Мигрена с аура [класическа мигрена] МКБ G43.1

› Какво представлява

› Причини

› Рискови фактори и тригери

› Патофизиология

› Симптоми

› Клинични вариации

› Разлика между мигрена с аура и очна мигрена

› Усложнения

› Диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение

Какво представлява?

Мигрената е хронично неврологично състояния, което се характеризира с повтарящи се пристъпи от едностранно пулсиращо главоболие, съпроводено с гадене, повръщане, фото- и фонофобия. Заболяването има две основни форми: мигрена без аура и мигрена с аура (класическа мигрена). Представлява едно от най-често срещаните типове главоболие и засяга приблизително 10% от населението, като жените страдат три пъти по-често от мъжете.

Думата мигрена произлиза от латинската дума „hemicrania“, което означава „половин череп“. Терминът „мигрена“ е използван за първи път от гръцкия лекар Гален от Пергамон (Galenus of Pergamon).

Мигрена с аура [класическа мигрена] е повтарящо се силно главоболие, което се появява след или едновременно със сензорни нарушения, наречени аура. Те могат да засегнат зрението, слуха, речта, сетивността или движението. Тези смущения могат да включват проблясъци на светлина, слепи петна, зигзагообразни линии и други промени в зрението, звънене в ушите, чувствителност към светлина и/или звук, замайване или изтръпване на ръката или лицето.

Изпитването на мигренозна аура е сравнително често. Според Американската фондация за мигрена (AMF) най-малко 30% от хората с мигрена имат симптоми на аура, докато други доказателства сочат повече от 50%. Някои деца и възрастни хора може да получат аура, но без болка.

Аурата се счита за „предупредителен етап“, който понякога се появява преди появата на мигренозното главоболие. Това състояние може да се появи преди или по време на пристъп на мигрена - обикновено 30 до 60 минути преди болката в главата. Мигренозната аура не се случва по време на всеки мигренозен епизод.

Симптомите на аурата могат да варират по тежест и могат да бъдат подобни на симптомите, които придружават по-сериозни неврологични събития, като инсулт или мозъчен тумор. Поради това е важно да се направи консултация с лекар относно симптомите, за да изключат други причини и да се диагностицира мигрена с аура.

Няма лекарства или терапии, насочени специално към предотвратяване или лечение на аура, така че в повечето случаи мигрената с аура се третира по същия начин като мигрената без аура.

Причини

Въпреки че точната причина за мигрена с аура не е ясна, някои мозъчни химикали вероятно играят роля. Според тази теория вълна от активност на нервните клетки се разпространява в мозъка и задейства тригеминалния нерв. Това причинява освобождаването на различни невротрансмитери, променя размера на кръвоносните съдове, освобождава повече невротрансмитери и в крайна сметка причинява възпалителен процес и болка.

Експертите смятат, че аурата се случва поради тази електрическа вълна, която се движи през частта от мозъка, която обработва сигналите от сетивата.

Рискови фактори и тригери на мигрена с аура

Мигрена с аура [класическа мигрена] е заболяване с неясна, вероятно мултифакторна генеза, включваща генетична предиспозиция и екзогенни и ендогенни провокиращи фактори.

Мигрената е честа при хора с фамилна анамнеза за състоянието.

Често започва в детството и се влошава през юношеството. Въпреки че повече момчета, отколкото момичета имат мигрена, повече възрастни жени, отколкото мъже, страдат от състоянието. С течение на времето пристъпите намаляват и стават по-рядко срещани след 50-годишна възраст.

Мигренозната аура обикновено се предизвиква от същите фактори, които причиняват мигрена без аура.

Честите тригери (провокиращи фактори) включват:

• Определени храни
• Алкохол
• Кофеин (висок прием на кафе или отказ от кафе)
• Ярки светлини или силен шум
• Високи нива на стрес и тревожност
• Преумора или глад
• Нарушения на съня (липса на достатъчно сън или твърде много сън)
• Хормонални промени и менструален цикъл
• Някои лекарства
• Промяна на времето и сезоните
• Промени в атмосферното налягане или надморската височина
• Тютюнопушене

