Лечение при туберкулоза

Човешката история е белязана от множество епидемии с големи мащаби, довели до сериозни последици за цялото общество. Поетапното откриване на причинителите на съответните заболявания от своя страна е довело до възможност за противодействие, като изучаването на начините на пренасяне на заразата подпомагат създаването на мерки за предпазване и намаляване рисковете от инфектиране.

С откриването на първите антибиотици стартира ерата на възход и победа на човешката популация над множество инфекциозни заболявания.

Някои от тях обаче показват привидно поражение, след което ни изненадват непредвидено и нанасят своите удари.

Такъв е случаят с туберкулозата. Позната на човечеството от много години, считана за почти ликвидирана в даден момент от историята и нанесла своите жестоки удари много скоро след това.

Въпреки създадената специфична профилактика (включената в задължителния имунизационен календар на България БЦЖ ваксина) туберкулозата все още показва относително висока, тревожно постоянна честота и нанася своите удари в най-неподходящия момент.

Нелекуваните латентни форми стават причина за изява на инфекцията при отслабена имунна защита (в резултат от друга инфекция, автоимунно, неопластично или друго заболяване със системен характер).

Необходимостта от своевременно лечение при туберкулоза произхожда от рисковете, свързани с нелекуваните форми на болестта, дългосрочните последици за пострадалите и опасностите за населението.

Полезна и подробна информация за заболяването, начините на предаване и разпространение на инфекцията, основните клинични прояви, методи за диагностициране и последици в краткосрочен и дългосрочен план може да намерите в:

» Туберкулоза

» Туберкулоза (МКБ A15-A19)

» Последици от туберкулоза

Лечение при туберкулоза: основни принципи

Туберкулозата е един от основните убийци и причинители на сериозни здравословни увреждания в цял свят, като по данни от различни източници за 2015 години приблизително 11 милиона са били заразени, от които почти 2 милиона са завършили летално.

В близкото минало туберкулозата е върлувала с големи мащаби, причинявайки епидемии през осемнадесети и деветнадесети век. След откритието на Robert Koch през 1882 година и последващия възход в създаването на ефективна ваксина за превенция на болестта е изненадващ фактът, че и в наши дни заболяването все още представлява световен здравен проблем, който не е намерил своето решение.

Въпреки предположенията за пълна ликвидация на болестта до 2025 година съвременната обстановка е по-скоро поставена в безизходица във връзка с нарастващата честота на резистентност на бактериите спрямо стандартно използваните средства за лечение на туберкулоза.

В тази връзка специалистите в областта са създали няколко основни принципа, от чието стриктно спазване зависи изходът на приложената лекарствена терапия.

Тези принципи са се превърнали в основополагащи при стартирането на лечение на заболяването, като все по-често се прилагат и при пациенти с латентна форма на болестта (наличие на бактерии без видими клинични прояви), при контактни лица и пациенти с понижен имунитет, които са рискови за развитие на инфекцията.

Основните принципи при лечение на туберкулоза включват:

• комбинирана терапия: препоръчва се използването на поне два различни медикамента, като много често лекарствените комбинации включват приложението на четири различни препарата, като целта е намаляване на рисковете от развитие на лекарствена резистентност, считана за една от основните причини за трудностите при елиминирането и лечението на заболяването. Използването на само един лекарствен препарат води до бързо развитие на резистентност, активно размножаване на микобактериите в организма, влошаване на общото състояние на пациента и изключително затруднява последващото лечение
• достатъчно продължителна терапия: препоръчва се продължителността на лечебния курс да е поне шест месеца, като при някои пациенти (с тежко протичане, системно засягане, понижен имунитет, развитие на резистентност) е възможно терапията да продължи една до две години, а при единични пациенти и повече от две години. Краткосрочното приложение на противотуберкулозни средства не води до желания ефект (може да заблуди пациента или лекаря с временно, краткосрочно подобряване оплакванията на болния, но това винаги се последва от сериозно влошаване на общото състояние) и крие сериозни рискове за болния
• съдействие от страна на пациента: липсата на съдействие от страна на болния, самоцелната промяна в лечебния план, самоволното прекратяване или намаляване на дозите или честотата на приложение на предписаните лекарства води до опорочаване на лечебния курс и се последва от влошаване състоянието на болния, често в комбинация с развитие на резистентна туберкулоза, а в най-лошите случаи и мултирезистентна туберкулоза. Необходимо е предварително подробно разясняване на болния на важността на продължителния лечебен курс и рисковете за здравето му при преждевременното прекратяване на лечението. При повечето пациенти се отбелязва значително подобрение и облекчаване на много от проявите още в първите седмици от лечението, което от своя страна заблуждава пациента, че вече е излекуван и става причина за отказ от прием на лекарствата

Лекарствената терапия е единствената възможна, ефективна и одобрена за лечение при туберкулоза.

