Карцином in situ на други и неуточнени части на червата МКБ D01.4

В това МКБ D01.4 Карцином in situ на други и неуточнени части на червата се разглеждат предраковите заболявания (карциноми in situ) на частите на тънкото черво - карцином in situ на дуоденум, карцином in situ на йеюнум и карцином in situ на илеум.

Злокачествените новообразувания на тънките черва са сред най-редките видове рак, съставляващи само около 2% от всички ракови заболявания на гастроинтестиналния (стомашно-чревния) тракт. Изследванията за развитието и прогнозата при пациенти с рак на тънките черва са ограничени поради малкия брой случаи и хетерогенността (нееднородност) на туморните видове, включващи аденокарциноми, карциноиди, саркоми и лимфоми. Всеки един от тези туморни подтипове има специфично клинично поведение и следователно изисква различен подход при лечението.
За съжаление, злокачествените лезии често се откриват, когато вече са метастазирали в отдалечени места или се откриват по време на операция, която се извършва по друга причина или заради чревна обструкция (запушване).

Докато някои от тези тумори показват ясни хистологични характеристики на гладкомускулен произход, много показват само частично диференциране с непълна експресия на мускулно-асоциирани антигени. Назовават се и с по-общ термин - гастроинтестинални стромални тумори (GIST).

Анатомия

Тънкото черво, което е част от гастроинтестиналния (стомашно-чревния) тракт, осигурява връзката между стомаха и дебелото черво, играе важна роля в храносмилането, както и в усвояването на хранителни вещества. Тънкото черво се състои от три части:

• дванадесетопръстник (дуоденум, duodenum);
• празно черво (йеюнум, jejunum);
• хълбочно черво (илеум, ileum);

Повече информация за анатомично устройство на тънкото черво ще намерите :

» Тънко черво (intestinum tenue)

Епидемиология

При мъжете злокачествените заболявания на тънките черва се срещат по-често, отколкото при жените.

Честотата на тънкочревните карциноми се увеличава с напредване на възрастта, като средната възраст на поява е около 60 години.

Карциномът in situ на тънките черва обикновено е асимптоматичен, но около 90% от пациентите развиват симптоми при прогресиране на заболяването. Поради неспецифичния характер на симптомите, налице е значително забавяне между появата на симптоми и поставянето на диагноза - средно 6-8 месеца.

Най-често срещаният хистологичен вид тумор на тънките черва е аденокарцином, като се срещат още карциноидни тумори, лимфоми или саркоми/гастроинтестинални стромални тумори (GIST).

Приблизително 64% от всички тумори на тънките черва са злокачествени, а приблизително 40% от тези тумори са аденокарциноми. Епидемиологично, аденокарциномите на тънките черва имат поразително сходство с аденокарциномите на дебелото черво.

Карциноидните тумори се развиват от клетките, които произвеждат хормони в тънките черва и могат да се развиват в апендикса или илеума.
Саркомите се развиват предимно в меките тъкани на илеума, а лимфоми обикновено се намират в йеюнума. Саркомите съставляват около 15% от злокачествените заболявания на тънките черва.

Патоморфология

Подобно на аденокарциномите на дебелото черво, тези в тънките черва възникват също от премалигнени (предракови) аденоми, като това е спорадично (непостоянно, появяващо се от време на време) и е свързано с фамилната аденоматозна полипоза (FAP). Чрез поетапно натрупване на генетични мутации, тези аденоми придобиват диспластични промени и прогресират до карциноми in situ и след това до инвазивни аденокарциноми, след което метастазират през лимфните пътища или кръвоносните съдове до черния дроб, белите дробове, костите, мозък и други далечни обекти. Въпреки тези прилики с карцинома на дебелото черво, аденокарциномите на тънките черва са склонни да се развиват и на разстояние от дебелото черво, близо стомаха. Около 50% от тънкочревните тумори се развиват в дуоденума, около 30% в йеюнума и около 20% в илеума.

В допълнение, генетичните анализи на спорадични аденокарциноми на тънките черва показват прилики и разлики спрямо патогенезата (механизмът на възникване и развитие на болестта) на колоректалните карциноми. Въпреки това, наличието на K-ras (Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog) мутация и свръхекспресия (повишено отделяне) на туморен протеин p53 (tumor protein p53) се срещат както при тънкочревни, така и при дебелочревни аденокарциноми, докато мутацията в APC (Adenomatous polyposis coli) тумор-супресорния ген, която е характерна за колоректален карцином, не се наблюдава при аденокарцином на тънките черва.

