Полово-предавани инфекции

Полово-предаваните инфекции (ППИ) са заболявания, които обикновено се разпространяват по полов път - вагинален, анален или орален секс. От тези инфекции страдат предимно лица в активна полова възраст. Според данни на СЗО (Световна здравна организация) годишно от полово-преносими инфекции се заразяват около 500 милиона души, което ги прави най-честите инфекциозни заболявания. Това определя голямото им значение като здравен и социално-икономически проблем.

Етиология на полово-предаваните инфекции

ППИ включват класическите венерически болести, както и инфекции, които се предават при сексуален контакт - СПИН, хепатит B и C, генитален херпес, хламидийни инфекции и др. Повече от 30 различни вида бактерии, вируси и паразити могат да причинят подобни инфекции.

В таблицата са посочени етиологичните причинители и съответните заболявания:

Епидемиология на полово-предаваните инфекции

ППИ имат водещо медицинско и социално значение в целия свят. През 2015 г. около 1.1 милиарда души са били диагностицирани с полово-преносимо заболяване, различно от ХИВ/СПИН, и приблизително 500 милиона от тях са заболели от сифилис, гонорея, хламидийни инфекции или трихомониаза. Около 530 милиона души са инфектирани с генитален херпес, а 290 милиона жени са носителки на човешкия папиломавирус (HPV). ППИ, различни от ХИВ, са довели до 108 000 смъртни случая през 2015 г.

Полово-предаваните инфекции са атропонози - характерни са за хората и се предават единствено от човек на човек. Източник на заразата в повечето случаи е заболялото лице, което отделя причинителите през целия период на боледуване, както и заразоносителите. Характерно за голяма част от заболяванията е дълготрайното носителство - ХИВ-инфекция, гонорея, вирусните хепатити B и C, гениталните хламидиази.

Главният път на разпространение е прекият полов контакт между гениталиите на единия партньор и гениталиите или други лигавици на другия партньор, и се осъществява чрез лигавични секрети, кръв или семенна течност. Друг възможен път на предаване е кръвният - при медицински и стоматологични манипулации, преливане на заразена кръв или др. кръвни продукти, татуировки и др. Голямо значение се отдава на вертикалният път на разпространение - трансплацентарно (през плацентата) и перинатално (в периода на раждането). По този начин се могат да се предат на плода и новороденото вирусни хепатити, ХИВ, сифилис, херпес вирусни инфекции, а перинатално - гонорея и урогенитална хламидиаза.

Входна врата на инфекцията могат да бъдат лигавиците на пикочно-половия тракт, устна кухина, гърло, право черво, увредена кожа, кръвоносна система.

Клинични особености на полово-предаваните инфекции

Болестните промени при част от ППИ са обусловени от входната врата на инфекцията, а при други, независимо от входната врата, причинителят се разпространяват в организма и засягат различни тъкани и органи. Те могат да протекат като локални или системни заболявания. Така напр. гонореята и гениталния херпес се проявяват предимно като локални инфекции с поява на лезии на половите органи - гнойно възпаление, взикуларен обрив и язви, или като уретрит и цервицит. При хламидийните инфекции и гонореята често се въвличат и съседни органи с развитие на епидидимит или салпингит. При системните инфекции, като СПИН и сифилис, инфекциозните агенти веднъж проникнали през входната врата се разпространяват по кръвен път и засягат различни органи.
Попово-предавани инфекции, протичащи с генитални разязвявания

При много от ППИ основен симптом представлява появата на язвени лезии в областта на половите органи. Примери за подобни заболявания са:

• сифилис;
• генитален херпес;
• шанкроид;
• венеричен лимфогранулом (lymphogranuloma venerum);
• ингвинален гранулом (granuloma inguinale).

Клиничната диагноза се поставят в зависимост от вида и еволюцията на лигавичните лезии, липсата или наличието на болезненост и състоянието на регионалните лимфни възли. В първия стадии на сифилиса е характерна появата на неболезнена, оточна и плътна ерозия с ясни очертания - твърд шанкър(ulcus durum). При него ингвиналните лимфни възли са увеличени, болезнени и с плътна консистенция. Гениталният херпес се манифестира с множествени групирани везикули и сливащи се болезнени язвички в областта на половите органи с леко увеличени и чувствителни ингвинални лимфни възли. Шанкроидът протича с поява на плитка и неболезнена язва, а лимфните възли в слабинната област често супурират (гнойно възпаление). При венеричния лимфогранулом се наблюдава малка неболезнена папула или язва, която при прегледа често е зараснала. Ингвиналните лимфни възли при това заболяване са увеличени, постепенно нагнояват и могат да фистулизират на повърхността на кожата. Ингвиналният гранулом се презентира с поява на хронична и бавно развиваща папула или язва, която не е болезнена, с индурация на подкожната тъкан над ингвиналните лимфни възли (псевдобубони).

