Нетоксична дифузна гуша МКБ E04.0

Функционалната активност (синтезата на щитовидни хормони) и размерите на щитовидната жлеза са подложени на фина регулация под въздействието на редица механизми. Многобройни фактори могат да окажат влияние върху тях, водейки до различни увреждания на жлезата.

Равномерното, симетрично увеличение размерите на жлезата се означава като дифузна струма (гуша), която в зависимост от наличието или липсата на промяна във функционалната активност се означава като токсична или нетоксична.

При токсичната гуша е налице повишена активност на жлезата, съответно повишена продукция на щитовидни хормони (тироксин и трийодтиронин, наличие на хипертиреоидизъм).

Нетоксична дифузна гуша представлява заболяване, което се характеризира с увеличение на масата на щитовидната жлеза, което се дължи на размножаване на тиреоидни епителни клетки. При нетоксичната дифузна гуша нивата на щитовидните хормони са в норма. Означава се още като обикновено, дифузна, колоидна гуша, като състоянието обикновено не е свързано с подлежащи автоимунни, неопластични или възпалителни процеси.

Причини и рискови фактори

Етиологията на заболяването в редица случаи остава неизяснена, като може да се предполага въздействието на определени рискови фактори, а тяхното изясняване и уточняване може да подпомогне последващата терапия и активна профилактика.

Често причините за увеличените размери на жлезата остават неясни, неизвестни, като се предполага влияние на някои от следните фактори:

• наследственост: близък родственик със заболяване на щитовидната жлеза
• пребиваване в ендемичен район: развива се дифузна (ендемична) гуша, свързана с йоден недоимък, поради намаление или изчерпване на количествата йод в почвата, което от своя страна води до ниско съдържание на микроелемента в земеделските култури и животинските източници
• намален внос на йод с храната: човек си набавя до 90 процента от необходимите дневни количества с храната, като особено богати са морските дарове, риба, водорасли, ядки, някои зърнени култури, мляко, яйца
• повишена консумация на гойтрогени: гойтрогените са главно продукти с растителен произход (зеле, карфиол, броколи), които потискат секрецията на щитовидни хормони и приемани в големи количества продължително време могат да доведат до нарушения в щитовидната жлеза
• прием на медикаменти: някои лекарства, като амиодарон, литий, йодни препарати, могат да предизвикат увреждане на тиреоидеята
• женски пол: статистиката показва, че заболяването се среща значително по-често при жените, като над две трети от пациентите с нетоксична гуша са представители на нежния пол
• вредни навици: тютюнопушенето се счита за рисков фактор, който при предразположени индивиди може да допринесе за развитието на гуша
• други фактори: провокиращи фактори са също и хормоналните изменения, настъпващи в организма по време на пубертета, както и по време на бременност. Влияние може да окаже и прекарана наскоро инфекция, най-често дихателна или урогенитална

Честотата на заболяването е относително висока, поради което в ендемичните райони са въведени превантивни мерки, като например йодиране на готварската сол, добавяне на йод в някои зърнени храни и други, с цел доставяне на организма на необходимите количества йод и елиминиране на йодния дефицит като фактор за развитие на дифузна струма.

Симптоми при нетоксична дифузна гуша

Обикновената, колоидна гуша често протича напълно безсимптомно дълго време, като първите прояви на болестта могат да са свързани с нарастващите размери на жлезата и притискането на разположени в съседство структури, съдове и нерви.

Размерите на тиреоидеята нарастват бавно, поради което пациентите дълго време не забелязват промените.

Обикновено липсват промени във функционалната активност, въпреки което при част от пациентите в даден етап от развитието на болестта са възможни прояви на хипотиреоидизъм (запек, депресия, зиморничавост, наддаване на тегло, сънливост и други), проявени в лека степен.

Обикновената нетоксична гуша се характеризира с бавно, равномерно, симетрично увеличение размерите на жлезата, като е възможно само леко нарастване на размерите, едва забележимо с просто око, но е възможно и значително увеличение обема на жлезата, водещо до различни по тежест усложнения и налагащо оперативна намеса.

При значително увеличение размерите на щитовидната жлеза са възможни някои от следните усложнения:

• дихателни усложнения: задух при притискане на трахеята
• нарушения в храненето: затруднения при преглъщане и хранене във връзка с притискане на хранопровода
• ларингеални нарушения: усещане за бучка в областта, усещане за напрежение и дискомфорт в областта на шията, промяна в гласа при засягане на гласните връзки
• усложнения в резултат от притискане: синдром на Хорнер, синдром на горна празна вена, синкоп (припадък) при притискане на кръвоносните съдове
• развитие на неопластични образувания: малигнено израждане и развитие на карцином на щитовидната жлеза

Карцином (злокачествен тумор) на тиреоидеята се развива при малък процент от пациентите (под пет процента), но протичането му е по-тежко, агресивно, с неблагоприятна прогнозата и висок леталитет.

