Клинична патология при токсикози на бременността

Токсикози на бременността са известни още като токсемия на бременността, прееклампсия и еклампсия, късни токсикози. В днешно време термина токсикози на бременността не се използва, всички автори употребяват термина прееклампсия.

Прееклампсия е нарушение на съдовата ендотелна функция и вазоспазъм, което се появява след 20-та гестационна седмица на  бременността и може да настъпи чак след 4-6 седмици след раждането. Клинично се определя от хипертония и протеинурия, със или без патологичен оток.

Липсва медицински консенсус по отношение на стойностите, които определят прееклампсия, но разумните критерии при жена, която е била нормотензивна преди 20-та гестационна седмица, включват систолно кръвно налягане над 140 mm Hg и диастолно - над 90 mm Hg при две последователни измервания, на разстояние 4 часа. При липса на проведено лечение се наблюдава и по-тежкото протичане, добавят и епизоди от гърчове и кома (еклампсия).

Епидемиология

Прееклампсията засяга приблизително 2–8% от всички бременности в световен мащаб. Честотата е нараснала от 90-те години на миналия век, вероятно в резултат на повишено разпространение на предразполагащи разстройства, например като хронична хипертония, диабет и затлъстяване.

Прееклампсията е една от водещите причини за заболеваемост и смъртност при майките и перинаталите в световен мащаб. Почти една десета от смъртта на майки в Африка и Азия и една четвърт в Латинска Америка са свързани с хипертонични заболявания при бременност, категория, която обхваща прееклампсия. По-често боледуват първескини, особено възрастни.

Етиология

Не съществува окончателно известна причина за прееклампсия, въпреки че тя вероятно е свързана с редица фактори. Някои от тези фактори включват:

• Ненормална плацентация (образуване и развитие на плацентата)
• Имунологични фактори
• Преди или съществуваща патология на майката - прееклампсията се наблюдава повече при по-висока честота при лица с предшестваща хипертония, затлъстяване, синдром на антифосфолипидни антитела и тези с анамнеза за прееклампсия
• Диетични фактори, например добавката на калций в области, където хранителният прием на калций е нисък, е показано, че намалява риска от прееклампсия
• Фактори на околната среда, например замърсяване на въздуха

Редица изследвания свързват прееклампсията със следните физиологични промени: изменения във взаимодействието между имунния отговор на майката и плацентата, увреждане на плацентата, увреждане на ендотелните клетки, променена съдова реактивност, оксидативен стрес, дисбаланс между вазоактивните вещества, намален интраваскуларен обем и дисеминирано вътресъдово съсирване.

Въпреки че точната причина за прееклампсия остава неясна, има сериозни доказателства, че основната предразполагаща причина е ненормално имплантирана плацента. Тази ненормално имплантирана плацента може да доведе до лоша перфузия на матката и плацентата, което води до състояние на хипоксия и повишен оксидативен стрес и освобождаване на антиангиогенни протеини заедно с възпалителни медиатори в майчината плазма. Основно следствие от тази последователност от събития е генерализирана ендотелна дисфункция. Ненормалната имплантация може да произтича от отговора на майчината имунна система към плацентата, по-специално от липсата на установен имунологичен толеранс при бременност. Ендотелната дисфункция води до хипертония и много от другите симптоми и усложнения.

Известните рискови фактори за токсикози на бременността включват:

• първа бременност
• захарен диабет
• заболяване на бъбреците
• хронична хипертония
• предишна анамнеза за прееклампсия
• семейна история на прееклампсия
• напреднала възраст на майката (над 35 години)
• затлъстяване
• многоплодна бременност
• хипотиреоидизъм
• плацентарни отклонения като плацентарна исхемия

Патогенеза

Въпреки че са проведени много изследвания на механизма на прееклампсия, точната му патогенеза остава несигурна. Счита се, че прееклампсията е резултат от анормална плацента, чието отстраняване в повечето случаи завършва заболяването. По време на нормална бременност се васкуларизира плацентата, за да позволи обмяната на вода, газове и разтвори, включително хранителни вещества и отпадъци, между кръвообращението на майката и плода. Ненормалното развитие на плацентата води до лоша плацентарна перфузия. Плацентата на жени с прееклампсия е ненормална и се характеризира с лоша трофобластна инвазия. Смята се, че това води до оксидативен стрес, хипоксия и освобождаване на фактори, които насърчават ендотелната дисфункция, възпалението и други възможни реакции.

Клиничните прояви на прееклампсия са свързани с обща ендотелна дисфункция, включително вазоконстрикция и исхемия на крайните органи. Имплицитът в тази генерализирана ендотелна дисфункция може да бъде дисбаланс на ангиогенни и антиангиогенни фактори.

Оксидативният стрес също може да играе важна роля в патогенезата на прееклампсията. Основният източник на реактивни видове кислород е ензимът ксантин оксидаза и този ензим се среща главно в черния дроб. Една от хипотезите е, че повишеният пуринов катаболизъм от плацентарна хипоксия води до повишено производство на реактивни видове кислород в майчиния черен дроб и освобождаване в майчината циркулация, което причинява увреждане на ендотелните клетки.