Патофизиология

Патофизиологията на мигрената също не е напълно изяснена. Дълго време бе поддържано становището, че симптомите на аурата са резултат на краткотрайна мозъчна вазоконстрикция с транзиторна хипоксия, последвана от вторична вазодилатация с главоболие. Натрупаните в последните години експериментални данни сочат неврогенния произход на мигренозния пристъп. Счита се, че аурата е резултат на разпространяваща се корова депресия - деполяризационна вълна, възникваща в окципиталните дялове на мозъка и разпространяваща се към фронталните със скорост 2-3 mm/min. Разпространяващата се депресия предизвиква промени в мозъчния кръвоток - олигемия с продължителност до 6 часа. Следователно, съдовите промени са вторични и засягат предимно малките кръвоносни съдове. Получава се вазоспазъм с намаляване на кръвния ток, хипоксия, засилено навлизане на калциеви йони в клетките. Смята се, че нарушенията на калциевите канали са от съществено значение за развитието на мигрена. Тези промени, както и мястото на възникването има, обясняват симптомите на аурата - зрителни феномени, по-рядко парестезии, двигателни или говорни нарушения.

Самото главоболие се обуславя от активация на тригеминоваскуларната система. Тя е изградена от влакната на троичния нерв, които се разполагат около кръвоносните съдове. Активацията на периваскуларните влакна води до невронална възпалителна реакция с отделяне на невромедиатори, което активира болковите рецептори.

Важно значение в патогенезата на мигрената има серотонинът. В междупристъпния период плазменото му ниво е ниско, докато при пристъп то се покачва на базата на повишено освобождаване на тромбоцитите. Постепенно настъпва изчерпване на серотонина в централната нервна система и се развива вазодилатация, появява се типичното за мигрената пулсиращо главоболие. Възбудата на автономните ядра предизвиква вегетативни прояви, като гадене с повръщане, промени в артериалното налягане и др. Приема се, че по-високото ниво на серотонина е защитен механизъм, което обяснява добрия ефект от терапия на мигренозните пристъпи със серотонинови антагонисти.

Симптоми

Мигрената е заболяване, което обикновено се проявява като повтарящи се пристъпи. Пристъпът на мигрена може да продължи от часове до дни. Типичният пристъп на мигрена преминава през 4 фази: продромалната фаза, фазата на аурата, фазата на главоболието и постдромалната фаза.

Продромална фаза

Продромалната фаза се характеризира със симптоми, които обикновено се появяват 24 до 48 часа преди началото на главоболието. Някои от често срещаните продромални симптоми са:

• раздразнителност
• депресия
• повишено прозяване
• скованост на врата и
• силно желание за специфични храни

Фаза на аура

Мигренозната аура е комплекс от визуални, слухови, соматосензорни и моторни прояви, които обикновено се появяват преди главоболието. Мигренозното главоболие може непосредствено да следва аурата или да има кратък светъл период между тях.

Типичната аура може да се прояви с позитивни или негативни симптоми и е напълно обратима. Активното освобождаване от невроните на централната нервна система води до позитивни симптоми. Липсата или загубата на функция води до негативни симптоми.

Аурата обикновено се появява в рамките на един час, преди да започне болката в главата, и обикновено продължава по-малко от 60 минути. Може да засегне всяко едно от сетивата.

След аурата се появява мигренното главоболие, с или без светъл период между тях. По своята характеристика то е едностранно, интензивно, пулсиращо и локализирано най-често в слепоочието, с ирадиация към челната и тилна област. Усилва се при физическа активност. Главоболието се съпровожда с вегетативна симптоматика като гадене, повръщане, фото- и фонофобия. Болката от мигрена може да бъде толкова силна, че да попречи на ежедневните дейности.

Понякога мигренозна аура се появява без главоболие, особено при хора на 50 и повече години.

Зрителните симптоми са най-често срещаните при мигрена с аура. Между 98% и 99% от симптомите на аура са визуални, докато симптомите, засягащи сетивността и речта, се появяват съответно при 36% и 10% от случаите на мигрена с аура.

Изображение: User:S. J?hnichen, CC BY 3.0, via Wikimedia Commons

Зрителни симптоми

Повечето хора, които имат мигрена с аура, развиват временни визуални признаци и симптоми, които са с тенденция да започват в центъра на зрителното поле и да се разпространяват навън. Зрителните нарушения могат да изглеждат като мигане на крушка, блестяща светлина в очите, назъбени линии, които приличат на подкова и стават по-големи. Засегнатият индивид може да получи т.нар. синдром на Алиса в страната на чудесата - когато частите на тялото му може да изглеждат изкривени или може да се почувства като голям човек в малка стая.