Дванадесетопръстникът е най-първата част от тънките черва, която е изложена на въздействието на погълнатите химични вещества и панкреатобилиарни (от панкреаса и жлъчката) секрети. Този факт, в съчетание с по-високата честота на ракови заболявания в областта на дуоденума, насочват, че тези субстанции (погълнатите химични вещества, както и панкреатобилиарните секрети) имат канцерогенни (водещи до рак) свойства.

Етиология

Причините за развитие на тънкочревни карциноми включват:

• Генетични рискови фактори:
  • фамилна аденоматозна полипоза (FAP) - пациентите с това заболяване развиват множество аденоми в тънкото и дебелото черво, което може да доведе до развитието на аденокарциноми, като след дебелото черво, аденокарцином се среща най-често в областта на дуоденума. Пациентите с FAP са със значително повишен риск за развитие на аденокарцином на дванадесетопръстника, но няма висок риск за стомашен или недуоденален тънкочревен рак. Молекулярно-генетични изследвания на дуоденални полипи при пациенти с фамилна аденоматозна полипоза показват висока честота на p53 (туморен протеин p53, tumor protein p53) свръхекспресия при диспластични аденоми, въпреки че честотата на TP53 (tumor protein p53) и k-ras генните мутации е много по-ниска;
  • наследствен неполипозен колоректален карцином - освен колоректален карцином, пациенти с този генетичен синдром развиват също и карциноми на ендометриума (лигавицата на матката), стомаха, тънките черва, горната част на пикочните пътища и яйчниците. Рискът за развитие на аденокарцином in situ на тънките черва при пациенти с наследствен неполипозен колоректален карцином е 1-4%. Аденокарциномите in situ на тънките черва при хора с това наследствено заболяване са разпределени сравнително равномерно по протежението на тънките черва, като се срещат в по-млада възраст и са с по-добра прогноза, отколкото спорадичните тънкочревни карциноми. Най-често срещаните гени с мутации при пациенти с наследствен неполипозен колоректален рак са HMLH1 и HMSH2, които са включени в репарацията (поправката) на неправилно сдвоени ДНК-бази;

• Рискови фактори на околната среда:
  • режим на хранене - установено е, че има връзка между консумацията на животински мазнини и рака на тънките черва. Друго проучване показва, че консумацията на червено месо, сушени или пушени храни увеличава 2-3 пъти риска от развитие на рак на тънките черва;
  • тютюневи изделия и алкохол - установена е връзка между тютюнопушенето и консумацията на алкохол и последващо развитие на аденокарцином in situ;

• Предразполагащи медицински състояния:
  • болест на Крон (Crohn) - относителния риск за развитие на аденокарцином in situ на тънките черва е значително увеличен при пациенти с болестта на Крон, като свързаните с това заболяване карциноми in situ се срещат по-често в илеума. Рискът от аденокарцином се увеличава след поне 10 години от началото на болестта на Крон, а злокачествено заболяване обикновено се развива след повече от 20 години от началото на заболяването;
  • цьолиакия (нетропическо спру) - пациентите с цьолиакия са с увеличен риск за развитие на тънкочревен лимфом и аденокарцином. Тънкочревните аденокарциноми in situ, свързани с цьолиакия, са с повишена честота на неправилно сдвоени ДНК-бази в сравнение с тези, които не са свързани с цьолиакия
  • синдром на Peutz-Jeghers (Пойтц-Йегерс)

КАРЦИНОМ IN SITU НА ДУОДЕНУМ (дванадесетопръстник)

Дванадесетопръстникът е най-късата, най-широка и най-неподвижната част на тънките черва. Разделен е на четири части:

• горна (първа) част;
• низходяща (втора) част;
• напречна (трета) част;
• възходяща (четвърта) част;

Дуоденалният карцином in situ обикновено се развива в низходящия сегмент, докато карциномите на хоризонталния и възходящия сегмент са изключително редки.

