Оток

Отокът е повишено натрупване на течност в междуклетъчните пространства или телесните кухини. Условия за възникване на оток има, когато скоростта на преминаване на течност в тъканите е по-висока от тази на резорбция.

Физиологията показва нормално движение на водата и солите от артериалната част на капилярите към тъканната течност и от тъканната течност към венозната част на капилярите под действие на закономерностите на активния и пасивен транспорт. Нормално в артериалната част на капилярите хидростатичното налягане (40 mm Hg) е по-високо от онкотичното (30 mm Hg). Във венозната част на капилярите стойностите са обратни - онкотичното налягане (25 mm Hg) е по-високо от хидростатичното (15 mm Hg). Поради тези разлики в артериалната част на капиляра вода и електролити преминават в интерстициума под действие филтрационната сила, а във венозната част - под действие резорбционната сила.

Главни определящи фактори за това движение са:

• хидростатичното налягане на кръвта в капилярите и стойността на тъканното съпротивление
• осмотичното налягане
• онкотичното налягане
• особеностите на клетъчните мембрани
• проницаемост на капилярната стена

Патогенезата на отоците показва няколко причини за възникването им:

• повишено хидростатично налягане в капилярите и венулите
• повишена проницаемост на капилярната стена
• намалено оттичане на тъканната течност по лимфните пътища
• намалено онкотично налягане на плазмата
• задръжка на електролити и вода

Повишено хидростатично налягане във венозната част на капилярите може да възникне при намалена разлика между онкотичното и хидростатичното налягане, поради което намалява резорбционната сила водеща до пренос на течност от междуклетъчното пространство в капиляра. Този механизъм е характерен на възпалителните отоци, при действие на топлина и токсини.

Повишена проницаемост на капилярната стена има при възпаление, действие на токсини, изгаряния и алергии. Главна роля имат медиатори като хистамин, брадикинин, серотонин променяйки пропускливостта на клетъчните стени.

Намалено онкотично налягане на плазмата може да има при намалено количество на белтъците в кръвта - среща се при чернодробните заболявания - намалена продукция на белтък, при бъбречни заболявания като нефрозният синдром, при който активно се губи белтък (албумин) с урината - албуминурия, а оттук намалява и плазменото им ниво - хипопротеинемия. Намаленото онкотично налягане на плазмата води до намаляване разликата между онкотичното и венозното капилярно налягане, допълнително поради намаленото ниво на белтъци в плазмата водата не се задържа и се излива в по-голямо количество в интерстициума. Онкотичното налягане е повишено, което води до естествен ход на водата към артериалната част на капиляра и намалено оттичане към венозната. Намалено е механичното противоналягане на тъканите особено на рехавата съединителна тъкан - оттук набиране на течност най-силно изразено в тези части.

Нарушеното оттичане по лимфните пътища има при спазъм или механична пречка. Налице са обикновено локализирани форми на оток.

Задръжка на електролити и вода в междуклетъчните пространства има при:

• повишен прием на натриеви соли
• повишена тубулна реабсорбция и намалена бъбречна елиминация на натрий
• намалена бъбречна перфузия
• повишена секреция на ренин-ангиотензин-алдостероновата система

Морфологичните изменения при отоците са най-ясно изразени макроскопски. Най-силно изразени са в подкожната съединителна тъкан, белите дробове, бъбреците и мозък.

Видовете оток могат да бъдат характеризиране по степента си на изразеност:

• нулева степен - няма данни за оток тъканта - липсва хлътване при натиск
• първа степен - слабо изразен оток на подкожната тъкан, при натиск има 2 мм депресия (хлътване) на тъканта, което бързо възстановява първоначалната си форма
• втора степен - умерено изразен оток на подкожната тъкан, при натиск има 4 мм депресия (хлътване) на тъканта, възстановяването първоначалната форма на тъканта става по-бавно - след 10-15 секунди
• трета степен - умерено до силно изразен оток на подкожната тъкан, при натиск има над 6 мм депресия (хлътване) на тъканта, възстановяването първоначалната форма на тъканта е бавно - отнема над минута
• четвърта степен - силно изразен оток на подкожната тъкан, при натиск има над 8 мм депресия (хлътване) на тъканта, възстановяването първоначалната форма на тъканта отнема над две минути

