Фисура и фистула на ануса и ректума МКБ K60

Към други болести на червата се включва и развитието на фисура и фистула на ануса и ректума. Състоянието протича под различни форми в зависимост от давността, тежестта и особеностите на болестния процес. Макар да не представлява животозастрашаващо състояние, изискващо спешна медицинска намеса, ранното откриване и назначаване на подходящо лечение подобрява прогнозата, намалявайки рисковете от развитие на усложнения.

Особености и причини за поява на болестта

Фисура и фистула на ануса и ректума са сред едни от най-честите заболявания в тази област. По същество фисурата представлява линеарна язва (рагада, цепнатина), разположена най-често към задната комисура. От своя страна фистулите представляват патологични свързвания между правото черво и/или аналния канал с външната кожа или други органи, разположени в съседство.

Перианалните фистули по същество са хроничен гноен парапроктит. Те представляват гнойни канали, които започват с вътрешен отвор от морганиева крипта, преминават през парапрокталните пространства и завършват на кожата перианално с отвор, от който се отделя гноен секрет.

Перианалните фистули (хроничен парапроктит) са последица на прекаран перианален абсцес (остър парапроктит). Причините за преминаването на острия гноен парапроктит в хроничен са късно потърсена лекарска помощ, когато вече перианалният абсцес спонтанно се е пробил или абсцесът е бил лекуван консервативно и неправилна хирургична тактика в острия период на перианалния абсцес, когато е извършена само инцизия за дренаж на абсцеса, без да се премахне вътрешният отвор в областта на Морганиевата крипта, откъдето започва и се поддържа гнойният процес.

Каналите на перианалните фистули представляват тесни или с разширения гнойно възпалителни ходове с гранулационна тъкан и фиброзно склеротични промени. Гнойният секрет намалява при добро дрениране и се увеличава и задържа при затруднен дренаж, оформяйки абсцес, който пробива през стария фистулен ход или образува нов. Фистулният канал може да има прост линеарен ход, със или без разширения или да бъде сложен, с разклонения, с един или повече външни отвори на кожата.

Най-честите причини за развитие на фисура в областта на ануса включват констипация (запек), твърди и обемисти фекални маси, профузна диария, подлежащи инфекциозни (ХИВ, СПИН, сифилис, туберкулоза) или автоимунни заболявания (улцерозен колит, болест на Crohn), раждане, неправилна и груба употреба на ректален термометър или клизми, анален полов контакт и други.

Най-честата причина за поява на фистула в областта на ануса и/или ректума е нелекуван, непълно или неправилно лекуван абсцес в областта, развил се в хода на възпалителни увреждания. Други възможни причини са тежки травми в областта, автоимунни и хронични инфекциозни заболявания, тумор в аноректалната област и други.

Засягат се всички възрастови групи с най-висока честота сред активните лица във възрастта между 30 и 50 години (фисурите са чести и в кърмаческия период и сред възрастните пациенти), като в еднаква степен се засягат представителите на двата пола.

Форми на заболяването

В зависимост от особеностите на болестния процес и давността на оплакванията се различават следните форми на болестта:

• остра анална фисура: представлява остро, болезнено разкъсване на лигавицата на ануса с давност на оплакванията по-малко от четири седмици. Протича със силна, внезапно възникнала болка по време на дефекация, има парещ характер и продължава с часове след дефекацията. Болката води до спазъм на сфинктера и се развива констипация, което от своя страна създава порочен кръг (констипацията влошава протичането, а самата болка при дефекация води до психогенно обусловена констипация). Кървенето не е чест симптом, а когато го има, е оскъдно
• хронична анална фисура: развива се при персистиране на проявите на острата анална фистула за период, по-голям от четири седмици. Клинично се различава от острата форма на заболяването освен по давността на проявите, още и по по-слабо проявените клинични прояви (болката е по-слаба, поносима, налице са и парене, сърбеж, дискомфорт)
• анална фисура, неуточнена: при невъзможност за категоризиране на състоянието към някоя от гореизброените групи и при съмнения за фисура се касае за неуточнена форма на заболяването до изясняване на особеностите в клиничния процес

Полезна и подробна информация по темата може да откриете и в раздел Здравни проблеми (Анална фисура).

Фистулите с вътрешен и външен кожен отвор се наричат пълни. Непълни са, когато има отвор само към ректума. Различават се следните основни видове перианални фистули, а именно интрасфинктерни, транссфинктерни и екстрасфинктерни (надсфинктерни).

Перианалните фистули имат хронично дългогодишно протичане с периоди на изостряне и ремисия. Общото състояние на болните остава добро. Продължителността на заболяването в различна степен невротизира болните, те стават раздразнителни, оплакват се често от главоболие, безсъние, понякога се намалява работоспособността, възможна е поява на импотентност и намалено либидо. Количеството на гнойната секреция, която се отделя от кожния фистулен отвор, е оскъдна и води до зацапване на бельото.

При повече от половината от болните перианалните фистули имат хронично рецидивиращо протичане. Те получават периодично запушване на фистулния отвор, засилване на болката, повишаване на температурата с подуване и зачервяване с последващ пробив, с обилно гноетечение от стария фистулен отвор или от ново място на кожата по съседство.

Някои болни съобщават за излизане на газове и изпражнения от фистулния отвор. Непрекъснатото гноене мацерира кожата, развива се вторичен дерматит с неприятен сърбеж. Могат да настъпят и ремисии с пресушаване и затваряне на фистулата за месеци и години и отново след това да се изострят и отворят.