Рискови фактори

Факторите, които водят до развитие на дуоденален рак in situ, не са добре установени, но са налице няколко добре известни потенциални фактори:

• фамилна полипоза;
• синдром на Гарднър (Gardner);
• дуоденални полипи без фамилна предиспозиция;
• дуоденални аденоми;
• вилозни тумори;

Епидемиология

Ранният първичен неампуларен (неразвиващ се в ампулата на Фатер, Vater) карцином на дванадесетопръстника е изключително рядко заболяване с недобре дефинирани клиникопатологични характеристики, като ранното откриване на това заболяване не е обичайно. Лезиите се разделят на две групи:

1. спорадичен карцином;
2. карцином ин ситу, свързан с фамилна аденоматозна полипоза (FAP);

Средната възраст на пациентите със спорадичен карцином е 63.8 години и е значително по-висока от тази на пациенти с FAP-свързан карцином (39.4 години).
Честотата на спорадичните карциноми е значително по-висока при мъжете, отколкото при жени — съотношение 9:1, докато разликата при FAP-свързаните карциноми е по-малка — 4:1.
Няма значителна разлика между двете групи по отношение на размера на тумора, местоположение, общ вид или хистопатология.

Патоморфология

Съществуват пет основни вида злокачествени заболявания на дванадесетопръстника:

• аденокарцином;
• сарком;
• карциноидни тумори;
• лимфом;
• гастроинтестинален стромален тумор;

Най-често срещаният тип е аденокарцином.
По-голямата част от аденокарциномите на тънките черва (SBA) възникват в дванадесетопръстника. SBA на друго място, освен дуоденума, са редки тумори, въпреки че останалите части на тънките черва съставляват повече от 90% от повърхността на стомашно-чревния тракт. Налице са редица обяснения за това, че злокачествените заболявания се развиват предимно в дванадесетопръстника:

• ниско бактериално съдържание;
• неутрална или алкална среда;
• наличие на голямо количество лимфна тъкан с високи нива на IgA (имуноглобулин от клас А);

Патоморфология

Карциномът in situ на дуоденума се характеризира с наличието на:

• изразен ядрен плеоморфизъм (променливост в размера, формата и оцветяването на ядрата);
• загуба на клетъчна полярност;
• увеличено съотношение ядро: цитоплазма;
• наличие на митози (вид клетъчно делене);
• структурни особености;
• начинът на разположение на жлезите е гръб в гръб (back-to-back);
• наличие на микропапиларни структури;

Наблюдава се и ядрена стратификация (разслояване) и по-висока степен на цитологична (клетъчна) атипия. При това предраково заболяване, поради загубата на своята полярност, ядрата, вместо да са ориентирани перпендикулярно на базалната мембрана по своята надлъжна ос, те са окръглени и съдържат видими нуклеоли (ядърце, част от ядрото на клетката).

Имунохистохимичното оцветяване обикновено показва чревна диференциация, като например позитивиране за СК20 (цитокератин 20, cytokeratin 20), CDX2 (caudal type homeobox 2) и MUC2 (муцин 2, mucin 2). CK7 също се позитивира при тези тумори.

Поради разположението на дуоденума и повечето време, необходимо за поява на симптоми, карциномите in situ в тази област обикновено протичат без клинична симптоматика.

Диагноза

Някои от изследванията, които могат да се направят, за да се открие на предраково заболяване на дуоденума, включват:

• рентгеново изследване с контраст;
• компютърна томография;
• магнитен резонанс;
• ендоскопия;
• биопсия;

SBA се диагностицират обикновено, когато са в по-напреднал стадий. Аденокарциноми на тънките черва, които да са в ранен стадий, се срещат изключително рядко. След хирургична резекция и последващо изследване е установено, че само 0-3% от туморите на тънките черва са в стадий карцином in situ.
Клинично е изключително трудно да се открие SBA в ранен етап, тъй като те обикновено са асимптоматични и обикновено не се извършва ендоскопия или контрастно изследване за проверка, с изключение на пациенти, които са с фамилна аденоматозна полипоза или болест на Крон.

Лечение

Част от дуоденалните тумори се лекуват чрез ендоскопска мукозна резекция (EMR), други чрез полипектомия (изрязване на полипи) или отворена операция. Ендоскопската резекция показва по-голяма сигурност и ефективност при внимателно подбрани пациенти с ранен първичен неампуларен дуоденален карцином.

