Клинична патология при злокачествени тумори на простатната жлеза

Натрупването на доказателства предполага, че злокачествени тумори на простатната жлеза представляват група от хистологично и молекулярно хетерогенни заболявания с променлив клиничен курс. Ракът на простатата е развитието на новообразувание в простатна жлеза, жлеза в мъжката репродуктивна система. Повечето ракови заболявания на простатата бавно растат. Някои от тях обаче растат сравнително бързо. Раковите клетки могат да се разпространят от простатата в други области на тялото, по-специално костите и лимфните възли.

Епидемиология

От 2012 година ракът на простатата е вторият най-често диагностициран рак (при 15% от всички ракови заболявания при мъжете) и шестият водещ причинител на смърт от рак при мъжете в целия свят. През 2010 година е довел до 256 000 смъртни случая, спрямо 156 000 смъртни случая през 1990 година. Процентът на рака на простатата варира значително в целия свят. Въпреки че процентите варират в различните страни, той е най-малко разпространен в Южна и Източна Азия и по-често в Европа, Северна Америка, Австралия и Нова Зеландия.

Процентът на разпространението му остава значително по-висок при афроамериканските мъже, отколкото при белите мъже, докато разпространението при латиноамериканците е подобно на това при белите мъже. Разпространението при мъжете от азиатски произход е по-ниско, отколкото при белите. Въпреки че смъртността продължава да намалява сред белите и афроамериканските мъже, смъртността при афроамериканските мъже остава повече от два пъти по-висока, отколкото при всяка друга расова група.

Испанци и афроамерикански мъже присъстват с по-напреднала болест. Проучванията установяват, че младите афроамерикански мъже имат нива на тестостерон, които са с 15% по-високи, отколкото при младите бели мъже. Освен това, данните показват, че 5-алфа редуктазата може да е по-активна при афроамериканците, отколкото при белите, което предполага, че хормоналните разлики могат да играят роля. Независимо от това, независимият принос на расата е трудно да бъде изолиран от последиците от достъпа до здравни грижи, доходите, образованието и осигурителния статус.

Повече от 80% от мъжете ще развият рак на простатата до 80-годишна възраст. В по-голямата част от случаите ракът ще бъде бавнорастящ и с малко притеснения. При такива мъже диагностицирането е свръхдиагностика - ненужното идентифициране на технически отклоняващо се състояние, което никога няма да навреди на пациента - и лечението при такива мъже ги излага на всички негови неблагоприятни ефекти, без възможност за удължаване на живота им.

Етиология

Пълното разбиране на причините за рака на простатата остава неизбежно. Основните рискови фактори са затлъстяване, възраст и фамилна анамнеза. Ракът на простатата е много рядко срещан при мъже, по-млади от 45 години, но става по-често с напредване на възрастта. Средната възраст към момента на поставяне на диагнозата е 70.

Генетичният произход може да допринесе за риска от злокачествени тумори на простатната жлеза, както се предлага от асоциации с расова, фамилна и специфична генна разновидност. Мъжете, които имат роднина от първа линия (баща или брат) с рак на простатата, имат два пъти по-голям риск, а тези с двама засегнати роднини от първа степен имат петкратно по-голям риск в сравнение с мъже без фамилна история.

В етиопатогенезата на тази неоплазия са били замесени много различни гени. Мутациите в BRCA1 и BRCA2, важни рискови фактори за рак на яйчниците и рак на гърдата при жените, също са замесени в рак на простатата. Други свързани гени включват гена на наследствения рак на простатата (HPC1), андрогенния рецептор и рецептора на витамин D. TMPRSS2-ETS генното сливане, по-специално TMPRSS2-ERG или TMPRSS2-ETV1/4 насърчава растежа на раковите клетки. Тези сливания могат да възникнат чрез сложни вериги за пренареждане, наречени хромолекси.

Затлъстяването и повишените нива на тестостерон в кръвта могат да повишат риска от рак на простатата. Консумацията на плодове и зеленчуци е с малка полза за предотвратяването му. Доказателствата подкрепят малка роля за диетичните плодове и зеленчуци при появата на рак на простатата. Червеното и преработеното месо също имат малък ефект при изследвания върху хора. По-високата консумация на месо е свързана с по-висок риск в някои проучвания.

По-ниските нива на витамин D в кръвта могат да повишат риска от развитие на рак на простатата. Добавките с фолиева киселина не оказват влияние върху риска от развитие на заболяването.

Инфекцията или възпалението на простатата (простатит) може да увеличи шанса, докато друго проучване показва, че инфекцията може да помогне за предотвратяване на рак на простатата чрез увеличаване на притока на кръв към района. По-специално, полово-предавани инфекции, като хламидиоза, гонорея или сифилис изглежда увеличава риска.

Патогенеза

Злокачествени тумори на простатната жлеза се развиват, когато темповете на клетъчно делене и клетъчна смърт вече не са равни, което води до неконтролиран растеж на тумора. След първоначалното събитие на трансформация, допълнителни мутации на множество гени, включително гените за p53 и ретинобластома, могат да доведат до прогресия на тумора и метастази. Повечето ракови заболявания на простатата (95%) са аденокарциноми.

Приблизително 4% от случаите на рак на простатата имат преходна клетъчна морфология и се смята, че възникват от уротелиалната лигавица на простатната уретра. Смята се, че малкото случаи, които имат невроендокринна морфология, възникват от невроендокринните стволови клетки, които обикновено присъстват в простатата или от аберантните програми за диференциация по време на клетъчната трансформация.