Зрителните симптоми могат да включват:

• Слепи петна (скотоми), които понякога са очертани с прости геометрични фигури, разположени близо до центъра или в периферията, които постепенно се разширяват
• Зигзагообразни или вълнообразни линии, които постепенно се придвижват в зрителното поле
• Блестящи петна или звезди
• Промени в зрението, замъглено зрение
• Временна загуба на зрението в едното или двете очи
• Светлинни проблясъци и мигащи светлини
• Зрително поле, което прилича на гореща вълна или вода

В някои случаи може да има:

• Неспособност за преценка на разстоянията
• Зрение, като гледане през счупено стъкло
• Тунелно зрение

Изображения: Lille1982, Public domain / Tehom, Public domain, via Wikimedia Commons

Сензорни симптоми

Соматосензорните симптоми по време на аура могат да включват:

• Парестезия, което обикновено се усеща като изтръпване, мравучкане и усещане за иглички в едната ръка или от едната страна на лицето, може да се разпространи бавно по крайника
• Виждане, чуване или миризма на неща, които всъщност не съществуват (халюцинации)

Парестезиите (нарушения в сетивността) най-често засягат горния крайник, като започват от пръстите и постепенно обхващат ръката. Понякога водят до преходна хемипареза. Долният крайник се засяга рядко.

Речеви симптоми

По-рядко може да има проблеми с говора. Възможно е засегнатият индивид да не е в състояние да каже точните думи или изреченията му да нямат смисъл. Може да не е в състояние да разберет какво казват хората.

Симптомите могат да включват:

• Проблеми с намирането на думи или говоренето (афазия)
• Неясна реч

Слухови симптоми

Слуховите нарушения при аура могат да се проявят с:

• Шум / звънене в ушите
• Слухови халюцинации

Моторни и други симптоми

Моторните и други смущения, понякога свързани с мигренозна аура, включват:

• Мускулна слабост
• Невъзможност за движение на част от тялото
• Замаяност или загуба на равновесие
• Затруднения в концентрацията, дезориентация за време и място

Моторната аура може да се прояви като слабост на едната страна на лицето или едната страна на тялото. Тази много рядка форма се класифицира като "хемиплегична мигрена".

Фаза на главоболие

Мигренозното главоболие може да бъде едностранно или двустранно. Болката обикновено се описва като постоянна или пулсираща и интензивността й може да варира от умерена до тежка. Обикновено се усеща отпред или отстрани на главата, около очите. При възрастните болката е по-често само от едната страна. Това е дълготрайно главоболие, което може да продължи няколко часа до три дни.

Главоболието може да бъде придружено от:

• Стомашно неразположение, гадене или повръщане
• Горещи вълни и втрисане
• Запушен нос или хрема
• Замаяност и световъртеж (вертиго)
• Болезненост във врата или челюстта
• Чувствителност към светлина, звуци, миризми, докосване или движение
• Объркване
• Мускулна слабост

Пациентите получават облекчение от сън в тъмна, тиха стая.

Постдромална фаза

В тази фаза пациентите могат да съобщят за преходно главоболие при внезапни движения на главата. Също така могат да изпитват силна умора и изтощение.

Клинични вариации

При мигрената с аура се наблюдават следните клинични варианти:

