Тиреотоксикоза с токсична полинодозна гуша МКБ E05.2

Изпълняваните от щитовидната жлеза многобройни функции в организма подлежат на фин контрол под въздействието на синтезираните от хипоталамуса и хипофизната жлеза хормони. Балансът на щитовидните хормони (тироксин и трийодтиронин) подлежи на регулация от типа на обратната връзка, като при наличие на високи количества хормони в периферната кръв се изпращат сигнали към хипофизата за потискане на секрецията на синтезирания от нея тиреостимулиращ хормон.

Под въздействието на различни влияния в щитовидната жлеза настъпват различни по тежест увреждания, водещи до характерни клинични прояви.

Тиреотоксикоза с токсична полинодозна гуша представлява заболяване, което се характеризира с наличие на два или повече възела в щитовидната жлеза, които произвеждат голямо количество щитовидни хормони. Терминът гуша обозначава увеличените размери на щитовидната жлеза, като поясненията токсична и полинодозна характеризират повишената функционална активност на жлезата (хипертиреоидна струма) и наличието на множество възли, които показват хиперфункция.

Повишената секреция на хормони се дължи на автономната секреция на щитовидни хормони от възлестите формации, като значение имат и автоимунни механизми.

Най-честата причина за развитието на токсична възлеста гуша е наличието на полинодозна еутиреоидна (нетоксична) гуша. Факторите, водещи до нейното развитие са многостранни и включват генетична предразположеност, непълноценно хранене и дефицит на микроелемента йод, подлежащи заболявания с автоимунен, неопластичен или възпалителен характер, прием на определени медикаменти и други.

Заболяването се среща многократно по-често сред представителите на нежния пол, обикновено във възрастта след 50 години. Различни въздействия могат да играят ролята на провокиращи агенти, водещи до прогресия на нетоксичната полинодозна гуша в токсична и повишаващи риска от развитие на увреждания на различни органи и системи.

Симптоми при тиреотоксикоза с токсична полинодозна гуша

Клиничното протичане на тази форма на тиреотоксикоза не се различава съществено от другите форми. Основната отличителна черта на токсична възлеста гуша от болест на Graves например е липсата на изпъкване на очните ябълки (екзофталм), който се счита за един от патогномоничните и характерни само за това заболяване прояви, заедно с тахикардията и наличието на гуша. Подробна информация може да прочетете в раздел Заболявания (Тиреотоксикоза с дифузна гуша).

Тежестта на симптомите при тази форма на тиреотоксикоза се определя до голяма степен от давността на състоянието, наличието на други увреждащи фактори, индивидуалните особености на пациентите.

Най-често са налице следните оплаквания:

• локални прояви: увеличени размери на щитовидната жлеза (гуша, струма), като нарастването на жлезата е несиметрично, неравномерно
• прояви от страна на стомашно-чревния тракт: гадене, ускорена чревна перисталтика, редукция на теглото, повишен апетит, диария
• прояви от страна на сърдечно-съдовата система: ускорен пулс, високо кръвно, аритмия, предсърдно мъждене
• прояви от страна на централната нервна система: повишена раздразнителност, емоционална нестабилност, проблеми със съня, изразяващи се в трудно заспиване и безсъние, тревожност
• други: повишено изпотяване, мускулни крампи, нарушения в менструалния цикъл

При лица в напреднала възраст заболяването често протича олигосимптоматично, главно с леки стомашно-чревни оплаквания и прояви от страна на сърдечно-съдовата система, което в някои случаи става причина за погрешно диагностициране на пациентите като сърдечно болни.

С напредване на процеса е възможно развитие на различни по тежест и протичане усложнения, като например сърдечно-съдови инциденти, остеопороза, тиреотоксична криза или кома, всяко от които е с неблагоприятна прогноза и повишава значимо риска от леталитет.

Поставяне на диагнозата при тиреотоксикоза с токсична полинодозна гуша

Диагностицирането при тиреотоксична възлеста гуша се основава на данните от обстойния анализ на проведените клинични, лабораторни и инструментални изследвания.

