Остър и подостър хеморагичен левкоенцефалит [болест на Hurst] МКБ G36.1

› История

› Епидемиология

› Етиология

› Патофизиология

› Клинична картина

› Диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение

› Прогноза и усложнения

Острият хеморагичен левкоенцефалит (ОХЛ), известен още и като остър хеморагичен енцефаломиелит, остър некротизиращ хеморагичен левкоенцефалит, синдром на Weston-Hurst или болест на Hurst, е рядко срещана, бързо развиващ се и често фатална форма на остър дисеминиран енцефаломиелит, свързана с демиелинизация.

Острият хеморагичен левкоенцефалит е вид мозъчно възпалително заболяване, което засяга предимно главния мозък, но може да засегне и мозъчния ствол, малкия мозък и гръбначния мозък. Смята се, че състоянието е свръхостра автоимунна реакция, предизвикана от кръстосана реакция между собствените тъкани на централната нервна система (ЦНС) на пациента и антигени от инфекциозен агент.

Това е рядка остра възпалителна миелинопатия на ЦНС, която причинява прогресивна загуба на съзнание, водеща до фокална неврологична дисфункция и кома. Заболяването се отличава с остро начало и бързо прогресиране на възпалението, със симетрични, мултифокални мозъчни лезии, свързани с остра едематозна некроза и кръвоизлив.

История

Уестън-Хърст (Weston-Hurst) описва този синдром за първи път през 1941 година, когато съобщава за двама възрастни, които развиват остра енцефалопатия с фокална неврологична симптоматика след респираторна (на дихателните пътища) инфекция.

Първият пациент почива два дни след като развива афазия, главоболие и десностранна хемипареза (слабост на едната половина на тялото), а вторият пациент умира една седмица след като развива афазия, объркване, гърчове и изпада в кома. Патологичните лезии, наблюдавани при двамата пациенти, са сходни - оток, хеморагични лезии на бялото вещество, предимно ограничени до едно мозъчно полукълбо, демиелинизация, периваскуларни полиморфонуклеарни инфилтрати, некроза и отлагане на фибрин в и около кръвоносните съдове.

Епидемиология

Заболяването се среща рядко - по-малко от 100 случая са докладвани в медицинската литература от 2006 година насам, като се наблюдава при около 2% от случаите на остър дисеминиран енцефаломиелит.

Това рядко заболяване засяга предимно млади възрастни (деца също се засягат) и често е свързано с предишни (1-4 седмици) инфекции на дихателните пътища. Около 12% имат предшестващи автоимунни заболявания.

Мъжете са засегнати два пъти по-често от жените.

Смъртта е често срещана през първата седмица, а общата смъртност е около 70%. Около 70% от оцелелите показват остатъчен неврологичен дефицит, но някои оцелели са показали изненадващо малък дефицит, като се има предвид степента на засегнатото бяло вещество.

Изображение: www.freepik.com

Етиология

Началото на ОХЛ е внезапно и в някои случаи бурно. Проявява се между 2 дни и 2 седмици след прекарана инфекция. Най-често се среща през зимата и есента.

Най-честият предшественик (32–35%) са вирусни инфекции на горните дихателни пътища. В една трета от случаите инфекцията на горните дихателни пътища е последвана от период на липса на симптоми, преди да се появят неврологични симптоми.

Пациентите в хематологична ремисия от остра миелоидна левкемия могат да бъдат особено уязвими към това заболяване.

Патофизиология

Въпреки че точната му патофизиология не е известна, най-често се описва като постинфекциозно усложнение на заболяване на горните дихателни пътища, като е установена връзка между появата на симптомите и бактериално или вирусно възпаление.

Демиелинизацията възниква, когато човешки миелинови антигени реагират с бактериални или вирусни антигени, което води до увреждане на нервните влакна. Тъй като автоимунните процеси обикновено са насочени към ЦНС, а не към периферната нервна система, този имунен отговор е необичаен.
При хеморагичния левкоенцефалит са засегнати и двете части на нервната система.

Счита се, че автоимунният процес се инициира от молекулярна мимикрия между антигените на бактериалния или вирусния патоген и миелиновите антигени. Установено е, че миелиновите основни протеинови пептиди имат сходства с някои вируси като грип, морбили, аденовирус, вирус на хепатит B и вирус на Epstein-Barr.

Редкостта на заболяването вероятно се дължи на предразполагащи генетични фактори.

Изображение: link.springer.com

Клинична картина

Развитието на заболяването обикновено е кратко и завършва с увреждане или летален изход.

Главоболие, температура до 40°C, фотофобия, гадене, повръщане, скованост на врата, объркване и летаргия продължават няколко дни и са последвани от кома, която се задълбочава за 4 до 10 дни.
Симптомите обикновено се появяват 2 до 12 дни след неспецифична инфекция на горните дихателни пътища или ваксинация.

Дифузната и масивна некроза на бялото вещество на ЦНС причинява широк спектър от неврологични симптоми. Нарушения на зрителното поле, псевдобулбарната парализа, афазията или мутизъм (невъзможност за говорене) може да изглеждат причинени от кортикално (на мозъчната кора) нарушение, но те всъщност са причинени от лезии на бялото вещество, увреждащи кортикалните връзки.