• Мигрена с аура без главоболие - представлява мигрена, протичаща с продължителни симптоми на аура, но без последващо главоболие. Налице е анамнеза за мигренозни пристъпи в миналото. Необходимо е разграничаването от преходните исхемични атаки.
• Базиларна мигрена - представлява мигренозна аура представена от симптоми от вертебро-базиларната система - мозъчен ствол и окципитални дялове, но без ангажиране на каротидни структури. Клиниката е тежка - силно главоболие с окципитална локализация, възможно е загуба на съзнание, атаксия, диплопия, нистагъм, дизартрия, замайване, объркване, изтръпване на крайниците, липса на координация.
• Еквиваленти на мигрената - епизоди на гадене и повръщане, преходни нарушения на състоянието, световъртеж и анамнеза за класическа мигрена. В детска възраст чести еквиваленти на мигрената са циклично повръщане, доброкачествен пароксизмален световъртеж или тортиколис, абдоминална мигрена - рецидивираща коремна болка.
• Фамилна хемиплегична мигрена - представлява мигрена с типични мигренозно главоболие и мигренозна аура представена от хемипареза с продължителност над един час. Наред с типичната клиника на мигрената във фамилната анамнеза се открива поне един член на семейството с клиника на мигрена. Идентифицирани са няколко генетични мутации свързани с фамилната хемиплегична мигрена - мутация в гена на калциевите канали (CACNA1A4) в 1q локус, мутация в гена на натриевите канали ATP1A2 в 1 хромозома. Клиниката се представя с едностранна хемипареза или хемиплегия, понякога придружени от ипсилатерално (от същата страна) изтръпване или мравучкане, със или без нарушения на речта и фокален неврологичен дефицит.
• Хемиплегична мигрена - представлява мигрена със симптоми на хемипареза, дизфазични нарушения на речта, преходни зрителни симптоми - до преходна загуба на зрение и други. За разлика от фамилната хемиплегична мигрена липсва фамилна анамнеза за член на семейството с подобна клиника.
• Мигрена с остро начало - представлява остро настъпило мигренозно главоболие с кратка предхождаща аура от различни сетивни, зрителни или вегетативни симптоми. Главоболието настъпва почти внезапно, често симптомите на аурата се застъпват с пристъпното главоболие.
• Мигрена с удължена аура - представлява мигрена със симптомите на аурата са с продължителност над 60 минути. Необходимо е да се изключи преходна исхемична атака или инсулт в прогрес.
• Мигрена с типична аура - представлява мигренозно главоболие с типична локализация предхождащо се от типични симптоми на аура - скотоми, сцинтилиращи фигури, хемианопсични или квадрантни нарушения на зрението до преходна едностранна загуба на зрение, нарушение на речта, изтръпване на лицето или горен крайник, затруднен говор. Симптомите са напълно обратими, с продължителност под 1 час. Всеки мигренозен пристъп протича по аналогичен начин.

Каква е разликата между мигрена с аура и очна мигрена?

Очната мигрена, подобно на мигрената с аура, може също да включва промени в зрението, но важната разлика е, че се появяват само в едното око.

Известна също като ретинална мигрена, очната мигрена е по-рядка от мигрена с аура. Но може да е по-сериозно състояние. Ако не се лекува, има малък риск загубата на зрението на едното око да стане постоянна.

При очна мигрена може да се появи промяна в зрението на едното око преди, по време или след главоболие. Симптомите включват:

• Виждане на мигащи или искрящи светлини
• Слепи петна
• Временна слепота

Един от начините да се разбере дали промените в зрението се случват само в едното око е да се затвори всяко от очите и да се провери дали промените се виждат само в едно от тях.

Подробна информация за очна мигрена може да прочетете тук:

» Очна (ретинална) мигрена

Усложнения

• Статус мигренозус - това е изтощителна мигренозна атака, която има тенденция да продължава повече от 72 часа. Някои пациенти с мигренозен статус изискват хоспитализация поради силна болка.
• Мигренозен инсулт - Пациентите с мигрена с аура имат по-висок риск от инсулт. Мигренозният инсулт е мигренозен пристъп при пациенти с аура, при който симптомите на аурата продължават повече от час и исхемичният инсулт се вижда на образното изследване.
• Персистираща аура без инсулт - това състояние може да се наблюдава при пациенти, при които аурата продължава повече от седмица след края на мигренозното главоболие. Пациентите могат да имат симптоми, подобни на мигренозен инсулт, но невроизобразяването не показва такива поражения.
• Припадък вследствие на мигренозната аура - това е припадък, предизвикан от мигренозен пристъп с аура. Припадъкът обикновено настъпва в рамките на един час след мигренозен пристъп.
• Проблеми с психичното здраве - някои пациенти с мигренозно главоболие са изложени на повишен риск от депресивно разстройство, биполярно разстройство или посттравматично стресово разстройство.

Диагноза

Диагнозата мигрена с аура може да се постави въз основа на симптоматиката, медицинската и семейна история и физикален преглед. За поставяне на диагнозата мигрена са необходими поне два пристъпа на мигрена с аура при липса на анамнестични данни за заболяване, което може да обуслови вторично (симптоматично) главоболие.