Различават се следните видове фистули:

• анална фистула: при тази форма на заболяването фистулният канал преминава от ануса към околната кожна повърхност
• ректална фистула: тази форма се отличава с преминаване на фистулния канал от ректума към кожната повърхност
• аноректална фистула: налице е засягане и на ануса и на ректума, като протичането обикновено е с по-изразени клинични прояви, а лечението е по-затруднено

Допълнително фистулите в областта на ануса и ректума се подразделят на различни видове в зависимост от техните особености, като сред най-често описваните са интрасфинктерни фистули (техният фистулен канал започва от криптата, върви под лигавицата на аналния канал и под кожата и се отваря перианално на един до три сантиметра от аналния отвор), транссфинктерни фистули (фистулният канал при тези фистули преминава през аналния сфинктер и нарушава сфинктерната функция. Тези фистули са най-чести и протичат с по-изразени оплаквания), екстрасфинктерни фистули (при тях фистулният канал започва от криптата, където е вътрешният отвор, пробива ректалната стена над сфинктера, преминава през пелвиоректалното пространство, излиза на кожата перианално или глутеално. Тези фистули протичат най-тежко).

Поставяне на диагнозата

Поставянето на диагнозата при фисура и фистула на ануса и ректума обикновено се осъществява без особени затруднения от опитните клиницисти. И при двата типа увреждания са налице характерни оплаквания и особености в анамнезата и характерни клинични находки, които на практика поставят диагнозата.

Допълнителни изследвания се назначават при подозрения за друг подлежащ болестен процес, недиагностициран към момента, както и за установяването на налични усложнения, свързани с фистулата или фисурата в областта.

Фисурите се диагностицират обикновено чрез проктологично изследване. При внимателен оглед на перианалната област се вижда линеарноовална язва.

Диагнозата на фистулите се поставя въз основа на анамнестичните данни за прекаран перианален абсцес, последван от хронично изтичане на гноен секрет през останалия малък отвор след пробива на абсцеса. Чрез оглед се установяват броят и локализацията на фистулните отвори и на перианалните кожни промени. Дигиталното изследване per rectum е много информативно, особено когато се съчетава с едновременно сондиране на фистулата. Чрез него се установява тонусът на аналния сфинктер, дълбочината на фистулата и на вътрешния фистулен отвор. Сондирането на фистулата се извършава с лесно сгъваема метална сонда. Фистулографията с контраст е задължителен метод за изследване, особено при транссфинктерните и екстрасфинктерните фистули. Ректоскопията също може да бъде полезна за уточняване на промените в ректума.

В редки случаи може да се наложи извършването на компютърна томография и ендоскопско изследване с цел изключване на други подлежащи заболявания и улесняване на диференциалната диагноза.

Необходимо е различаване на отделните фисури и фистули едни от други с цел оптимизация на лечението и при възможност изясняване на рисковите фактори и причините, допринесли за развитието на болестния процес.

Лечение при фисура и фистула на ануса и ректума

Терапевтичният подход при пациентите, диагностицирани с фисура или фистула на ануса и/или ректума, е строго индивидуален и се определя в зависимост от давността и особеностите на болестния процес, наличието на развили се усложнения, подлежащи заболявания и редица индивидуални особености от страна на пациентите.

Острата анална фисура се повлиява добре от консервативно лечение и в много редки случаи се налага хирургична намеса. Обикновено се препоръчват следните лечебни мерки и подходи:

• мерки за справяне с констипацията: преминаване към диета, богата на фибри, прием на достатъчно течности, достатъчно двигателна активност ежедневно, при нужда прием на лаксативни средства
• локални препарати: локални средства за повлияване на болката, възпалението и останалите симптоми, като най-често се назначават мехлеми, съдържащи калциеви антагонисти (например дилитиазем), нитрати (нитроглицерин), при нужда и обезболяващи средства (като например лидокаин), кортикостероиди, антибиотици и други
• общи мерки: често се назначават и общи мерки за подобряване на хигиената в областта и подобряване на цялостния начин на живот (ограничаване на вредни навици, осигуряване на достатъчно двигателна активност, контрол и лечение на подлежащите заболявания)

При хроничните анални фисури обикновено се започва с гореизброените консервативни мерки, като при липса на ефект се преминава към оперативна намеса и лечение с хирургични средства, обикновено с минимално инвазивен характер. В следоперативния период се препоръчват общи мерки за намаляване на риска от рецидив на фисурата (състоянието показва висока склонност към рецидиви, поради което е препоръчително изясняване на рисковите фактори, допринасящи за поява на състоянието и съответно тяхното отстраняване при възможност).

Единствено радикално лечение на фистулите, независимо от тяхната локализация и особености в клиничното протичане, е хирургичното. Видът от оперативната намеса зависи от вида на фистулата, от степента на ръбцовия процес около вътрешния отвор, наличието на абсцеси и инфилтрати в параректалното пространство.

За намаляване на риска от възникване на различни по вид и тежест следоперативни усложнения се препоръчва подходяща предоперативна подготовка и грижи в следоперативния период (антисептична обработка на мястото, парентерално хранене при нужда, подходяща антибиотична терапия, обезболяващи и други).

Липсват специфични профилактични мерки за намаляване на риска от поява на фисура и фистула в аноректалната област, като обикновено се препоръчват общи съвети за превенция, като пълноценно хранене и превенция на констипацията, ограничаване на рисковите за поява на фисура фактори, адекватно и пълно лечение при абсцес в областта.

Прогнозата при фисура и фистула на ануса и ректума се определя строго индивидуална, като важно значение имат ранното посещение при специалист и добрият терапевтичен отговор спрямо приложеното лечение.

Заглавно изображение: freepik.com