Дванадесетопръстник (дуоденум) МКБ D13.2

В това МКБ D13.2 Дванадесетопръстник (дуоденум) се разглеждат доброкачествените новообразувания на началната част на тънкото черво — дуоденум.

Анатомична структура

Тънкото черво се разделя на три части:

1. дванадесетопръстник — дуоденум (duodenum), обхващащ началните 25-30 см от неговата дължина;
2. празно черво — йеюнум (jejunum), заемащо около 2/5 от останалата дължина;
3. хълбочно черво — илеум (ileum), което обхваща останалите 3/5 червото;

Дванадесетопръстникът описва крива с формата на подкова, чийто отвор е насочен нагоре и наляво. По този начин той обхваща главата на задстомашната жлеза.

Дуоденумът се състои от четири части:

1. горна част (pars superior). Нейното разширение се нарича ампула — ampulla (bulbus);
2. низходяща част — pars descendens;
3. напречна част — pars horizontalis (inferior);
4. възходяща част — pars ascendens;

Общият жлъчен канал — ductus choledochus (холедох), заедно с канала на задстомашната жлеза — ductus pancreaticus, се отваря в едно възвишение на низходящата част на дванадесетопръстника — papilla duodeni major (папила дуодени майор), наричана още папила на Фатер (Vater). Обикновено преди отварянето си в червото двата канала се съединяват и във вътрешността на папилата се образува разширение — ampulla hepatopancreatica (ампула на Vater).

Подробна информация за анатомичното устройство на тънкото черво ще намерите при:

»Анатомия на тънко черво (intestinum tenue)

Изображение: https://msk-anatomy.blogspot.com

Епидемиология

Доброкачествените тумори на дванадесетопръстника не се срещат често, като съставляват 10-20% от всички новообразувания, засягащи дванадесетопръстника.
Въпреки че тези лезии са доброкачествени, някои от тях могат да се трансформират в злокачествени. Ето защо ранната диагноза, подходящо лечение и правилно дългосрочно проследяване са от изключително значение.

Честота на тези тумори се е увеличила през последните години, като причина за това е широкото приложение на различни  диагностични техники, като например гастроинтестинална ендоскопия.

Класификация

Класификацията на доброкачествените новообразувания на дуоденум включва:

  А. Новообразувания от епителен произход:

• аденом (тубуларен, вилозен, тубуловилозен);
• аденом на дуоденалните жлези — glandulae duodenales (жлези на Brunner — Брунер, Брунерови жлези);

  В. Тумори от мезенхимен произход:

• лейомиом;
• лейомиобластом;
• липом;
• фибром;
• тумори от съдов произход;
• тумори от неврогенен произход;

  С. Други новообразувания:

• фамилна аденоматозна полипоза;
• синдром на Гарднър (Gardner);
• синдром на Peutz-Jeghers (Пойтц-Йегерс);
• дуоденален параганглиом;

Клинична картина

Повечето пациенти с доброкачествени тумори на дванадесетопръстника остават асимптоматични за дълъг период от време.
Когато се развият симптоми, те зависят от размера на тумора, местоположението и усложненията, които възникват в резултат на туморното развитие (например улцерация (разязвяване) и кървене).

Когато са налице симптоми, най-често при тези новообразувания се наблюдават:

• кървене (остро или хронично);
• коремна болка и дискомфорт;
• загуба на тегло;
• рядко и чревна непроходимост;

Ако туморите са периампуларни (около ампулата), като например аденом на папилата на Vater (Фатер), се развиват често повтарящи се панкреатобилиарни (свързани с панкреаса и жлъчните пътища) усложнения, включително жълтеница, холангит и панкреатит.

Диагноза

Конвенционалните контрастни методи са основните, които се прилагат при диагностицирането на туморите на горния гастроинтестинален тракт.

Компютърна томография (КТ) е друг неинвазивен метод, който се използва за изследване на дуоденални тумори.

През последните няколко години ендоскопската ехография се е утвърдила като полезен метод при диагностицирането на субмукозни (разположени в подлигавичния слой) тумори.

Метод на първи избор за диагностициране обаче е видео езофаго-гастро-дуоденоскопия, като едновременно с това се взема и материал за биопсия.

Изключително важно е да се отбележи, че окончателната диагноза се поставя само след гастродуоденоскопия с биопсия и последващо хистопатологично изследване, особено при пациенти с лейомиом и лейомиобластом, както и при периампуларни тумори, при които е добре да се направи ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХПГ).