Едно от заболяванията, които могат да доведат до развитие на дуоденален карцином in situ е:

ДУОДЕНАЛЕН ВИЛОЗЕН АДЕНОМ, ВОДЕЩ ДО КАРЦИНОМ IN SITU

Вилозните аденоми на дванадесетопръстника се развиват по начин, подобен на развитието на вилозните аденоми на дебелото черво и ректума (правото черво), като имат висок процент на рецидивиране след локално лечение и висока честота на злокачествена трансформация.

Вилозните аденоми на дуоденума са най-често срещаните доброкачествени периампуларни новообразувания. Те се разглеждат като премалигнени (предракови) лезии с честота на злокачествена трансформация, която достига до 60%. Периампуларните карциноми, развиващи се от вилозни аденоми на дванадесетопръстника са най-честата причина за фатален край при пациентите с фамилна аденоматозна полипоза (FAP). Въпреки че процедурата на Уипъл (Whipple) остава първи избор при лечение на аденоми, водещи до инвазивен рак, изборът на подходяща процедура за лечение на доброкачествени вилозни аденоми на дванадесетопръстника, особено тези с карцином in situ, остава спорен.

Вилозните тумори са премалигнени лезии, описани за първи път като образувание в ректума. Въпреки че са необичайни, вилозните тумори на дуоденума (VTD) се срещат все по-често, най-вече като резултат на широкото прилагане на гастродуоденоскопия (ендоскопско изследване на стомаха и дванадесетопръстника), използвана при оценка на пациенти с оплаквания от горните отдели на гастроинтестиналния (стомашно-чревния) тракт. VTD са най-често срещания тип доброкачествени периампуларни неоплазми и заедно с тези, които произхождат от ампулата на Фатер (Vater), имат висок риск от злокачествена трансформация.

Епидемиология

Вилозният тумор на дуоденума е описан за първи път през 1893 година като туморна маса с широка основа. През 1928 година е публикуван първият доказан случай на аденом на дванадесетопръстника.
Честотата на неопластичните случаи на тънките черва представлява една десета от подобните лезии на дебелото черво. Въпреки че дванадесетопръстникът обхваща 8% от дължината на тънките черва, в него се развиват 10%-20% от туморите на тънките черва.
Аналогично, вилозните тумори на тънките черва се срещат най-често в дуоденума, като съставляват около 1% от всички дуоденални тумори.

Карциноматозните (имащи проявата на карцином) промени настъпват в 30% до 60% от дуоденалните вилозни аденоми и много по-рядко при тубуловилозните и тубуларните аденоми.

Вилозните тумори на дуоденума могат да се развият при по-голямата част от пациентите, при които е налице синдрома на Гарднър (Gardner’s syndrome) или FAP. Полипите в дванадесетопръстника се срещат в 40-91% от пациентите с FAP и представляват диспластични лезии с висок риск за развитие на рак. Периампуларният карцином е водеща причина за смърт след проктоколектомия (отстраняване на дебелото черво) при пациенти с FAP, което засяга до 12% от пациентите, поради което при пациенти с FAP трябва да се провежда рутинна езофагогастродуоденоскопия.

Клинична картина

VTD причинява симптоми, дължащи се на тяхното местоположение, обикновено в близост до ампулата на Vater.
Най-честата проява на този вид тумори е наличието на клинични и биохимични данни за жълтеница. Други по-често присъстващи симптоми са:

• кървене;
• дуоденална обструкция (запушване);
• инвагинация;
• анемия;
• неясни коремни оплаквания;

Диагноза

Когато са малки по размери, вилозните тумори на дуоденума лесно могат да бъдат пропуснати при преглед с използване на бариева каша. Най-информативната и точна диагностика в наши дни вероятно е фиброоптичната ендоскопия с цялостна визуализация на дванадесетопръстника, което позволява едновременно визуална идентификация и биопсия на тумора.

Поради големия (в повечето случаи) размер на лезията и малките по обем проби, взети при ендоскопска биопсия, често се наблюдават фалшиво отрицателни резултати за доброкачествени тумори в 40% до 60% от случаите, поради което изключването на злокачествено заболяване, преди да се извърши резекцията на аденом, невинаги е възможно.
Други методи, които могат да бъдат използвани за диагностициране и стадиране са:

• ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография;
• ултрасонография (ехография);
• компютърна томография;
• ендоскопска ултрасонография;

В някои области чревните крипти показват неправилни разклонения, а цитологично (отнасящо се за клетката) ядрата са уголемени и везикуларни (наличие на големи количества еухроматин, поради което оцветяването е неравномерно или дори отсъства), с наличието на видими нуклеоли (ядърца, част от ядрото). Ядрата са стратифицирани (разслоени) и достигат повърхността на клетката, където се наблюдават митотични фигури. Тези промени се считат за високостепенна дисплазия или карцином in situ.