Разпитът, фамилната и епидемиологичната анамнеза като цяло са слабо информативни. Физикалните находки, получени при клиничния преглед, дават информация за степента на увеличение на жлезата и наличието или липсата на гуша, без да поясняват възможните причини.

Световната Здравна Организация класифицира данните от физикалните находки (оглед и палпация на щитовидната жлеза) в няколко основни степени. При степен нула липсват данни за промени в жлезата. При увеличена щитовидна жлеза първа степен се описва увеличение на тиреоидеята при палпация, а в зависимост от данните от огледа степента се подразделя на първа А (жлезата не е видима при изпъване на шията назад) и първа Б степен (жлезата е видима при изпъване на шията назад). При втора степен увеличените размери на жлезата са видими с просто око при обичайна позиция на главата и шията, докато при наличие на увеличена жлеза от трета степен нарасналата по размери тиреоидея е видима от разстояние.

С високо информативно значение за функционалната активност на жлезата (наличие на хипофункция или хиперфункция) са резултатите от проведените лабораторни изследвания. При тиреотоксична възлеста гуша обикновено щитовидните хормони са повишени, докато тиреостимулиращият хормон е понижен.

За онагледяване структурата на жлезата се прилагат различни образни методики на изследване, като най-често това са ехография, компютърна томография, при необходимост ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на жлезата, радиоизотопно изследване.

При съмнение за неопластичен процес или при диагностични затруднения се извършва тънкоиглена биопсия на щитовидната жлеза и последващо морфологично и хистологично охарактеризиране и типизиране на получения материал.

Диференциалната диагноза при токсична възлеста гуша включва:

• Нетоксична полинодозна гуша
• Тиреотоксикоза с токсичен единичен тиреоиден възел
• Болести на щитовидната жлеза
• Доброкачествено новообразувание на щитовидната жлеза
• Злокачествено новообразувание на щитовидната жлеза

С високо значение за разграничаване от другите болести на тиреоидеята са характерната лабораторна констелация, ехографският образ и при необходимост хистологичните находки.

Лечение при тиреотоксикоза с токсична полинодозна гуша

В зависимост от давността и тежестта на процеса се прилагат различни терапевтични стратегии при отделните пациенти.

Най-често се използват лекарства от групата на тиреостатиците (понижават продукцията на щитовидните хормони), като такива са пропилтиоурацил и метимазол.

Прилагат се в индивидуално съобразени дози, като при достигане на еутиреоидно състояние дозата се намалява до поддържащи нива. При възможност след една до три години лекарствената терапия се прекратява. Медикаментите от тази група крият рискове от сериозни хематологични увреждания, поради което се препоръчва редовно проследяване на пациентите.

Симптоматично с добър ефект при част от пациентите се прилагат бета блокери (потискат превръщането на Т3 в Т4 и така понижават нивата на Т4 в периферията).

При големи размери на щитовидната жлеза и симптоми, свързани с компресия на съседно разположените органи и структури (задух при притискане на трахеята, затруднено преглъщане при притискане на хранопровода, главоболие, припадъци и други) се обсъжда опцията за лечение с радиоактивен йод или оперативно отстраняване на части от жлезата или цялата тиреоидея, съответно извършва се частична или пълна тиреоидектомия.

След оперативната интервенция, а често и след терапията с радиоактивен йод, е необходима заместителна хормонална терапия със синтетичния аналог на продуцирания от щитовидната жлеза тироксин, а именно левотироксин.

Подробна информация за отделните форми на тиреотоксикоза, особеностите в протичането и диагностицирането, оптималния терапевтичен план и възможностите за лечение може да намерите в раздел Заболявания:

• Тиреотоксикоза (Хипертиреоидизъм)

Прогнозата при тиреотоксикоза с токсична полинодозна гуша се определя въз основа на давността и тежестта на симптомите, индивидуалното здравословно състояние на болния, ранната диагностика и терапевтичния отговор спрямо приложените методи на лечение.