Критерии, определени от Международната класификация на главоболието, 3-то издание (ICHD-3), които могат да помогнат при диагностицирането на мигрена с аура:

A. Най-малко две атаки, които отговарят на критерии B и C

В. Един или повече от следните симптоми на аурата, които са обратими:

• Зрителни, ретинални, сензорни, мозъчностволови, двигателни, речеви или езикови

С. Поне три от шестте характеристики по-долу:

• Поне един симптом на аурата, който се разпространява постепенно за повече от 5 минути
• Два или повече симптома в последователност
• Поне един едностранен симптом на аурата
• Поне един позитивен симптом на аурата
• Всеки симптом на аурата продължава от 5 до 60 минути
• Аура, придружена от или последвана от главоболие в рамките на 60 минути

 D. Няма друга диагноза ICHD-3, която да обяснява симптомите

Няма диагностичен тест за мигрена. Следователно повечето пациенти не се нуждаят от образна изследване на нервната система. Все пак такова може да бъде назначено в следните ситуации:

• Внезапна поява на силно главоболие
• Нов неврологичен симптом
• Главоболие, което не се повлиява от лечението
• Главоболие с продължителност > 72 часа
• Новопоявило се главоболие при пациенти на възраст над 50 години
• Значителна промяна в честотата, модела или тежестта на главоболието
• Силно главоболие („най-лошото главоболие в живота“) или главоболие, причиняващо събуждане от сън
• Новопоявило се главоболие при пациенти с HIV инфекция или рак
• Свързани симптоми или признаци, предполагащи менингит или инсулт

Ако аурата не е последвана от болка в главата, лекарят може да препоръча определени изследвания, за да изключи по-сериозни състояния, като преходна исхемична атака. Изследванията могат да включват компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, очен преглед, кръвни изследвания, лумбална пункция.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се прави с вторично главоболие (при съдови заболявания, тумори, травми на централната нервна система и др.) и с други видове първично главоболие, например хронична пароксизмална хемикрания, кластърно главоболие.

Кластърното главоболие се среща предимно при мъже. Явява се като многократни, краткотрайни и групирани пристъпи с продължителност минути до 1-2 часа, обикновено нощно време. Болките са локализирани в слепоочната област и са много интензивни. Обикновено на страната на главоболието са налице вегетативни симптоми като сълзотечение, инекция на конюнктивата, оток на лигавицата на носа със секреция, птоза, синдром на Клод-Бернар-Хорнер, лицева хиперемия. Не трябва да се забравя, че в 30% от болните мигрената се съчетава с тензионно главоболие.

Лечение

Терапията на мигрена с аура [класическа мигрена] включва лечение на пристъпите и при необходимост медикаментозна профилактика на заболяването. Необходима е и промяна в начина на живот, избягване на иницииращите фактори за развитие на мигренозен пристъп, повлияване на психичното и емоционално състояние на пациентите, както и някои психологични и физикални методи на лечение. Възможностите за лечение зависят от честотата и тежестта на атаките, както и от други фактори, като придружаващи заболявания или терапия.

Медикаментозна терапия

Обикновено лечението на мигрена включва:

• Лечение на мигренозния пристъп - болкоуспокояващи без рецепта (нестероидни противовъзпалителни средства), специфични медикаменти за мигрена (триптани), опиоидни болкоуспокояващи и лекарства против гадене. Има за цел да помогне за справяне със симптомите, когато настъпи атака. Трябва да се внимава да не се приемат твърде много дни в месеца, тъй като прекомерната употреба на лекарствата може да причини главоболие.
• Превантивно лечение - бета-блокери, трициклични антидепресанти или антиепилептични лекарства. Има за цел да намали честотата и тежестта на мигренозните пристъпи, като по този начин подобри качеството на живот на пациентите. Превативното лечение се приема всеки ден и се повишава до ефективна доза.

Управление на стреса и промени в начина на живот

Промените в начина на живот могат да помогнат за намаляване на честотата и тежестта на мигренозни пристъпи.

Когато се появят симптоми на мигрена с аура, отидете в тиха, тъмна стая. Затворете очи и си починете или подремнете. Поставете хладна кърпа или пакет с лед, увит в кърпа, на челото си.

Други практики, които могат да успокоят мигрена с болка в аурата, включват:

• Техники за релаксация - биофийдбек и други форми на обучение за релаксация учат на справяне със стресови ситуации, което може да помогне за намаляване на броя на мигренозните атаки.
• Спазване на рутина относно режим на сън и хранене - следване на график за сън и събуждане всеки ден, както и хранене по едно и също време всеки ден.
• Прием на достатъчно течности - поддържането на хидратация, особено с вода, може да помогне.
• Избягване на тригери - фактори, като алкохол или липса на сън, могат да провокират мигренозен пристъп.

Изображения: freepik.com