Лечение

Възможните начини за лечение включват:

• ендоскопска ексцизия (изрязване) с примка или аблация;
• локална субмукозна ексцизия (с или без сфинктеропластика (реконструкция на сфинктерния апарат) и септотомия на панкреасния канал в случай на периампуларна VTD;
• панкреас-съхраняваща дуоденектомия (премахване на част или целия дуоденум);
• панкреатикодуоденектомия (PD) — нарича се още процедура на Уипъл;

Независимо от избраната процедура, пълната ексцизия е задължителна.
Въпреки че панкреатикодуоденектомията е първи избор при лечението на VTD, "съдържащ" рак, изборът на подходяща процедура при доброкачествен вилозен тумор на дуоденума остава спорен.
Проблемът при хирургичното лечение е свързан с наличието на окултно (скрито) злокачествено заболяване и фалшиво отрицателни резултати, като до 60% от случаите могат да крият карцином по време на диагноза.

Повторната поява (рецидивиране) на доброкачествени вилозни тумори след локална ексцизия се среща често и може да бъде злокачествена, като най-често се среща аденокарцином. Ето защо ендоскопската или локалната ексцизия трябва да се обмисля само при пациенти, които са негодни за оперативна ексцизия.

За разлика от дебелото черво, при което няма лимфни съдове над muscularis mucosae (мускуларис мукозе — един от подслоевете на лигавицата на червото), лигавицата на тънките черва съдържа лимфни съдове, които преминават през нормалните въси (чревни власинки), разположени близо до повърхността на лумена (чревния проход, просвет) и по този начин дори интрамукозен (развиващ се в лигавицата) карцином, възникващ от доброкачествен вилозен тумор, може теоретично да метастазира преди навлизането в muscularis mucosae, което насочва към процедура на Уипъл и лимфна дисекция (премахване на лимфни структури).

Процедурата на Уипъл дава добри резултати и е средство на избор при лечението на вилозни аденоми с доказано присъствие на карцином, карцином in situ, тежка дисплазия или при подбрани пациенти с доброкачествени вилозни тумори. Панкреатикодуоденектомията е особено ефикасна при тумори, разположени близо до папилата.

Наличието на жълтеница и загуба на тегло; твърди области при палпация (мануален (с ръце) преглед); разязвен тумор; дилатация (разширение) или засягане на общия жлъчен канал и/или канала на панкреаса при използване на методи за образна диагностика предоперативно, както и наличието на тежка дисплазия, трябва да насочва за наличието на основно злокачествено заболяване и при подходящи пациенти трябва да се обмисли PD, особено при наличието на свързан полипозен синдром.

КАРЦИНОМ IN SITU НА ИЛЕУМ (хълбочно черво)

Аденокарциномите на тънките черва (SBA) се срещат рядко. Те са асимптоматични и обикновено не могат да се хванат рано нито с ендоскопия, нито с контрастни изследвания. Повечето от SBA се откриват в напреднал стадий, докато аденокарциноми в ранен стадий се срещат изключително рядко.

В това МКБ D01.4 Карцином in situ на други и неуточнени части на червата ви представяме случай на интрамукозен (развиващ се в лигавицата) аденокарцином (аденокарцином in situ) на илеума при пациент с регионален ентерит (болест на Крон, Crohn).

Пациентът е 54-годишна жена, която има 21-годишна анамнеза за регионален ентерит в областта на илеума, който е бил третиран периодично със сулфасалазин и преднизон. Поради различни степени на чревна обструкция (запушване) са извършени две сегментни резекции. Червата имат типичните макроскопски и хистологични (тъканни) характеристики на болест на Крон, а хистологичното (тъканното) изследване показва наличието на карцином, който е ограничен до лигавицата на илеума. Това е първият описан случай, при който карцином на тънките черва, развиващ се при регионален ентерит, е установен само в лигавицата. В непосредствена близост до карцинома лигавицата показва различна степен на дисплазия в съответствие с "предраковите" промени, които са описани при възпалително заболяване на червата. Оцветяването на карциноембрионалния антиген (СЕА) при имунопероксидазната техника не спомага за разграничаването между хиперплазия (увеличаване на броя на клетките), дисплазия (промяна на клетъчния или тъканния вид) и карцином, поради припокриването в честота и интензивността на оцветяването.

