Клинична патология при извънматочна бременност

Извънматочната бременност се отнася до имплантиране на оплодена яйцеклетка на място извън маточната кухина, включително фалопиевите тръби (приблизително 97,7%), шийката на матката, яйчника, интерстициалната област на матката и коремната кухина. От тубуларните бременности ампулата е най-често срещаното място на имплантация (80%), последвано от истмуса (12%), фимбрии (5%) и рог/интерстициум (2-3%) (фигура 1, А-амула, В-истмус, С-фимбрии, D-интерстициум, F-яйчник, E-корем, G-маточна шийка).

При извънматочна бременност (терминът извънматочна произлиза от гръцката дума "ektopos", означаваща не на място), ембриона расте и е кръвоснабдяван от мястото на анормална имплантация. С нарастването си той създава потенциал за разрушаване на органите, тъй като само маточната кухина е проектирана да разширява и приспособява развитието на плода. Извънматочната бременност може да доведе до масивен кръвоизлив, безплодие или дори смърт.

Извънматочната бременност може да се класифицира по следния начин:

• Тубулна бременност - по-голямата част от извънматочна бременност се имплантира във фалопиевата тръба. Ембрионите могат да нараснат във фимбриалния край (5% от всички извънматочни бременности), ампуларния отдел (80%), провлакът (12%) и в роговата и интерстициалната част на тръбата (2%).
• Нетубулна бременност - два процента от извънматочна бременност се появяват в яйчника, шийката на матката или са интраабдоминални. Трансвагиналното ултразвуково изследване обикновено е в състояние да открие цервикална бременност.
• Хетеротопична бременност - в редки случаи на извънматочна бременност може да има две оплодени яйцеклетки, едната извън матката, а другата вътре. Това се нарича хетеротопна бременност. Често вътрематочната бременност се открива по-късно от извънматочната, главно поради болезнения спешен характер на извънматочната бременност.
• Устойчива извънматочна бременност - отнася се до продължаване на растежа на трофобласта след хирургическа интервенция за премахване на извънматочна бременност. След консервативна процедура, която се опитва да запази засегнатата фалопиева тръба, като салпинготомия, в около 15-20% по-голямата част от извънматочния растеж може да бъде отстранена, но някаква трофобластична тъкан, може би дълбоко вградена, е избегнала отстраняването и продължава да расте, генерирайки ново покачване на нивата на човешки хорионгонадотропен хормон.
• Бременност с неизвестно местоположение - терминът, използван за бременност, при който има положителен тест, но не е визуализирана бременност с помощта на трансвагинална ултрасонография. Истинската природа на бременността може да бъде продължаваща жизнеспособна вътрематочна бременност, неуспешна бременност, извънматочна бременност.

Епидемиология

Честотата на извънматочната бременност се отчита най-често като брой на 1000 зачевания. От 1970 година, когато съобщаваната честота е била 4,5 случая на 1000 бременности, честотата на извънматочната бременност се е увеличила 6 пъти, като сега представлява приблизително 1-2% от всички бременности. Следователно разпространението се оценява на 1 на 40 бременности, или приблизително 25 случая на 1000 бременности.

Честотата на извънматочната бременност е около 1% и 2% от тази на живородените в развитите страни, въпреки че е по-висока от 4% при бременности, включващи асистирана репродуктивна технология. Между 93% и 97% от извънматочната бременност са разположени във фалопиева тръба. От тях на свой ред 13% са разположени в провлака, 75% са разположени в ампулата, а 12% - във фимбриите. Извънматочната бременност е отговорна за 6% от смъртта на майките през първия триместър на бременността, което я прави водеща причина за смъртта на майката през този етап от бременността.

Между 5% и 42% от жените, наблюдавани за ултразвукова оценка с положителен тест за бременност, имат бременност с неизвестно местоположение, това е положителен тест за бременност, но нито една бременност не се визуализира при трансвагинална ултрасонография. Между 6% и 20% от тези жени впоследствие се диагностицират с действителна извънматочна бременност.

