлепват маточната повърхност на плацентата и тя започва да се спуска през маточната кухина с феталната си повърхност напред.
• Метод на Дънкан. При прикрепяна на плацентата към предната или задната маточна стена отлепването започва от долния ръб. Най-често не се образува ретроплацентарен хематоми кръвта изтича навън. Плацентата се спуска надолу и се ражда в странично положение. Ципите се разполагат върху феталната повърхност на плацентата.

След раждане на плацентата маточното дъно е по средата между симфизата и пъпа.

С раждането на плацентата завършва плацентарния период и започва послеродилният период.

Добрата контракция на матката след раждането е гаранция за това, че в следплацентарния период няма да настъпят кръвотечения от хипотония на маточната мускулатура.

Фактори, които оказват влияние върху раждането са:

• Паритет – брой раждания; второто раждане протича по-бързо и по-леко от първото.
• Интервал между ражданията – при интервал между 10 и повече години второто раждане протича по-продължително и по-болезнено, с повишена честота на първична и вторична родова слабост.
• Възраст на бременната – най-добрата възраст за първо раждане е между 20 и 25 години.
• Размери на плода.
• Предлежание на плода.
• Преждевременно пукане на околоплодния мехур.

Бременност, раждане и послеродов период включва послеродовпериод.

Послеродилният период се нарича още пуерперален. Пуерпералният период има продължителност от 6 до 8 седмици.

Послеродовият период започва от момента на раждането на плацентата и продължава до възвръщане на органите и системите на женския организъм близо до състоянието им преди забременяване.

Процесите благодарение, на които се възстановява анатомичното и физиологичното състояние на жената са инволуция и регенерация. Най-активно се променят женските полови органи като започва тяхното обратно развитие.

След раждането половите органи са с малки разкъсвания, кръвонасядания и охлузвания. Хименът е разкъсан изцяло, влагалищния свод е отворен.

При липса на патологични усложнения влагалищния отвор се затваря до 24 часа, повърхностните увреждания на половите органи заздравяват през първите дни на пуерпералния период.

След раждане матката е с формата на овоид с твърдоеластична консистенция и с маса 1000г. до края на пуерпералния период 42 -56 ден матката достига размери 60-80г.

Характерно за пуерпериума е наличието на лохии. При физиологичен пуерпериум лохиите (секрет, който се отделя от маточното тяло след раждане) стават по-светли на цвят и по-оскъдни по количество.

• През първите дни след раждане лохиите са предимно кървави и се наричат lochia cruenta.
• От 4-ия-6-ят ден лохиите се наричат lochia rubra – отделят се и некротизирани части на спонгиозната децидуа и имат кафяво-червен цвят.
• В следващите дни цвета на лохиите става жълтеникав - lochia alba.
• Към 10-ия ден стават белезникави и слузни - lochia serosa.

Към 21-ия ден количеството на лохиите се прекратява, като тяхното количество за целия послеродов период е около 1000 -1500 грама.

Лохиите са с изразени антибактериални качества и възпрепятстват възникването на инфекции в маточната кухина. Към 4-та 6-та седмица след раждането спира тяхното отделяне.

Жените, които не кърмят децата си в следващите 6 седмици след раждане получават менструация.

Подготвените хормонално по време на бременност млечни жлези са в готовност да функционират след раждане. Ефективното отделяне на кърма започва след третия ден след раждане. Първоначално се отделя коластра, след което започва отделяне на майчино мляко.