Описаните промени при този случай са необичайни, защото карциномът засяга само лигавицата и не навлиза дълбоко в стената на илеума. В непосредствена близост до областта на карциномът in situ на лигавицата  демонстрира различна степен на дисплазия в съответствие с промените, които са описани като "предрак" при възпалителното заболяване на червата.

Патоморфология

Илеумът има типичен вид на регионален ентерит, с еритематозна (зачервена) сероза (серозна ципа, която покрива стените на телесните кухини), фиброзни (влакнести) серозни сраствания и втвърдена стена с дебелина 0.5-1.5 см, а диаметърът варира от 2 см до 10 см. По плоската и огнищно еритематозна лигавична повърхност се наблюдават наравномерно разпределени, серпигинозни (продължават да се развиват се от едната страна, но заздравяващи от срещуположната), надлъжно разположени язви.

Като цяло, измененото тънко черво показва типичните хистологични промени на регионален ентерит, включително множество язви и метаплазия (способност на някои тъкани да се превръщат в друг вид тъкани, сходни на изходните) на пилорните жлези, обширна лимфангиектазия (разширение на лимфните съдове), няколко дълбоки фисури (цепковидна рана на лигавицата) и възпаление, обхващащо цялата дебелина на стената на илеума и простиращо се от лигавицата до серозата и прилежащата мастна тъкан.

Лигавицата на засегнатия чревен сегмент съдържа в известна степен неравномерни и изкривени крипти, които са покрити с хиперпластично изглеждащи клетки, които имат големи, но без изменения ядра. Тези области на регенерация (възстановяване) на лигавицата показват преход към по-атипични крипти, които са "облицовани" с клетки, съдържащи плеоморфни ядра (променливост в размера, формата и оцветяването на ядрата), като тези крипти имат характеристиките на дисплазия. В поне две фокални зони се идентифицират дори повече атипични жлезисти структури, като в едно от тези огнища лумените на разширените крипти са изпълнени с хиперхромни (по-интензивно оцветени), плеоморфни клетки, отговарящи на изискванията за поставяне на диагноза карцином in situ.

В други огнища нормалната лигавична архитектура е напълно заличена. Жлезите се разполагат непосредствено една до друга (гръб в гръб, back-to-back) и показват значителна интралуменална пролиферация (увеличаване на броя) на клетки, които са подредени в солидни гнезда и показващи значителна дисплазия. Тези промени са интерпретирани като интрамукозен карцином (карцином in situ на илеума). Не е установена сигурна инвазия (навлизане) в субмукозата (подлигавичен слой). Зоната на интрамукозния карцином е идентифицирана в дивертикул (разширение на чревната стена) и е била свързана с огнището на карцинома in situ, открит в лигавицата на повърхността. Диверикулът, който вероятно е бил остатък от Мекелов дивертикул, е бил "облицован" от различни видове лигавица, включително нормална тънкочревна лигавица, възпалена мукоза (лигавица) с метаплазия на пилорните жлези и аденоматозна лигавица.

След като карциномът е доказан хистологично, цялата проба е изследвана наново, а площта, където е открит интрамукозния карцином, е била трудно разграничена от останалите здрави черва. Мезентериумът (структура, която свързва част от коремните органи) е изследван внимателно, но тумор не е намерен.

Срезовете са изследвани за наличие на СЕА (карциноембрионален антиген) чрез използване на пероксидаза-антипероксидаза (РАР) имуноцитохимична техника. Положително оцветяване за СЕА е установено в области на лигавична регенерация, аденом, дисплазия, карцином in situ и интрамукозен карцином, както и нормална лигавица.