В зависимост тяхната разпространеност отокът може да бъде:

• генерализиран - аназарка (anasarca) - генерализиран подкожен оток, обхващаш цялото тяло
• локализиран - едем (oedema) - местен оток, подуване

В зависимост от преобладаващите патогенетични механизми се различават следните видове оток:

• застойни (сърдечни) отоци
• онкотични отоци
• лимфогенни отоци
• мембраногенни отоци
• други видове отоци - ендокринен, невротрофичен оток и други

Застойните (сърдечните) отоци са в резултат на общи или местни хемодинамични нарушения, водещи до увеличено налягане във венозната част на микроциркулаторното русло. Намалява разликата между хидростатичното и колоидо-осмотично налягане, намалява резорбционното налягане и течността се задържа в интерстициума. Допълнителна роля има повишената клетъчно пропускливостпоради увреждане на съдовите стени от хипоксията. Генезата е многостранна - налице е активна задръжка на вода и соли поради намалена бъбречна перфузия, увеличена продукция на алдостерон, повишени адренергични стимули. Сърдечните отоци се разполагат предимно по нискоразположените части - най-манифестни са в долните крайници и долната част на тялото.

Онкотичните отоци се дължат на намалено колоидо-осмотично налягане, което от своя страна зависи главно от съдържанието на албумини в плазмата. Онкотични отоци възникнат при загуба на белтъци в резултат на масивна протеинурия - загуба на белтък с урината, ексудативни изливи богати на белтък, протеин губеща гастроентеропатия; при недостатъчна синтеза на плазмени белтъци, каквато има при чернодробни заболявания като чернодробна цироза, намалено усвояване на белтъка от храната каквато има при малабсорбционен синдром.

Бъбречните отоци протичат основно с протеинурия - загуба на белтък с урината, хипо- и диспротеинемия (намалено количество или променено съотношение на белтъците в плазмата). Причина за дисбаланса са гломерулното и тубулно увреждане водещи до повишена бъбречна капилярна проницаемост, загуба на ниско, средно или високомолекулни съставки от кръвта (каквито са белтъците) с урината, натриева задръжка. Бъбречните отоци се разполагат най-рано в тъкани с рехава съединителна тъкан, каквито са долните клепачи и крайниците.

Отоците при чернодробна цироза и асцит протичат с повишено хидростатично налягане, намалено плазмено онкотично налягане, натриева задръжка. Дължат се на смутена синтеза на серумни белтъци и по-специално албумин.

Кахетични отоци се срещат при протеинен недостиг - малабсорбция от гастроинтестиналния тракт, гладуване и други. Налице е намалено количество на белтък в кръвта поради смутено усвояване от храносмилателната система.

Лимфогенните отоци са редки поради наличието на множество колатерали в лимфната система. Най-често се дължат на механична недостатъчност - запушване (обструкция) на лимфните съдове. По-рядко се наблюдава динамична недостатъчност, възникваща при усилена капилярна филтрация и невъзможност на лимфните съдове да поемат течността от интерстициума. При намаляване проницаемостта на лимфните капиляри се развива резорбционна недостатъчност.

Мембраногенните отоци се дължат на увеличена пропускливост на микроциркулаторното русло. Причини за това могат да бъдат намалена доставка на кислород и енергия - при шок, токсични увреди - от бактериални токсини, отрови и други. Възпалителният, ангионевротичният оток и отоците след въздействие с йонизиращи лъчи също могат да се причислят към мембраногенните отоци, тъй като има нарушена съдова пропускливост.

Ендокринният оток е характерен за хипотиреоидизма и най-тежката му изява - микседем. При този вид оток в подкожната тъкан се натрупват мукополизахариди, задържащи голямо количество течност. В допълнение основната обмяна е намалена, налице е променена пропускливост на клетъчната стена.

Невротрофичния оток е характерен за области с нарушена инервация на съдовата стена, водещи до повишена проницаемост на съдовия ендотел. Този тип отоци е характерен за парализи, хемиплегии, плексити.