При развитие на дифузна (колоидна) гуша по време на бременност или в пубертета е необходимо проследяване на пациентите, стриктно наблюдение за изява на алармиращи симптоми.

При липса на промяна във функционалната активност на жлезата, наличие на леко увеличение и липса на субективни и обективни прояви се назначава повишен прием на йод, в комбинация с пълноценно хранене.

Поставяне на диагнозата при нетоксична дифузна гуша

За откриване на обикновена гуша е необходима подробна анамнеза на болния, физикален преглед, лабораторни и образни изследвания:

• данни от анамнезата: фамилната анамнеза (болен родственик), епидемиологичната анамнеза (пребиваване в ендемичен район) и данните за хранителните навици, приема на медикаменти, прекарани наскоро инфекции и други са слабо информативни, въпреки което допринасят за поставянето на диагнозата
• физикални находки: прегледът на пациента включва оглед и палпация (опипване с пръсти на жлезата в нейното анатомично място) на тиреоидеята и подробно описание при наличие на промяна в консистенцията, плътността, размерите, симетричността на жлезата, както и при наличие на болезненост в тази област
• лабораторна диагностика: с висока диагностична стойност са резултатите от лабораторните изследвания, като е необходимо определяне нивата на щитовидните хормони и тиреостимулиращия хормон. При съмнения за тиреоидит на Хашимото е необходимо определяне и на тиреоидните антитела. Допълнително се изследват рутинните кръвни показатели, холестерол, чернодробни ензими и други
• образни и инструментални изследвания: образните методи на изследване са високо информативни и подпомагат диференциалната диагноза, като най-често се използват ултразвуково изследване, ехография, КТ на щитовидната жлеза, скенер, ЯМР на тиреоидеята, радиоизотопно изследване, рентгеново изследване на щитовидната жлеза. В редки случаи при съмнения за неоплазма след консултация със съответните специалисти се извършва биопсия на щитовидната жлеза и последващо хистологично типизиране на получения материал.

Диференциалната диагноза при обикновена, колоидна гуша е широка и налага разграничаване от голяма част от заболяванията, засягащи щитовидната жлеза, свързани с автоимунно, неопластично, възпалително или инфекциозно заболяване, както и в резултат от йоден недоимък.

Лечение при нетоксична дифузна гуша

Необходим е индивидуален подход при всеки отделен пациент, съобразен с неговите конкретни потребности.

Лекото увеличение на обема на жлезата без налични подлежащи симптоми на промени във функционалната активност или във връзка с компресия на разположените в съседство структури се повлиява добре от прием на йод и промяна в диетата. Подробна информация може да намерите в раздел Лечения (Лечебно действие на йода).

При много пациенти (по-големи размери на жлезата, промени във функционалната активност, индивидуални особености) е необходимо включване на левотироксин, който представлява синтетичен аналог на хормона тироксин, продуциран от щитовидната жлеза.

Още в първите няколко седмици до няколко месеца от началото на приема се наблюдава намаление размерите на жлезата и нормализиране при налични промени в нейната функционална активност.

При пациенти с колоидна гуша с големи размери се предприема (след обсъждане и преглед от съответните специалисти) лечение с радиоактивен йод или хирургично отстраняване на цялата или части от жлезата (тотална или частична тиреоидектомия). След оперативното лечение, а често и след терапията с радиоактивен йод, е необходимо заместително лечение с левотироксин.

В зависимост от състоянието на пациента и етиологичните причини, довели до развитието на гуша, лечението с левотироксин може да продължи цял живот.

Препаратът се отличава с висока безопасност, като е необходимо повишено внимание при едновременна употреба с други лекарства (бета блокери, кортикостероиди, лекарства за щитовидната жлеза, амиодарон, литий), поради риск от неблагоприятни лекарствени взаимодействия и промяна в ефективността.

Необходимо е проследяване на пациентите (профилактичен преглед, изследвания и ехография) веднъж годишно.

Основните профилактични мерки включват йодиране на готварската сол (широко използван от населението продукт) и добавяне на микроелемента в някои често използвани хранителни източници, с цел намаляване риска от йоден дефицит. При наличие на фамилна обремененост се препоръчват редовни профилактични изследвания.

Прогнозата при нетоксична дифузна гуша като цяло е благоприятна, особено при ранно откриване и леко повишени размери и обем на жлезата. Своевременното лечение значително подобрява прогнозата и намалява рисковете от различни по тежест усложнения в дългосрочен план.

Заглавно изображение: freepik.com