В участъците, където са открити нормални въси (власинки), е установена минимална степен на оцветяване по гликокаликсната граница. В зоните на лигавично възпаление и регенерация, но без дисплазия (промяна в клетъчния или тъканния вид), се установява леко до умерено оцветяване по гликокаликсната граница, слабо дифузно оцветяване е установено в цитоплазмата на повечето клетки, а понякога е налице силно оцветяване в чашковидните клетки. Обикновено не се наблюдава оцветяване в областите на метаплазия (способност на някои тъкани да се превръщат в друг вид тъкани, сходни на изходните) на пилорните жлези.
В областите на дисплазия и аденом е налице променливо оцветяване по протежение на гликокаликсната граница, както и в цитоплазмата, като оцветяването варира от минимално до значително, докато в областите, където се развива карцином, е установено минимално оцветяване. Повечето от карциномните клетки не демонстрират цитоплазмено оцветяване, някои показват минимално оцветяване, а няколко разпръснати клетки показват силно оцветяване.

Карциномите на тънките черва, възникващи при пациенти с регионален ентерит, обикновено се развиват във възпаленото черво, най-често в илеума. Когато възникват в област на регионален ентерит, карциномите са трудни за клинично диагностициране и в повечето случаи са установени само при операция в коремната област, обикновено за чревна обструкция (запушване), която е често усложнение на регионален ентерит.

Предполага се, че стероидната терапия може да бъде отговорна за потискане на имунната система, като по този начин се улеснява развитието на карциноми. При повечето, но не във всички случаи, са използвани стероиди като средство за лечение.

Хистология

Хистологичните характеристики включват:

• неправилни жлезисти структури;
• неправилна стратификация (разслояване) на клетките и ядрата;
• струпване на клетки и ядра;
• загуба на клетъчна и ядрена полярност;
• клетъчен и ядрен плеоморфизъм (променливост в размера, формата и оцветяването на ядрата);
• увеличено съотношение ядро: цитоплазма;
• анормален вид на хроматина — плътен или груб;
• увеличен брой на нуклеолите (ядърца, част от ядрото);
• загуба на чашковидни клетки;
• намалено количество на муцин;
• анормални митотични фигури;

Използват се различни термини, за да се опишат тези промени, включително: атипия, атипичен епител, атипична хиперплазия (увеличаване на броя на клетките), полиповидна хиперплазия с атипични хистологични (тъканни) характеристики, дисплазия (промяна в тъканния или клетъчния вид), интраепителна неоплазия, както и карцином in situ.

При възпалително заболяване на червата патологът трябва да направи внимателно разграничаване между репаративни (възстановителни) промени и предраково състояние.
При репарация клетките показват нормална полярност, няма изменение в съотношението ядро: цитоплазма, клетките имат големи, еднакви и кръгли ядра без плеоморфизъм или хиперхроматизъм (по-силно оцветяване).
При случаите с преканцерозни изменения клетките и ядрата са склонни да се струпват и стратифицират, губейки своята нормална полярност. Налице е малко цитоплазма, като ядрата показват плеоморфизъм, с плътен или груб хроматин.

При карцинома in situ на илеума могат да се наблюдават регенериращи крипти. В близо до повърхността на някоя от тези крипти клетките показват умерена стратификация, загуба на полярност и плеоморфизъм, които са в съответствие с дисплазия. В останалата лигавица, плътно групираните крипти показват интралуменална (в лумена) пролиферация (увеличаване на броя) на клетки. Тази клетъчна пролиферация се ограничава до лумена на предварително съществуващи крипти, без инвазия в ламина проприя (lamina propria), което е характерно за карцинома ин ситу.

Възможно е развитието на карциноми от аденоми, както в дебелото черво, така и в тънките черва. Различни промени, включително дисплазия, карцином in situ, интрамукозен карцином и инвазивен карцином често се намират при чревните аденоми.
При повечето случаи на дисплазия или предракови изменения, описани при възпалително заболяване на червата, не е установен видим аденоматозен епител без дисплазия, въпреки че понякога аденоматозни промени могат да се наблюдават и при улцерозен колит.
При случаите с аденоматозен епител, дисплазията може да се развие в аденоматозните жлези, но това е трудно за доказване.

Диагноза

В настоящия случай, гликокаликсната граница на епителните клетки в привидно нормалните въси (власинки, вили) се оцветяват положително за СЕА. Положително оцветяване за карциноембрионален антиген е установено в области на хиперплазия, аденом, дисплазия и карцином. Тъй като хиперпластични и диспластични клетки при този случай показват припокриване в интензивността на оцветяване, СЕА — оцветяването не може да се използва за разграничаване между тях.
По същия начин, в имунохистохимично изследване на уврежданията, наблюдавани при улцерозен колит, интензивността на СЕА — оцветяването не може да се използва като маркер при рутинна диагностична работа за разграничаване на реактивна хиперплазия от дисплазия, поради широкия диапазон и припокриване на оцветяванията.