Плоскоклетъчните карциноми представляват по-малко от 1% от всички карциноми на простатата. В много случаи карциномите на простатата с плоско диференциране възникват след радиационна или хормонална терапия.

От случаите на рак на простатата 70% възникват в периферната зона, 15-20% възникват в централната зона, а 10-15% възникват в преходната зона. Повечето ракови заболявания на простатата са мултифокални, със синхронно участие на множество зони на простатата, което може да се дължи на клонални и неклонални тумори.

Когато тези ракови заболявания са локално инвазивни, туморите в преходната зона се разпространяват към шийката на пикочния мехур, докато туморите на периферната зона се простират в еякулаторните канали и семенните везикули. Проникването през простатата капсула и по периневралното или съдовото пространство се случва сравнително късно.

Механизмът за отдалечени метастази е слабо разбран. Ракът се разпространява в костта рано, често без значителна лимфаденопатия. Понастоящем за разпространение са предложени 2 преобладаващи теории: механичната теория и теорията за семената и почвата.

Механичната теория приписва метастазите да се разпространяват директно през лимфатите и венозните пространства в долния лумбален гръбначен стълб. Привържениците на теорията за семената и почвите обаче смятат, че трябва да присъстват тъканни фактори, които позволяват преференциален растеж на определени тъкани, като кост. Белите белодробни, чернодробни и надбъбречни метастази също са документирани. Специфични фактори за растеж на тъканите и извънклетъчния матрикс са възможни примери.

Времето на удвояване при заболяване в ранен стадий е променливо. В повечето случаи времето за удвояване е по-дълго от 4 години. Само малък процент от злокачествени тумори на простатната жлеза се удвоява за по-малко от 2 години. Времето на удвояване има тенденция да се ускорява, тъй като туморът расте и става по-агресивен. По-големите тумори обикновено имат по-висока степен на Глисън и по-бързо време на удвояване.

Естествената история на клинично локализираната болест варира, като туморите с по-нисък клас имат по-индолентно протичане, а някои високостепенни лезии преминават към метастатично заболяване с относителна бързина.

Клинична картина

Ранните етапи на рак на простатната жлеза обикновено нямат ясни симптоми. Понякога причинява симптоми, често подобни на тези на заболявания като доброкачествена простатна хиперплазия. Те включват често уриниране, ноктурия (засилено уриниране през нощта), затруднено започване и поддържане на постоянен поток урина, хематурия (кръв в урината) и дизурия (болезнено уриниране).

Ракът на простатата е свързан с дисфункция на урината, тъй като простатната жлеза обгражда простатната уретра. Следователно промените в жлезата влияят пряко върху пикочната функция. Тъй като vas deferens отлага семенна течност в простатата на уретрата, а секретите от самата простатна жлеза са включени в съдържанието на сперма, заболяването може също да причини проблеми със сексуалната функция, като например трудности при постигане на ерекция или болезнена еякулация.

Метастатичният рак на простатата, който се е разпространил в други части на тялото, може да причини допълнителни симптоми. Най-честият симптом е болка в костите, често в прешлените, таза или ребрата. Разпространението на рака в други кости като бедрената кост обикновено е до проксималната или близката част на костта. Ракът на простатата в гръбначния стълб също може да компресира гръбначния мозък, причинявайки изтръпване, слабост на краката и инконтиненция на урина и фекалии.

Патологични характеристики

Ако се подозира злокачествен тумор, се предлага биопсия по целесъобразен начин. Биопсиите на простатата се извършват рутинно в амбулаторни условия и рядко се нуждаят от хоспитализация.

След това тъканните проби се изследват под микроскоп, за да се определи дали има ракови клетки и да се оцени микроскопичните характеристики (или оценка на Gleason). Простатният специфичен мембранен антиген е трансмембранна карбоксипептидаза и проявява фолатна хидролазна активност. Този протеин е свръхекспресиран в тъканите на рак на простатата и е свързан с по-висок резултат на Gleason.

Хистологична класификация на злокачествени тумори на простатната жлеза според Световната здравна организация (2004):

1.Епителни тумори

• Аденокарцином
• Карциносаркома, саркоматоиден карцином
• Простатна интраепителна неоплазия
• Дуктален аденокарцином
• Уротелиален карцином
• Аденосквамозен карцином
• Плоскоклетъчен карцином
• Базално-клетъчен аденом
• Базално-клетъчен карцином

2.Невроендокринни тумори

• Карциноиден тумор
• Дребноклетъчен карцином
• Параганглиома
• Невробластом

3.Простатни стромални тумори

• Стромален тумор с несигурен злокачествен потенциал
• Стромален сарком

4.Мезенхимни тумори

• Лейомисарком
• Рабдомиосарком
• Хондросарком
• Ангиосарком
• Злокачествен фиброзен хистиоцитом
• Злокачествен тумор на периферния нерв
• Хемангиом
• Хондрома
• Лейомиома
• Гранулиран клетъчен тумор
• Солитарен фиброзен тумор

5.Хематолимфоидни тумори

• Лимфом
• Левкемия

6.Други тумори

• Цистаденом
• Нефробластома (тумор на Wilms)
• Рабдоиден тумор
• Зародишни клетъчни тумори
• Тумор от жълтъчния сак
• Ембрионален карцином и тератом
• Меланом

7.Метастатични тумори