Всяка жена с функциониращи яйчници потенциално може да има извънматочна бременност, която включва жени в периода на менархе до менопаузата. Установено е, че жените над 40 години имат коригирано съотношение 2,9 за извънматочна бременност.

Етиология

Съществуват редица рискови фактори за извънматочна бременност. Въпреки това, в една трета до половината от случаите не могат да бъдат идентифицирани рискови фактори. Рисковите фактори включват:

• възпалителни болести на женските тазови органи
• безплодие
• използване на вътрематочна спирала
• предишна експозиция на диетилстилбестрол
• вътрематочна и тубуларна хирургия
• тютюнопушене
• предишна извънматочна бременност
• ендометриоза
• лигатура на тръбите

Предишен индуциран аборт изглежда не увеличава риска. Рискът от извънматочна бременност след хламидийна инфекция е нисък. Точният механизъм, чрез който хламидията увеличава риска, е несигурен, въпреки че някои изследвания предполагат, че инфекцията може да засегне структурата на фалопиевите тръби.

Тубулната бременност е, когато яйцеклетката се имплантира във фалопиевите тръби. Приличащите на косми реснички, разположени на вътрешната повърхност на фалопиевите тръби, пренасят оплодената яйцеклетка към матката. Фалопиевите реснички понякога се наблюдават в намален брой вследствие на извънматочна бременност, което води до хипотеза, че увреждането на ресничките във фалопиевите тръби вероятно ще доведе до извънматочна бременност.

Жените, които пушат, имат по-голям шанс за извънматочна бременност във фалопиевите тръби. Пушенето води до рискови фактори за увреждане и унищожаване на ресничките. Тъй като ресничките се дегенерират, времето, необходимо за оплодената яйцеклетка да достигне до матката, ще се увеличи. Оплодената яйцеклетка, ако не стигне до матката навреме, ще се закрепи от неадхезивната зона пелуцида и ще се имплантира вътре във фалопиевата тръба, като по този начин ще предизвика извънматочна бременност.

Жените с тазово-възпалително заболяване имат висока честота на извънматочна бременност. Това е резултат от натрупването на белези във фалопиевите тръби, което води до увреждане на ресничките. Ако обаче и двете фалопиеви тръби бяха напълно запушени, така че спермата и яйцеклетката физически не бяха в състояние да се срещнат, тогава оплождането на яйцеклетката естествено би било невъзможно и не може да настъпи нито нормална бременност, нито извънматочна бременност. Вътрематочните сраствания, присъстващи при синдрома на Ашерман, могат да причинят извънматочна цервикална бременност или, ако срастванията частично блокират достъпа до тръбите. Синдромът на Ашерман обикновено възниква от вътрематочна хирургия. Ендометриална/тазова/генитална туберкулоза, друга причина за синдрома на Ашерман, също може да доведе до извънматочна бременност, тъй като инфекцията може да доведе до сраствания на тръбите в допълнение към вътрематочните сраствания.

Лигирането на тубулите може да предразположи към извънматочна бременност. Реверсирането на тубулната стерилизация носи риск за извънматочна бременност. Това е по-високо, ако са използвани по-разрушителни методи за лигиране на тръбите (частично отстраняване на тръбите), отколкото по-малко разрушителни методи (изрязване на тръбата). Анамнеза за тубулна бременност увеличава риска от бъдещи случаи до около 10%. Този риск не се намалява чрез отстраняване на засегнатата тръба, дори ако другата тръба изглежда нормална.

Други рискови фактори, свързани с повишена честота на извънматочна бременност, включват анатомични аномалии на матката, като Т-образна или бикорнатна матка, фиброиди или други тумори на матката, предишни коремни операции, неуспех с контрацепция само за прогестин и разкъсан апендикс.