Аномалиите в имунната система на майката и недостатъчността на гестационния имунен толеранс изглежда играят основна роля в патогенезата на състоянието. Една от основните разлики, открити при прееклампсия, е изместване към Th1 отговорите и получаването на интерферон-гама. Произходът на последния не е ясно идентифициран и би могъл да бъде от плацентарните дендритни клетки, модулиращи отговора на Т-хелперните клетки, промените в синтеза на или отговора на регулаторните молекули или промените във функцията на регулаторната Т-клетки при бременност. Аберантните имунни реакции, насърчаващи прееклампсия, могат също да се дължат на променено алоразпознаване на плода или на възпалителни тригери. Документирано е, че фетални клетки като фетални еритробласти, както и безклетъчна фетална ДНК се увеличават в майчиното кръвообращение при жени, които развиват прееклампсия. Тези открития пораждат хипотезата, че прееклампсията е болестен процес, при който плацентарна лезия като хипоксия позволява увеличаване на споменатите фетални клетки в майчиното кръвообращение, което от своя страна води до имунен отговор и увреждане на ендотела и в крайна сметка това води до прееклампсия и еклампсия.

Една от хипотезите за уязвимост към прееклампсия е конфликтът между майчиния организъм и плода. След първия триместър трофобластите навлизат в маточните артерии на майката и по този начин да получат по-голям достъп до хранителни вещества. Понякога има нарушена инвазия на трофобласта, което води до неадекватни изменения на маточните артерии. Хипотеза е, че развиващият се ембрион освобождава биохимични сигнали, които водят до това, че жената развива хипертония и прееклампсия, така че плодът да се възползва от по-голямо количество майчина циркулация на хранителните вещества поради увеличения приток на кръв към увредената плацента. Това води до конфликт между пригодността на майката и плода и оцеляването.

Клинична картина

Отокът (особено на ръцете и лицето) първоначално се е смятал за важен признак за диагноза на прееклампсия. Въпреки това, тъй като подуването е често срещано явление при бременност, неговата полезност като отличителен фактор не е висока.

По принцип никой от признаците на прееклампсия не е специфичен и дори конвулсиите при бременност са по-склонни да имат причини, различни от еклампсия в съвременната практика. Освен това, симптом като епигастрална болка може да се тълкува погрешно като киселини. Следователно диагнозата зависи от намирането на съвпадение на няколко пре-екламптични характеристики, като окончателното доказателство е тяхната регресия след раждането.

Главоболие, шум в ушите, зрителни нарушения, бързи сухожилни рефлекси и нарушения на бдителността са свързани с мозъчен оток. Основното неврологично усложнение на прееклампсията, се определя като конвулсивен епизод или какъвто и да е друг признак на променено съзнание, възникнал в обстановка на прееклампсия, и който не може да бъде причислен към съществуващо неврологично състояние.

Патологични характеристики

ДИК синдромът също е свързан с плацентарната исхемия. При нея се отделя в голямо количество тромбопластин, образуват се тромби в микроциркулацията на плацентата и редица таргетни органи:

• Черен дроб - увеличен, изпъстрен от множество различни по форма и големина кръвоизливи. Хистологичното изследване показва множество фибринни тромби в перипорталните съдове, огнищни кръвоизливи, стеатоза и некроза на хепатоцитите предимно в периферните зони на делчетата.
• Бъбреци - промените са твърде разнообразни по степен - те могат да изглеждат непроменени или леко увеличени. При тежките случаи на еклампсия, завършили със смърт, се наблюдава картината на така нареченият "голям бял бъбрек" или симетрични кортикални некрози, фигура 1.

Откриват се фибринни тромби в капилярните бримки и съдовете на кората, микроинфаркти и микрокръвоизливи при токсикози на бременността. В най-тежките случаи се стига до симетрични кортикални некрози, като резултат от генерализиран и най-вече продължителен спазъм на съдовете в кората.

Мозъкът е подчертано е оточен, хиперемиран, с точковидни кръвоизливи. При хистологичното изследване, освен това се откриват и фибринни тромби. Понякога се засяга и аденохипофизата, в която настъпват кръвоизливи и некрози. Промените в другите вътрешни органи са подобни - микротромби, огнищни кръвоизливи и некрози.

Промените в плацентата също варират в широк диапазон - хиперемия, кръвоизливи, инфаркти. И тук в основата на всички промени лежат съдовите увреждания - фибриноидна некроза в медията, субендотелно натрупване на пенести макрофаги, известно като остра "атероза". Установяват се тромбози и свързаните с тях кръвоизливи и инфаркти. Като израз на вилозна исхемия се наблюдава усилено зониране на синцитиалния слой под форма на така наречените синцитиални пъпки.

Заболяването е еднакво неблагоприятно за плода и майката.

При плода може да настъпи вътреутробна хипотрофия или антенатална смърт. Трябва да се помни, че новородените са рисков контингент и при най-благоприятно протичане на бременността и раждането при тях смъртността е 3 пъти по-висока от средната.