Появяват се ранни признаци на инконтиненция, двигателни и сетивни нарушения. Пръстите на краката обикновено са повдигнати нагоре и рефлексите обикновено са увеличени, а около 50% от пациентите имат хемипареза.

Припадъци или епилептичен статус, неволеви движения и дизартрия засягат по-малка част от пациентите. Една трета от хората имат едем на папилата - симптом на високо вътречерепно налягане.

В допълнение към тези симптоми, пациентите с болест на Hurst може да имат други съпътстващи заболявания като:

• респираторна инфекция
• болка в корема
• фокални неврологични прояви
• отклонение на погледа
• сетивни нарушения

Клинично, повечето пациенти с ОХЛ страдат от остра енцефалопатия, която бързо се влошава в рамките на няколко дни, като се стига до гърчове и кома. Почти половината от засегнатите умират с напредването на болестта, а тези, които оцеляват, имат сериозни неврологични последствия.
Смъртта настъпва в резултат на хернииране и мозъчен оток.

Диагноза

Острият хеморагичен левкоенцефалит се диагностицира предимно чрез физикално изследване, образна диагностика (компютърна томография, КТ и ядрено-магнитен резонанс, ЯМР), анализ на ликвор и хистопатологично изследване след мозъчна биопсия.

Клиничната диагноза може да се постави въз основа на тежестта на симптомите, клиничния ход на заболяването и радиологичните находки.

В повечето случаи лабораторните тестове показват повишени нива на маркери на възпалението като С-реактивен протеин (CRP), D-димер, прокалцитонин и серумен феритин.
Насочващи към диагнозата са и периферна левкоцитоза, плеоцитоза на цереброспиналната течност, свързана с нормална глюкоза и повишен протеин.

ЯМР е полезен при ранното откриване на заболяването, който се характеризира с участъци от бялото вещество с кръвоизливи и запазване на сивото вещество. Промените обикновено са множествени, като най-засегнати са теменните и фронталните лобове, но мозъчният ствол, гръбначният мозък и базалните ганглии също могат да бъдат засегнати.

ЯМР на мозъка е от решаващо значение, тъй като открива конфлуентни лезии на бялото вещество с ефект на заемане на пространството, значителен оток и петехиални кръвоизливи.
Наличието на интрапаренхимни кръвоизливи е основната характеристика за разграничаване на остър хеморагичен левкоенцефалит от остър дисеминиран енцефаломиелит.

Промените в ЯМР са подобни на наблюдаваните при остър дисеминиран енцефаломиелит, но с по-тежък мозъчен оток и наличие на петехиални кръвоизливи. Повишените нива на протеини и броя на левкоцитите в цереброспиналната течност (ликвор) показват възпаление, но не се откриват олигоклонални ивици или интратекален имуноглобулинов синтез.

Мозъчна биопсия може да разкрие патогномонични находки като демиелинизация, хеморагична некроза и периваскуларни (околосъдови) инфилтрати. Въпреки че директното изследване на мозъчната тъкан е най-точният метод за диагностициране на ОХЛ, това може да не е възможно при всички пациенти.

Изображение: jneuroinflammation.biomedcentral.com

Диференциална диагноза

Остър хеморагичен левкоенцефалит (ОХЛ) и остър дисеминиран енцефаломиелит (ОДЕ) има много сходни характеристики. Това е така, защото и двете обикновено се предшестват от инфекции на горните дихателни пътища или инфекции с вируса на Епщайн-Бар, херпес симплекс вирус, заушка, грип, инфекции с вируса на рубеола или след ваксинация.

ОХЛ се диагностицира по-често при млади възрастни, докато ОДЕ е по-често диагностициран при деца. ОХЛ се наблюдава по-често при азиатци, докато ОДЕ не проявява етническа предиспозиция.

Много механизми на автоимунен отговор и хистопатологични характеристики са сходни при двете заболявания, като ОХЛ се счита за най-тежкия подтип на ОДЕ.

Лечение

Началото на симптомите на хеморагичния левкоенцефалит се появява едновременно с прогресирането на заболяването, което го прави изключително трудно за лечение състояние.

Първата фаза на лечение е агресивен контрол на вътречерепното налягане, което може да наложи декомпресивна краниектомия (отстраняване на част от черепа) в някои случаи.

По-голямата част от пациентите обаче могат да бъдат лекувани медикаментозно. Имуномодулиращата терапия се използва във втория етап от лечението за справяне с изразеното възпаление.

Въпреки че не са установени насоки за лечение на ОХЛ, множество проучвания и доклади предполагат, че интравенозни имуноглобулини (IVIG), високи дози стероиди и плазмафереза трябва да се използват като основно лечение.

Първоначално трябва да се започне пулсова доза интравенозен метилпреднизолон заедно с ацикловир, както и антибиотици. Лечението продължава 3-5 дни, след това последвано от 4-6 седмици перорален преднизолон.

Прогноза и усложнения

Прогнозата за ОХЛ е лоша, като смъртта обикновено настъпва в рамките на една седмица от началото поради повишаване на вътречерепното налягане. Психичните симптоми, умственото влошаване и гърчовете са чести при оцелелите.

Само няколко пациенти са се възстановили напълно.

Заглавно изображение: www.sciencedirect.com