Друг клиничен случай, описан в това МКБ, е развитието на интрамукозен аденокарцином (карцином in situ) на илеума 40 години след илеосигмоидостомия (анастомоза (съединяване) между илеум и сигмовидно черво). Няма друг описан случай в литературата за аденокарцином на илеума след илеосигмоидостомия.

Този клиничен случай представя мъж от Япония, развил тежък апендицит и претърпял илеосигмоидостомия, но без апендектомия (премахване на апендикса). По-късно, когато бил на 67-годишна възраст, пациентът бил подложен на простатектомия (премахване на простатната жлеза) поради доброкачествена простатна хипертрофия. Пет години по-късно, на 72-годишна възраст, по време на профилактичен преглед се установява положителен фекален тест за окултни (скрити) кръвоизливи. Извършена е колоноскопия, при която е открита мукозна лезия с неправилна форма и неясни граници върху лигавицата на илеума, близо до анастомозата. Хистологичното (тъканното) изследване на лигавицата показва добре диференциран аденокарцином на илеума.

Пациентът нямал никакви оплаквания в корема. Физикалният преглед не показал никакви отклонения, различни от оперативен белег от предишната операция. Карциноембрионален антиген (СЕА) и карциномен антиген 19-9 (CA 19-9) са били в рамките на нормалното. Компютърна томография на корема показва област с леко задебеляване на червата в долната дясна област на корема. Не са установени уголемени лимфни възли или чернодробни метастази.

Извършено е хирургично изследване (експлоративна лапаротомия) с работна диагноза карцином на илеума. Отстранен е част от илеума и сигмовидното черво.

Изследването на отстранената част от червата показва плоска мукозна лезия с леко "хлътване" на илеума в непосредствена близост до анастомозата.
Хистологичното изследване разкрива интрамукозен аденокарцином (карцином in situ) в лигавицата на илеума, без засягане на сигмовидната част на ободното черво.
Извършено е имунохистологично оцветяване за p53 (туморен протеин p53, Tumor protein p53) и се наблюдава свръхекспресия (повишено отделяне) на p53 в диспластичните жлези на илеума.

Този клиничен случай на интрамукозен карцином (карцином in situ) е много рядък и може да предостави важна информация по отношение на възможните фактори, участващи в канцерогенезата (развитието на рак) на тънките черва.

КАРЦИНОМ IN SITU НА ЙЕЮНУМ (празно черво)

Карциномът in situ на йеюнума е един от най-редките видове рак. Характерна особеност за този вид рак е, че показва неясни и неспецифични симптоми и затова обикновено се диагностицира в напреднал стадий.
Въпреки задълбочената анамнеза, физикалния преглед и пълните изследвания, правилна диагноза на йеюналния карцином ин ситу се поставя само в около 50% от случаите, поради което често е необходима експлоративна лапаротомия (отваряне на коремната кухина с цел поставяне на диагноза). Туморите обикновено не са достъпни за преглед с ендоскоп. Всички тези фактори водят до забавяне на диагнозата и затруднение в лечението.

Етиология

Причините това предраково заболяване да се среща рядко могат да бъдат:

• липсата на анатомично фиксиране на местата на прегъване на червото;
• течната част на чревното съдържимо преминава бързо през червото, което ограничава експозицията на канцерогенни фактори;
• чревното съдържимо е алкално, което намалява бактериалната флора;
• високо ниво на IgA (имуноглобулини от клас А);

Диагноза

Двойно-балонната ентероскопия (DBE) е безопасен и ефективен метод за предварителна оперативна хистологична диагностика на йеюнален рак при съмнителни случаи.

Патогенезата на карцином in situ на йеюнум не е изяснена.

При имунохистологично изследване е установено, че в нормалната лигавица на йеюнума няма P53 (туморен протеин P53, Tumor protein p53)-експресиращи епителни клетки, а Ki-67 (маркер за пролиферация Ki-67, marker of proliferation Ki-67)-експресиращите епителни клетки образуват предимно равномерна структура в основата на чревните крипти.
В тъканите, засегнати от раково заболяване, има голямо количество на Ki-67-експресиращи епителни клетки и силно изразена експресия на P53.