За микробиологична диагноза се взема секрет от язвените лезии, пунктат от лимфните възли и кръв за серологични изследвания, с които се доказват специфични антитела в серума, както и серологични методи за доказване на антигени в лигавичен секрет. За изолиране Haemophilus ducreyi, който е етиологичен причинител на шанкроида се използват специални селективни хранителни среди. Причинителят на сифилиса (T. pallidum) се доказва при микроскопиране в тъмно зрително поле на серозна течност от шанкър или доказване на антитела в серум.

Генитални брадавици (кондиломи)

Половите кондиломи се причиняват от човешкия папиломавирус (HPV) серотипове 6, 12, 18 и 31 и се предават при полов контакт. Представляват единични или множествени кожни образувания с малък размер и цвят на околната кожа, а повърхността им е зърниста, наподобяваща на карфиол. Възникват в областта на гениталиите - по вулвата, във влагалището и маточната шийка при жената, в областта на пениса при мъжа, а при двата пола и около ануса. Кондиломи могат да се появяват и в устната кухина на лица, които са имали орален сексуален контакт със заразен партньор. HPV тип 16 и 18 са свързани с карцинома на маточната шийка, който обикновено започва с области на дисплазия, видими при колпоскопия като плоски бели плаки след локално въвеждане на 5% оцетна киселина.

При вторичния сифилис в 1/3 от болните се откриват неболезнени блестящи брадавицоподобни папули в областта на половите органи и междиницата, които се наричат condilomata lata.

Възпалителни заболявания на пикочно-полова система

При жените вагинити, цервицити, ендометрити, салпингити или уретрити се причиняват предимно от Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Candida albicans и Trichomonas vaginalis. Тези инфекции най-често се съпровождат с поява на вагинално течение (понякога със специфична миризма и характерно pH).

Вагинитите и вулвовагинитите се дължат най-често на C. albicans. У повечето жени тези гъби са нормален обитател на влагалището, но при определени условия, нарушаващи баланса на естествената микрофлора в тази област, те се размножават прекомерно и причиняват възпалителен процес. Последният се характеризира с оток и зачервяване на лигавицата във влагалището, по което се наблюдават бели и млекоподобни налепи. Инфекцията е съпроводена с изразен сърбеж, бяло вагинално течение и понякога с възпаление на уретрата или по-горните отдели на отделителната система. При част от партньорите на инфектираните жени (10 на 100) се развива кандидозен баланит или баланопостит.

Trichomonas vaginalis представлява протозоен микроорганизъм, който обитава влагалището и уретрата, а при мъже и простатната жлеза. При жени може да предизвика вагинит, цервицит и уретрит. Симптоми на трихомоназен вагинит са увеличената влагалищна секреция на пенесто-гноен секрет с неприятна миризма и pH над 5, вагинален дискомфорт и сърбеж, болка при полов контакт (диспареуния). При засягане на влагалищната част на маточната шийка от възпалителния процес се формират типични ранички и петехии по лигавицата, които могат да се наблюдават при колпоскопия и придават т.нар. ягодов изглед (strawberry cervix) на шийката. У мъжкия пол T. vaginalis рядко причинява възпаление, но в някои случаи може да предизвика лек уретрит, който, ако не се лекува, може да доведе до възпаление на простатата (простатит) и надсеменника (епидидимит). За доказване на инфекцията се взимат проби от влагалищен, уретрален и простатен секрет, както и сперма. На микроскопски препарат, който може да е нативен или да се използва оцветяване, се виждат подвижни трихомонаси и множество полиморфонуклеарни левкоцити. В съображение влиза и културелното изследване с посявка на специфична хранителна среда.

