Стомашночревен кръвоизлив, неуточнен МКБ K92.2

Към рубриката други болести на храносмилателните органи се включва и развитието на стомашночревен кръвоизлив, неуточнен. Състоянието се означава още като неуточнено интестинално или стомашно кървене или хеморагия, хеморагия от долния или горния интестинален тракт, дуоденална хеморагия и други. Съвременните диагностични възможности обикновено позволяват уточняване на причините, довели до кървене по хода на стомашно-чревния тракт, но в някои случаи състоянието се означава като неуточнено и пациентите подлежат на допълнителни изследвания и симптоматично лечение за стабилизиране на състоянието. Ранното уточняване на етиологията на състоянието има важно значение при ефективното лечение и превенцията на сериозните усложнения.

Етиология, характерни симптоми и усложнения

Кръвотеченията по хода на гастроинтестиналния тракт (ГИТ) досега остават едни от най-честите тежки усложнения на заболяванията на храносмилателната система и на други органи и системи, като изискват своевременно диагностично уточняване.

Стомашночревен кръвоизлив, неуточнен, се разделя на две големи групи в зависимост от локализацията на източника на кървене, а именно горнодигестивни кръвотечения или хеморагия от горния интестинален тракт (обхващат около две трети от случаите) и долнодигестивни кръвотечения или хеморагия от долния интестинален тракт (обхващат приблизително една трета от случаите).

Най-честите причини за стомашночревен кръвоизлив, неуточнен, могат да се разделят на две основни групи според етиологията и източника на хеморагията:

• причини за хеморагия от горния интестинален тракт: най-често се касае за усложнена язвена болест (пептична язва, стомашна и дуоденална язва), възпалителни заболявания на хранопровода (езофагит с различна етиология, включително гастроезофагеална рефлуксна болест), ерозивни заболявания, варици на хранопровода (като част от характерните усложнения при цироза на черен дроб), карцином на хранопровода или стомаха
• причини за хеморагия от долния интестинален тракт: сред най-честите причини за кървене от долен интестинален тракт се включват вътрешни хемороиди, възпалителни заболявания на червата, като например улцерозен колит, болест на Крон, полипи на дебелото черво, дивертикулит, анална фисура, проктит, както и неопластични образования (колоректален карцином, рак на ануса, тумори по хода на тънките черва и други)

В зависимост от вида на кървенето, източника на кървене и особеностите на болестния процес, състоянието протича с различни прояви. Обикновено кървенето се проявява под формата на мелена (кръв в изпражненията), хематохезия (ясна, червена кръв във фекалните маси), хематемеза (повръщане на кръв), но при някои от заболяванията кървенето може да бъде скрито, окултно и доказано само с определени диагностични подходи.

В зависимост от етиологията и факторите, довели до стомашночревно кървене, се наблюдават и някои характерни особености в клиничното протичане:

• пептични язви: кръвоизливът е често усложнение при язва на стомаха, дуоденума, при пептична язва на йеюнума, при постбулбарни, стресови и медикаментозно обусловени язви на стомаха и дуоденума. При мъжете кръвоизливите се срещат два пъти по-често и се изявяват в по-млада възраст. Кръвоизливите от пептични язви се наблюдават в по-напреднала възраст, като приблизително половината от тях се изявяват във възрастовата група над 60 години, като най-вероятно атеросклеротичните промени на съдовата стена играят роля за тази особеност на клиничната изява. Характерно е наличието на болков синдром, диспептични нарушения, като обикновено пациентите са диагностицирани с язвена болест, но болестта е лошо контролирана
• ерозии и стрес язви: ерозии и стрес язви са другата най-честа причина за стомашночревен кръвоизлив, неуточнен. Ерозиите представляват повърхностни дефекти на стомашната лигавица, които не проникват до мускулния слой на стомаха. Установяват се навсякъде в стомаха и дуоденума. Острите ерозии са бързопреходни и заздравяват бавно без цикатрикс, докато хроничните ерозии могат да съществуват години. Понятието хеморагичен гастрит се употребява, когато има кървене от множествени ерозии, най-често плоски. Острите стресови язви са с диаметър над три милиметра, често са множествени и се разполагат във всички части на стомаха и дуоденума. Стресовите язви се доказват при около един процент от болните с тежки заболявания (тежки оперативни интервенции, инфекции, след катастрофи, изгаряния, мозъчни увреждания и други). Протичат обикновено с наличието на редица допълнителни симптоми, като диспептични нарушения, промени в теглото, нарушения на съня, анемичен синдром и други
• мекелов дивертикул: представлява вроден дефект в развитието на тънкото черво, като дивертикулът се установява обикновено в илеума. Може да предизвика редица усложнения като възпаление, сраствания, перфорации, улцерация и стомашночревен кръвоизлив. В половината от случаите с мекелов дивертикул се установява хетеротопия на стомашната лигавица, която става причина за улцериране (образуване на язви) и поява на кървене
• редки причини за стомашночревен кръвоизлив: карциномни метастази в тънкото черво и в различни части на храносмилателния тракт могат да се изявят за първи път с различен по вид и тежест кръвоизлив. Редица кръвни заболявания като левкемии, хемофилия и тромбастения (наследствена хеморагична диатеза) могат да предизвикат стомашночревен кръвоизлив при своята прогресия. Някои наркомании, интоксикации, тежки хранителни алергии, неправомерна употреба или комбиниране на лекарства и други също могат да причинят неуточнен стмашночревен кръвоизлив

Кръвоизливите от горната част на храносмилателната система могат да се изявят клинично с хематемеза (повръщане на кръв) и мелена (изхождане на кръв). Хематемезата е симптом при кръвоизлив от горната част на храносмилателния тракт, като повърнатата кръв при хематемеза има светлочервен до тъмнокафяв цвят. Мелената също е често симптом, насочващ към кръвоизлив от горната част на храносмилателния тракт. При мелена изпражненията са черни, лъскави, редки и със специфична миризма. Изтичането на повече от 50 милилитра кръв от стомаха, дуоденума и червата е достатъчно да се появят типичните меланозни изпражнения.