Клинична картина

До 10% от жените с извънматочна бременност нямат симптоми, а една трета нямат медицински признаци. В много случаи симптомите имат ниска специфичност и могат да бъдат сходни с тези на други пикочо-полови и стомашно-чревни разстройства, като апендицит, салпингит, разкъсване на киста на жълто тяло, спонтанен аборт, торсион на яйчниците или инфекция на пикочните пътища. Клиничното представяне на извънматочна бременност настъпва средно 7,2 седмици след последната нормална менструация, с диапазон от четири до осем седмици. По-късните презентации са по-чести в общности, лишени от съвременна диагностична способност.

Признаците и симптомите на извънматочна бременност включват повишен човешки хорион гонадотропен хормон, вагинално кървене (в различни количества), внезапна болка в долната част на корема, тазова болка, нежна шийка на матката, аднексална маса.

Разкъсването на извънматочна бременност може да доведе до симптоми като коремна дистензия, нежност, перитонизъм и хиповолемичен шок. Най-честото усложнение е руптура с вътрешно кървене, което може да доведе до хиповолемичен шок. Смъртта от разкъсване е основната причина за смъртта през първия триместър на бременността.

Патологични характеристики

Предварителното изследване доказва ценната информация за начина и степента на инвазия на хорионните вили в стената на тръбата, микроскопичната причина за разкъсване на тръбата и оценка на възрастта на гестацията чрез появата на третични хорионни вили. Промените, причинени от тубулна бременност в хистологията на фалопиевата тръба, не са подробно проучени. Луминалната дилатация е причинена от наличието на гестационния сак с или без ембрион, чрез различно количество трофобластична тъкан, но преди всичко от майчината кръв причинява разрушаване и прекъсване на фалопиевата тръба. Имплантацията е интерколумнарна, което се намира между две гънки на лигавицата, а също и интрамурално. Децидуалната промяна на мястото на имплантацията е минимална. Мускулите претърпяват ограничена хиперплазия и хипертрофия, но повече разтягане. Образува се псевдо капсула, състоящ се от фибрин, лигавичен епител и малко мускулни влакна. Кръвоносните съдове са ерозирали от хорионните вили. Стените изтъняват поради депресия от нарастващата яйцеклетка, натрупване на кръв и ерозия от хорионните вили

Под лигавицата е зона на богати кръвоносни съдове, особено венозни синуси и лимфати, смесени с гладки мускулни влакна, изглежда има механични функции, подобни на кавернозна еректилна тъкан, които сковават тръбата в средния цикъл. Има също така доказателства, че провлакът, особено в страничната му област, действа като сфинктер чрез свиването на вътрешните надлъжни влакна, което може да забави напредъка на оплодената, сегментираща яйцеклетка, така че да достигне до матката за имплантация. Оплодена яйцеклетка се нахлува в стената на тръбата поради ерозиращите и проникващи свойства на хорионния епител.

Нарастващата тубулна гестация няма никакви уникални характеристики. Плацентацията е сравнително повърхностна, а растежът е интралуминален. Разкъсването на тръбата възниква в резултат на прогресивно разкъсване с фокална хеморагична некроза. В повечето случаи трофобластичната инвазия се ограничава до луминален аспект на миосалпинкса заедно с възпалителната клетъчна инфилтрация. Серозата и субсерозата, покриващи мястото на извънматочна бременност, обикновено изтъняват и се превръщат само в един слой от мезотелия. В случай на руптура серозата се нарушава от нахлуващия трофобласт, който ерозира през тъканта на тръбата.

Във всички разкъсани тръби има екстралуминални хеморагични петна и хорионни вили. Хорионните вили се състоят от вътрешен слой цитотрофобласт, който е подреден правилно кубоидално, и външен неправилен сплескан слой - синцитиотрофобласт. Натрупванията на синцитиотрофобласти се наблюдават в лумена на тръбата.