Бактериалната вагиноза (неспецифичен вагинит) е често срещан синдром с не добре изяснена патогенеза. Характерна е дисбактериозата с намаляване на лактобацилите и увеличаване на микоплазмите, Грам-отрицателните Gardnerella vaginalis и анаероби от род Bacteroides. Заболяването се характеризира с наличие на прилепнали към възпалената лигавица секрети с лоша миризма. Влагалищното pH над 5 и при прибавяне на калиева основа (KOH) към секретите се отделят летливи амини с миризма на риба. От получения влагалищен секрет се изготвя микроскопски препарат по Грам, на който се установява увеличение на Грам-негативните кокобактерии, малък брой на лактобацилите на Дьодерлайн. Наблюдават се и епителни клетки покрити с множество G. vaginalis.

N. gonorrhoeae (гонококи) и C. trachomatis (хламидии) са отговорни за повечето инфекции на шийката на матката - ендоцервицит. В 1/3 от случаите се касае за смесена инфекция, включваща двата патогенни агента. Те също така причиняват и възходящи инфекции на ендометриума (ендометрит), салпинго-оофорит, и инфекции на прилежащите тазови структури, които се обединяват под названието тазова възпалителна болест. Последната най-често е следствие на асимптомно или нелекувано възпаление на цервикса. Освен гонококите и хламидиите, възпаление в малкия таз могат да причинят и микоплазми, анаероби стрептококи, представители на род Bacteroides и чревни бактерии. От вирусите чести причинители на ендоцервицит са херпес симплекс вируса и цитомегаловируса.

При бактериалните ендоцервицити маточната шийка е зачервена и оточна, от влагалището се отделя мукопуролентен секрет, налице е вагинален сърбеж. При около 1/2 от жените, заразени с N. gonorrhoeae или C. trachomatis, не се установява гноен цервикален секрет и инфекцията протича олигосимптомно. При оро-генитален контакт може да се развие безсимптомен гонококова фарингит. Поради припокриване на клиничната изява на цервикалното възпалени при гонококова или хламидиална инфекция и наличието на асимптоматични инфекции, клиничният преглед не е достатъчен за поставяне на точна диагноза.

Разпространението на инфекцията във възходящо направление със засягане на матката, маточните тръби (аднекси), яйчниците и др. структури в малкия таз се развива тазово-възпалителна болест. В 50% от случаите се дължи на усложнения на гонорея и протича с болезненост в малкия таз, която се усилва при палпация на аднексите и матката, повишена температура, изтичане на гноен секрет от цервикалния канал, поява на симптоми на перитонеално дразнене (Блумберг), гадене, повръщане, нарушение в менструалния цикъл. При участието във възпалителния процес само на хламидии се развива ендометрит и аднексит. Те протичат олигосимптомно (слабо изразени оплаквания) - лека болка и дискомфорт в малкия таз, смущения в менструалния цикъл - менометрорагия. Характерно за тази инфекция е изразеното двустранно възпаление на маточните тръби, което може да доведе до стерилитет от тубарен произход. Нелекуваните гонорея и хламидиази могат да доведат до стерилитети и при двата пола. При разпространение на C. trachomatis извън половите органи може да се стигне до засягане на лигавицата на правото черво (проктит), ставите, конюнктивата и др. Микробиологичната диагноза има решаващо значение за доказване на причинителите и включва микроскопски, културелни, серологични методи на изследване, както и PCR метода.

Причинители на уретрити и уретрален синдром

Най-честите причинители на уретрит (възпаление на пикочния канал) и при двата пола са N. gonorrhoeae, C. trachomatis. Негонококов уретрит и простатит при мъже се причинява предимно от Ureaplasma urealyticum, а у жени - от Mycoplasma genitalium. Други патогени, които могат да предизвикат възпаление на пикочния канал са ентерококи, ешерихия коли, протеус, стрептококи от група B, херпес симплекс вирус. В повечето случаи инфекцията има смесена микробна етиология и включва гонококи, хламидии и други комбинации от патогени. Симптомите на уретрита включват дизурични оплаквания като болка и парене при уриниране, увеличена честота на микциите, отделяне на секрет от пикочния канал. При гонококовия уретрит от уретрата изтича бял до жълто-зеленикав секрет.