Продължително кървене на малки количества кръв води до желязо дефицитна анемия, в резултат на която се появяват симптоми като чувство за умора и болка в гърдите, слабост, лесна и бърза уморяемост, бледи кожа и лигавици, липса на апетит и други.

При леки кръвоизливи рискът от усложнения обикновено се оценя като нисък, докато тежките хеморагии крия опасност от развитие на сериозна анемия, шоково състояние, летален изход в кратки срокове.

Рисковите фактори, които повишават вероятността от поява на стомашночревно кървене с неуточнен характер, включват напреднала възраст, подлежащи заболявания на храносмилателната система с лош контрол, злоупотреба с алкохол, тютюнопушене, чест прием и/или злоупотреба с някои лекарства (особено нестероидни противовъзпалителни средства, кортикостероиди, антикоагуланти), тежки травми в коремната област, големи коремни операции, непълноценно хранене, провеждане на агресивно онкологично лечение и други.

Диагностичен подход

При кръвоизлив от стомашночревния тракт диагностичният подход се определя най-вече от симптомите, с които се демонстрира (хематемеза, мелена, окултно кървене), от клиничната и лабораторна преценка за тежестта на кръвоизлива, както и от възможностите на лечебното заведение и личния опит на изследващите:

• анамнеза и физикални находки: при разпита на пациентите се обръща внимание за налични подлежащи заболявания (особено гастрит, езофагит, язвена болест, възпалителни интестинални заболявания), вредни навици, приемани медикаменти и други. Обръща се внимание на давността, тежестта и особеностите на кървенето, а при прегледа на болния се описват подробно всички патологични находки (болки, фебрилитет, клинични находки, насочващи към анемия, промени в теглото и други)
• лабораторни изследвания: за оценка на тежестта на кървенето се проследяват показателите от хемопоезата, желязото, коагулационния статус, електролитния баланс. Допълнително може да се наложи проследяване маркерите на възпалението, микробиологична диагностика, имунологични изследвания и други
• образни и инструментални изследвания: образните методи на изследване с високо информативни и обикновено включват рентгеново, ендоскопско или друг вид изследване. При хематемеза, както и при мелена, поради съмнението за източник на кървене в стомаха и дуоденума, преди да се извърши ендоскопия по спешност, най-добре е първо да се назначи стомашна сонда. Аспирирането на кръв или хематинни материи доказва наличието на кръвоизлив от стомаха или дуоденума. Следващата диагностична манипулация при хематемеза и мелена е извършването на гастродуоденоскопия. Ендоскопското изследване, извършено в първите 24 часа от началото на кръвоизлива, открива източника на кървене в 70 до 90 процента. Ако при мелена източникът на кървене не може да бъде изяснен с гастроскопия или колоноскопия и състоянието на болния позволява, се извършват сцинтиграфия и ангиография. С помощта на тези техники се търсят източници на кървене от тънкото и дебелото черво. При съмнение за кървене от тънкото черво като последен диагностичен метод трябва да се извърши и рентгеново изследване с двоен контраст

Диференциалната диагноза налага различаване на отделните причини с различна етиология (инфекциозна, възпалителна, автоимунна, токсична, неопластична, вродени аномалии), които могат да провокират кървене от стомашночревния тракт.

Терапевтичен подход

Терапевтичният подход при пациентите с неуточнен стомашночревен кръвоизлив се определя изключително строго индивидуално в зависимост от клиничните и диагностичните находки, общото състояние на засегнатите, наличието на придружаващи заболявания, данни за развили се усложнения и редица други фактори.

Най-общо се предприемат различни по вид консервативни и оперативни методи за лечение на основното заболяване, причинило кървенето, стабилизиране на пациента, овладяване на усложненията, подпомагане на възстановяването.

Лечението при неуточнена гастроинтестинална хеморагия може да включва:

• етиологично лечение: при възможност най-доброто лечение е етиологичното, насочено към отстраняване или поставяне под контрол на причините, довели до хеморагията. Това може да включва подходяща медикаментозна терапия (Н2-блокери, инхибитори на протонната помпа, антибиотици, имуномодулатори и други), но при някои пациенти може да се наложи и извършването на хирургично лечение от различен порядък
• симптоматично лечение: прилагат се подходящи аналгетици (за облекчение на болките), противовъзпалителни средства, антипиретици (при висока температура), кръвоспиращи средства, водно-солеви разтвори и парентерални вливания за корекция на електролитния дисбаланс и дехидратацията, железни препарати за възстановяване на загубите, а при тежките кръвотечения може да се наложи и извършването на хемотрансфузия (кръвопреливане) за подпомагане възстановяването на пациентите
• лечение на усложненията: лечението на усложненията с различно естество обикновено включва реанимационни мероприятия, подходящо лекарствено лечение, а в някои случаи и хирургична намеса. При тежките хеморагии може да се наложи приложението на ендоскопски методи за овладяване на хеморагията

Комплексното и своевременно назначено лечение значително намалява рисковете от възникване на сериозни усложнения и леталитет.

Прогнозата при стомашночревен кръвоизлив, неуточнен, до голяма степен зависи от етиологията и особеностите на болестния процес, ранната диагностика и добрия терапевтичен отговор спрямо приложените индивидуални лечебни мероприятия.

Заглавно изображение: freepik.com