Приложението на билки, добавки, хомеопатични средства, методи от алтернативната медицина (акупунктура, акупресура, пелоидотерапия, таласотерапия и други) крие сериозни рискове от влошаване състоянието на пациента, поставяйки в опасност и околните, тъй като при белодробните форми на заболяването пациентите са заразни.

При диагностицирането на инфекцията се препоръчва стриктно спазване на наставленията на лекуващия лекар, като при необходимост някои пациенти подлежат на карантинизация и изолиране в специално обособените за целта диспансери.

Лечение при туберкулоза: лекарства от първа линия

След изясняване и поставяне на окончателната диагноза туберкулоза се стартира своевременно лечение. Препоръчва се извършването на антибиограма и изолиране на конкретния представител на микобактериите и определяне на неговата чувствителност към стандартно използваните лекарствени средства (антибиотици и химиотерапевтици).

При наличие на резистентни и мултирезистентни форми пациентите се настаняват в съответните лечебни диспансери, а при ниска степен на контагиозност се препоръчва изолиране на болния в дома му и минимизиране на контактите му с околните за намаляване на риска от разпространение на заразата.

Лечението е етиологично (с антибиотици и химиотерапевтици) и симптоматично (в зависимост от вида на болестта за облекчаване на различните симптоми се използват препарати от различни групи).

Етиологичната терапия включва някои от следните антибиотици и химиотерапевтици:

• изониазид: отличава се с изключително добро усвояване при перорална употреба (поради което се прилага и под формата на таблетки) и достигане на високи лекарствени концентрации в плеврална, перитонеална, синовиална течност, както и в ликвора, поради което е един от най-често използваните агенти както за лечение, така и за специфична профилактика при контактни лица. Притежава добре изразен бактерициден ефект (води до убиване на бактериите), като стандартната дневна доза е в рамките на 300 милиграма, приети еднократно дневно по едно и също време. Употребата му крие висок риск от развитие на невротоксичност (периферен неврит, парестезии, когнитивен спад, сензомоторни нарушения) и хепатотоксичност (по-висок риск е налице при по-възрастни пациенти с подлежащи чернодробни увреждания и/или при системна алкохолна консумация). При едновременна употреба с други медикаменти (например МАО-инхибитори, антиепилептични лекарства, антикоагуланти) са възможни нежелани лекарствени взаимодействия
• рифампицин: антибиотикът показва много добра стомашно-чревна резорбция на гладно и най-често се прилага перорално, сутрин преди хранене. Показва бактерициден ефект и висок риск от развитие на резистентност (поради което се прилага в комбинация с други агенти). При стартиране на терапията е необходимо разясняване на пациентите на някои от характерните му нежелани реакции, които всъщност са с безобиден характер, като например промяна на цвета на урината (става оранжево-червена). При продължителен прием е възможна промяна в цвета и на сълзите, слюнката, потта, като тези прояви също се считат за напълно безобидни. В хода на терапията е възможно развитие на обратими чернодробни увреждания и хепатит, грипоподобни прояви, повишена умора, замайване и други
• пиразинамид: химиотерапевтик с бактерициден ефект, към който много бързо се развива резистентност. Прилага се перорално, под формата на таблетки, приемани обикновено по едно и също време всеки ден. С повишено внимание се прилага при пациенти с подагра (може да предизвика обостряне) или хиперурикемия (води до допълнително повишение нивата на уратите в кръвта). Може да предизвика още болки в ставите, алергични прояви, чернодробни увреждания и други
• етамбутол: единствения туберкулостатик от първа линия, който показва бактериостатичен ефект (потиска размножаването на бактериите). Прилага се под формата на таблетки, в относително кратки курсове, тъй като при продължителна употреба крие риск от развитие на ретробулбарен неврит, нарушение на остротата на зрението и цветното зрение. Чести странични реакции са кожните прояви (дерматит, сърбеж), главоболие, болки в ставите, обърканост, замайване и други
• стрептомицин: принадлежи към антибиотиците от групата на аминогликозидите и подобно на представителите от тази група не се усвоява в стомашно-чревния тракт, което налага интрамускулно приложение. Прилага се само в комбинация с други антитуберкулозни средства, тъй като към него много бързо се развива лекарствена резистентност. Препоръчват се кратки лечебни курсове и редовно мониториране състоянието на пациента, тъй като употребата на стрептомицин може да доведе до ототоксичност (увреждане на слуха, засягане на вестибуларния апарат) и нефротоксичност (увреждане на бъбреците). Рискът от нефротоксичност е причина за употребата му с повишено внимание и индивидуализиране на дозата при пациенти с налични подлежащи бъбречни увреждания

Най-често се прилагат така наречените тройна и четворна комбинация. Тройната антибиотична комбинация включва приложението на изониазид, рифампицин и пиразинамид за период от поне шест месеца, докато четворната терапия включва използването на изониазид, рифампицин, пиразинамид и етамбутол или стрептомицин (към който от двата медикамента бактерията показва чувствителност) за първите два месеца от лечебния курс и изониазид и рифампицин за останалите поне четири месеца.