Възпалението на надсеменника (епидидимит) се причинява предимно от гонококи и хламидии. При по-възрастни мъже и при хомосексуалисти то може да се дължи на E. coli и др. представители на сем. Enterobacteriaceae, псевдомонас, S. epidermidis. Заболяването се характеризира с оток и болка най-често в единия тестис. При хомосексуалните мъже може да се развие и възпаление на правото черво (проктит), който в 1/5 от случаите се причинява от хламидии.

Полово-предаваните инфекции със системни синдроми

Примери за системни инфекции, предавани по полов път, са СПИН и сифилис. Входна врата за техните причинители са най-често лигавиците на половите органи и веднъж попаднали в кръвния ток, те се разпространяват в организма и поразяват редица органи и системи. Вирусни инфекции, които се пренасят по полов път, но причинените от тях заболяванията се развиват извън половата система са цитомегаловирусната, хепатит B и C инфекции.

Микробиологична диагноза на полово-предаваните инфекции

Основно значение в диагностиката на ППИ имат микробиологичните изследвания. Използват се микроскопски, културелни, серологични методи, както и PCR за откриване ДНК на причинители, имунологични техники като латекс аглутинация, коаглутинация и ензимно-свързания имуносорбентен тест (ELISA). Вземат се биологични материали като секрет от влагалището, пикочния канал, еякулат, аспират от надсеменника, материал от генитални улцерации и кръв.

Основен метод е изготвянето микроскопският препарат - нативен за откриване на T. vaginalis, препарат с оцветяване по Льофлер и Грам за доказване на N. gonorrhoeae, по Гимза или луголов разтвор за вътреклетъчните включвания на C. trachomatis. За откриване на хламидии се използва и имунофлуоресцентния метод, който е с голяма специфичност. Друг подходящ метод за микробиологична диагноза е посяването на биологичния материал върху специфични хранителни среди за изолиране на причинителите, с антибиограма при необходимост. Хранителната среда на Сабуро се използва за култивиране на гъбични патогени.

Клетъчно-културелният метод се извършва в специализирани лаборатории за диагностициране на хламидиални и херпесни инфекции. Посредством полимеразната верижна реакция (PCR) може да се докаже ДНК на хламидии, гонококи и микоплазми в клиничен материал. За доказване на ППИ с вирусни причинители се използват серологични методи за откриване на специфични антитела, както и PCR.

Профилактика и лечение на полово-предаваните инфекции

Поради голямата възприемчивост на човека към ППИ, високия контагиозен индекс на причиняващите ги микроорганизми и поради липсата на специфични ваксини (с изключение на тази против хепатит B), тези заболявания са широко разпространени и засягат множество полово активни хора. От тази гледна точка важен момент за предпазването от заразяване е използването на редица профилактични мерки. Такива са насочени към образоване на населението, особено на подрастващите, по отношение на безопасното сексуално поведение, използване на бариерни методи за защита като презервативи, провеждане на скринингови програми за ранно откриване на полово-предавани заболявания, както и своевременното и адекватно лечение на заболелите, а така също и на техните партньори за прекъсване разпространението на инфекциите.

Лечение на полово-предаваните инфекции

Лечението на ППИ се определя от конкретния причинител и може да включва локални методи или системна терапия с противомикробни лекарствени средства. Лечението на гениталните брадавици се провежда с деструктивни методи като изгаряне с лазер и имуномодулиращи средства. Трихомоналната инфекция се лекува с метронидазол като единична перорална доза от 2 гр. или 250 мг. перорално три пъти дневно в продължение на 7 дни.

Лечението на гъбичните вагинити, причинени от C. albicans, включва локално приложение на нистатин и перорално имидазолови производни (клотримазол и миконазол) и триазолови производни (флуконазол). Подобни медикаменти се използват и при гъбичен уретрит.

Възпаленията на цервикса, матката, маточните тръби, уретритите и епидидимитите се лекува съобразно етиологичния причинител. В терапията на гонорея се използват цефалоспорини, тетрациклини или макролиди. Хламидийните инфекции се третират с доксициклин или макролидни антибиотици (Азитромицин). Микоплазмите се повлияват от тетрациклини, еритромицин, офлоксацин. При лечение на сифилис се използва пеницилин G и трета генерация цефалоспорини. Терапията на уретритите е насочена към най-честите им причинители - гонококи и хламидии, като в съображение влизат антибиотични комбинации с тетрациклини, макролиди и цефалоспорини.