Най-често срещаните доброкачествени лезии на дванадесетопръстника са аденомите (включително аденом на Брунеровите жлези), следвани от лейомими и липоми.

Характерните особености на по-често срещаните тумори включват:

Изображение: www.freepik.com

Лейомиом/Лейомиобластом

Около 10-20% от лейомиомите на тънките черва се развиват в дванадесетопръстника.

Те обикновено са асимптоматични, при част от случаите се развива анемия, което се дължи на разязвяване на лигавицата.

Дори след провеждането на хистопатологични изследвания, е трудно разграничаването на доброкачествени и злокачествени лезии, което отчасти се дължи на факта, че лейомиомите нямат капсула.

Рискът за злокачествена трансформация е около 12%.

Изображение: www.npplweb.com

Дуоденални аденоми при фамилна аденоматозна полипоза (ФАП)

Налице е връзка между развитието на дуоденалните аденоми и фамилната аденоматозна полипоза (FAP).

Ранното диагностициране и дългосрочното наблюдение на асимптоматични пациенти с това заболяване дава възможност да се диагностицират и лекуват дуоденални тумори в ранен етап, като по този начин се намаляват рисковете за злокачествена трансформация.

Изображение:www.sciencedirect.com

 Дуоденални (периампуларни) тумори

Тези тумори се срещат рядко.

Вилозните и тубуловилозните аденоми се срещат най-често, като при голяма част от тях може да се наблюдават злокачествените изменения към момента на поставяне на диагнозата.

Ако са налице симптоми, те са неспецифични.

Ендоскопията и ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХПГ) са методите за изследване, които показват най-голяма чувствителност.

При около една трета от пациентите с аденом, следоперативното хистологично изследване демонстрира високостепенна дисплазия.

Изображение:https://medtube.net

Неврогенни дуоденални тумори

Тези тумори съставляват 3% до 6% от всички тумори на тънките черва.

Най-често срещаните тумори са шваноми и неврофиброми.

При около 40% от туморите е налице кървене, като често се наблюдава и механична оклузия (запушване).

 Изображение:www.sciencedirect.com

 Липом

Около 35% от липомите на тънките черва се развиват в дванадесетопръстника. Повечето (95%) липоми се развиват в субмукозата (подлигавичния слой), като те обикновено се развиват самостоятелно.
Най-честата клинична проява е кървене, причинено от разязвяване на тумора.

Средство на избор при изследването на тези тумори е компютърната томография (КТ), но окончателната диагноза се поставя след хистологично изследване.

Изображение: https://onlinelibrary.wiley.com

 Аденом на брунеровите жлези

Това е най-често срещаният аденом, който се открива в проксималната част (по-близо разположената) на дванадесетопръстника.

Смята се, че този тумор насочва към хиперплазия (разрастване) на Брунеровите жлези, което най-вероятно се дължи на прекомерната секреция на стомашна киселина. Тази хиперплазия обаче не е свързана със злокачествена трансформация.

Тези новообразувания обикновено са множествени, имат полиповиден вид и в повечето случаи са по-малки от 1 см.

Тъй като нямат клинични прояви (асимптомни са), аденомите на Брунеровите жлези често се откриват случайно по време на ендоскопия или рентгенологични изследвания.

Изображение: www.giejournal.org

Лечение

Възможностите за лечение на доброкачествените тумори на дванадесетопръстник (дуоденум) са разнообразни, като варират от ендоскопска резекция при малките, добре отграничени лезии, до панкреатодуоденектомия (метод/процедура на Whipple) при ампуларните (на ампулата на Vater) тумори, при които има съмнение за злокачествено заболяване.

Ендоскопското лечение при доброкачествените тумори на дванадесетопръстника е ограничено само до малки полипоидни лезии.
За други видове тумори се прилага отворена операция.

За лечението на доброкачествените периампуларни тумори се избира един от няколко оперативни методи:

• ендоскопска резекция;
• отворена операция с местна резекция;
• процедура на Уипъл;

Лечението на лейомиом и лейомионластом е хирургична резекция. Тези тумори се отстраняват с част от стената на дванадесетопръстника.

Като цяло, конвенционалната отворена хирургия при отстраняването на тези тумори отстъпва мястото си на минимално инвазивните процедури, които се характеризират със значителни предимства. www.cornell.edu

Заглавно изображение: www.cornell.edu