Изборът на подходяща терапия се индивидуализира спрямо състоянието на болния, тежестта на инфекцията, локализацията на болестните огнища, наличието на подлежащи заболявания и други.

При наличие на резистентност на микобактериите към препаратите от първа линия или при липса на желания ефект от терапията се прилагат препарати от втора линия, известни още като резервни противотуберкулозни средства.

Лечение при туберкулоза: лекарства от втора линия (резервни лекарства при наличие на резистентност)

При определен процент от пациентите лекарствата, използвани стандартно или известни като първа линия, не показват необходимата ефективност и се налага използване на алтернативни медикаменти, означавани като лекарства от втора линия.

Това се налага обикновено при пациенти с резистентна или мултирезистентна туберкулоза, при наличие на противопоказания за провеждане на лечение с препаратите от първа линия (например при тежки чернодробни, бъбречни или метаболитни нарушения), както и при определени форми на туберкулоза (в зависимост от локализацията на болестното огнище).

При използването на лекарства от втора линия също се спазват основните принципи на туберкулозното лечение и терапията е комбинирана и достатъчно продължителна.

Към едни от възможните антибиотици и химиотерапевтици, използвани като туберкулостатици от втора линия, се включват следните лекарства:

• други рифампицини, например рифабутин, рифамицин, рифапентин
• аминосалицилова киселина
• циклозерин
• капреомицин
• тиокарбамидни производни, например протионамид, тиокарлид
• теризидон
• флуороквинолони, например левофлоксацин, моксифлоксацин
• други аминогликозиди, като например канамицин, амикацин
• оксазалидинони, като например линезолид

Не всички медикаменти са налични за употреба в отделните страни, което допълнително затруднява лечението при резистентни форми на инфекцията.

За намаляване на рисковете от изява на различни по тежест нежелани ефекти в резултат от антитуберкулозното лечение е необходимо мониториране на болните, ежедневно проследяване на състоянието им и провеждане на терапията в специализирани за целта болнични заведения.

Лечение при туберкулоза по време на бременност и в детска възраст

При инфектиране с туберкулоза по време на бременност се препоръчва своевременно стартиране на лечение, независимо от гестационната седмица, тъй като липсата на подходяща и адекватна терапия крие много по-сериозни рискове отколкото терапията сама по себе си.

Обикновено се прилага комбинирана терапия, като най-често се включват изониазид, рифампицин, етамбутол и пиразинамид (в САЩ пиразинамид се прилага само при мултирезистентните форми, но в голяма част от останалите страни се прилага рутинно при туберкулоза по време на бременност).

Употребата на стрептомицин по време на бременност е противопоказана поради сериозните рискове от нежелани ефекти, както върху бременната, така и върху развиващия се плод.

Жените подлежат от чест мониторинг като се проследяват бактериалните култури, кръвните показатели и състоянието на плода. Бременни жени, които са с повишен риск от развитие на изониазид индуцирани чернодробни увреждания е необходимо да се проследяват за промени в чернодробните показатели, като при повишение на аланин аминотрансферазата се обмисля промяна в терапията.

Специфична превантивна химиопрофилактика се прилага в случаите на позитивен кожен туберкулинов тест, при HIV серопозитивни жени, бременни жени с позитивен туберкулинов тест, които наскоро са били в тесен контакт с лица с доказана туберкулоза.

Кърменето не е противопоказано по време на антитуберкулозното лечение и не бива да се прекратява.

За лечение на туберкулоза при деца обикновено се използва комбинация от изониазид и рифампицин за шест месеца, заедно с пиразинамид през първите два месеца от терапията. Етамбутол се прилага само по строги показания във връзка с риска от увреждане на зрението.

Изследвания в областта показват, че дози от порядъка на 15 милиграма на килограм тегло се толерират добре и могат да намалят риска от развитие на мултирезистентни форми при някои деца.

Дневната доза на отделните препарати в детска възраст обикновено се базира на теглото на детето и се изчислява индивидуално.

Своевременната консултация със специалист за изясняване на диагнозата и стартиране на адекватна терапия при диагностициране на туберкулоза е от ключово значение, независимо от възрастта на пациента и особеностите в здравословното му състояние.

Всички новодиагностицирани пациенти подлежат на специфична терапия, като при отделните болни комбинацията и терапевтичната схема варира в зависимост от наличните усложнения, подлежащи заболявания и индивидуални особености.

За специфична химиопрофилактика при пациенти със силно понижен имунитет (например болни от СПИН), при контакт с болни от туберкулоза, при позитивна проба Манту без изявени клинични прояви (при латентна форма на болестта) се използва препаратът изониазид, обикновено в доза от 300 милиграма за период от три до шест месеца.

При някои пациенти се налага прием на различна доза или прием на комбинация от изониазид и рифампицин за постигане на желания ефект.

Лечение при туберкулоза се назначава при всички инфектирани лица с или без проявени клинични симптоми, във връзка с рисковете, които крие липсата на етиологична терапия и латентното протичане на подмолната инфекция.